| № | Алгоритм действия | Исходный балл |
| Оснащение | ||
| 1. | Тонометр (перед измерением АД необходимо проверить его исправность) | |
| 2. | Фонендоскоп | |
| 3. | Ручка | |
| 4. | Бумага | |
| 5. | Температурный лист | |
| 6. | Салфетки со спиртом (2 шт.) | |
| 7. | Гибкая измерительная лента. | |
| 8. | Оснащение для мытья рук. | |
| Подготовка к процедуре | ||
| 1. | Объяснить пациенту, что за 1,5 - 2 часа до измерения АД он должен исключить курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, (включая назальные и глазные капли), а за 1 час до измерения ˗ исключить прием пищи. | |
| 2. | Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 5 - 10 минут до его начала. Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре. | |
| 3. | Уточнить у пациента понимание цели исследования и получить его согласие. | |
| 4 * | Вымыть и осушить руки. | 3,5 |
| 5. | Помочь пациенту освободить руку от одежды. | |
| 6.* | Подобрать правильный размер манжеты для пациента (см. примечание 1). | |
| 7. | Попросить пациента лечь на кровать или сесть к столу (на стул с опорой на спинку), таким образам, чтобы не было напряжения мышц. | |
| Выполнение | ||
| 8. | Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх с упором в области локтя. | |
| 9.* | Наложить манжету на 2,5 см выше локтевой ямки, таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией плечевой артерии (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты), а середина манжеты находилась на уровне сердца пациента (см. примечание 2). | |
| 10. | Закрепить манжету так, чтобы между манжетой и поверхностью плеча проходили два пальца. | |
| 11. | Проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки. | |
| 12. | Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно, но, не сдавливая, поставить на это место мембрану фонендоскопа. | |
| 13. | Другой рукой закрыть вентиль на груше (повернув его вправо), этой же рукой быстро нагнетать в манжету воздух до исчезновения пульсации + 30 мм рт.ст. | |
| 14. | Повернув вентиль влево и выпускать воздух из манжеты со скоростью 2 – 3 мм рт.ст. в секунду.При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4 - 5 мм рт. ст. за секунду. | |
| 15. | Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии, и следить за показателями шкалы манометра: при появлении тонов Короткова «отметить» на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению. | |
| 16. | Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15 - 20 мм рт. ст. относительно последнего тона. | |
| 17. | Сообщить пациенту результат измерения. | |
| 18. | Повторить процедуру 2 раза с интервалом в 2-3 минуты. | |
| Завершение процедуры | ||
| 19. | Данные измерения округлить до ближайшего чётного числа, записать в виде дроби (в числителе – систолическое АД, в знаменателе – диастолическое АД). | |
| 20.* | Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом. | 3,5 |
| 21.* | Продезинфицировать гладкую сторону манжеты, (т. к. она соприкасалась с кожей пациента) способом протирания салфеткой, смоченной спиртом. | 3,5 |
| 22. | Записать данные исследования в температурный лист (протокол к плану ухода, амбулаторную карту). | |
| 23.* | Вымыть и осушить руки. | 3,5 |
| ВСЕГО: |
*При невыполнении данного пункта, манипуляция прекращается, и студент получает неудовлетворительную оценку.
|
|
|
|
0 – 42 – «2» Подпись преподавателя _________________
43 – 45 – «3» Подпись студента(ки)_________________
46 – 48 – «4» Оценка_________________
49 – 50 -- «5»
Примечания
Примечание 1. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча, равном 23 - 33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая - к занижению значений АД.
Примечание 2. АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст.
Лист оценки.
19. Исследование артериального пульса на лучевой артерии
|
|
(в условиях стационара)
| № | Алгоритм действия | Исходный балл | Полученный балл |
| Оснащение | |||
| 1. | Часы или секундомер | ||
| 2. | Температурный лист | ||
| 3. | Ручка, бумага | ||
| Подготовка к процедуре | |||
| 4. | Объяснить пациенту цель и ход исследования | ||
| 5. | Получить согласие пациента на исследование | ||
| 6.* | Вымыть и осушить руки | ||
| Выполнение процедуры | |||
| 7. | Во время процедуры пациент может сидеть или лежать (руки расслаблены, руки не должны быть на весу) | ||
| 8* | Прижать 2, 3, 4 пальцами (1 палец должен находиться со стороны тыла кисти) лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию | ||
| 9. | Определить ритм пульса в течение 30 секунд | ||
| 10. | Выбрать одну удобную руку для дальнейшего исследования пульса | ||
| 11.* | Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 секунд. Умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты | ||
| 12. | Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряжённый; если пульсация полностью прекратилась - напряжение слабое) | ||
| 13. | Записать результат | ||
| Окончание процедуры | |||
| 14. | Сообщить пациенту результат исследования | ||
| 15. | Помочь пациенту занять удобное положение или встать | ||
| 16.* | Вымыть и осушить руки | ||
| 17. | Записать результаты исследования в температурный лист (или план сестринского ухода) | ||
| ВСЕГО: |
0 – 42 – «2» Подпись преподавателя_________________________
43 – 45 – «3» Подпись студента(ки)_________________________
46 – 48 – «4» Оценка_________________________
49 – 50 – «5»
*При невыполнение данного пункта, манипуляция прекращается, и студент(ка) получает неудовлетворительную оценку.
Комментарии.
Лист оценки
- Применение грелки
Студент(ка)___________________________________________________________________
Группа______________________________бригада___________________________________
| № | Алгоритм действия | Исходный балл | Полученный балл |
| Оснащение | |||
| 1. | Грелка | ||
| 2. | Пелёнка/полотенце | ||
| 3. | Вода Т – 600С | ||
| 4. | Термометр (водный) | ||
| Подготовка к процедуре | |||
| 5. | Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру | ||
| 6.* | Вымыть и осушить руки | ||
| 7.* | Налить горячую (Т – 600С) воду в грелку, слегка сжать её у горловины, выпустив воздух, и закрыть её пробкой | ||
| 8.* | Перевернуть грелку пробкой вниз для проверки протекания воды и обернуть её пелёнкой/полотенцем | ||
| Выполнение процедуры | |||
| 9. | Положить грелку на нужную область тела на 20 минут | ||
| 10.* | Снять грелку через 20 минут (повторить п.п. 9 – 10) | ||
| Окончание процедуры | |||
| 11. | Осмотреть кожу пациента, в области соприкосновения с грелкой | ||
| 12.* | Вылить воду. Погрузить грелку в ёмкость с дез. раствором | ||
| 13.* | Вымыть и осушить руки | ||
| 14. | Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного | ||
| ВСЕГО: |
0 –42 – «2» Подпись преподавателя_______________________
43 – 45 – «3» Подпись студента(ки)________________________
46 – 48 – «4» Оценка_______________________
49 – 50 – «5»
*При невыполнении данного пункта, манипуляция прекращается, и студент(ка) получает неудовлетворительную оценку
Комментарии.
Лист оценки
- Применение пузыря со льдом
Студент(ка)___________________________________________________________________
Группа_____________________________бригада____________________________________
| № | Алгоритм действия | Исходный балл | Полученный балл |
| Оснащение | |||
| 1. | Пузырь для льда | ||
| 2. | Пеленка/полотенце | ||
| 3. | Кусочки льда | ||
| 4. | Вода Т – 14 – 160С | ||
| 5. | Термометр (водный) | ||
| Подготовка к процедуре | |||
| 6. | Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на процедуру | ||
| 7.* | Вымыть и осушить руки | 4,5 | |
| 8.* | Положить в пузырь подготовленные в морозильной камере кусочки льда и залить их холодной водой (Т – 14 – 160С) | ||
| 9. | Положить пузырь на горизонтальную поверхность для вытеснения воздуха и завернуть крышку | ||
| 10.* | Перевернуть пузырь со льдом вниз крышкой и проверить протекание воды, и завернуть его в пелёнку/полотенце | ||
| Выполнение процедуры | |||
| 11.* | Положить пузырь на нужный участок тела на 20 минут | 2,5 | |
| Снять пузырь со льдом через 20 минут (повторить п.п. 11 – 13) | 2,5 | ||
| 13. | По мере таяния льда, воду можно сливать, а кусочки льда добавлять | ||
| Окончание процедуры | |||
| Осмотреть кожу пациента, в области применения пузыря со льдом | |||
| 15.* | По окончании процедуры воду слить, пузырь погрузить в ёмкость с дез. раствором | ||
| 16.* | Вымыть и осушить руки | 4,5 | |
| 17. | Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного | ||
| ВСЕГО: |
0 – 42 – «2» Подпись преподавателя______________________
43 – 45 – «3» Подпись студента(ки)_______________________
46 – 48 – «4» Оценка________________________________
49 – 50 – «5»
*При невыполнении данного пункта, манипуляция прекращается, и студент(ка) получает неудовлетворительную оценку.
Комментарии.
Лист оценки
Постановка горчичников
Студент(ка)___________________________________________________________________
Группа_______________________________бригада__________________________________
| № п.п. | Действие | Исходный балл | Полученный балл |
| Оснащение | |||
| Горчичники | |||
| Лоток с водой (40 – 45*С) | |||
| Полотенце | |||
| Марлевые салфетки | |||
| Часы | |||
| Перчатки | |||
| Лоток для отработанного материала | |||
| Подготовка к процедуре | |||
| Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие. | |||
| Помочь пациенту занять удобное положение, лежа на спине или животе | |||
| 10* | Вымыть и осушить руки | 3,5 | |
| 11* | Надеть перчатки | 3,5 | |
| Налить в лоток воду температурой 40 – 45*С | 3,5 | ||
| Выполнение процедуры | |||
| Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки горчичников. | |||
| 14* | Погрузить поочередно горчичники в воду дать стечь лишней воде и положить на кожу пациента стороной, покрытой горчицей или пористой стороной. | ||
| 15* | Повторить п.14 необходимое количество раз. | ||
| 16* | Укрыть пациента полотенцем и одеялом. | 4,5 | |
| 17* | Через 5 – 10 минут снять горчичники, поместив их в лоток для отработанного материала. | 4,5 | |
| Окончание процедуры | |||
| 18* | Протереть кожу пациента влажной теплой салфеткой и вытереть насухо полотенцем. | 3,5 | |
| 19* | Использованный материал, горчичники, салфетку поместить в лоток для отработанного материала, затем утилизировать. | 4,5 | |
| Укрыть и уложить пациента в удобное положение, предупредить пациента, что он должен оставаться в постели не менее 20 – 30 минут. | |||
| 21* | Снять перчатки. Вымыть и осушить руки | 3,5 | |
| Сделать запись о выполненной процедуре в медицинскую карту пациента | |||
| ВСЕГО: |
0 – 42 – «2» Подпись преподавателя __________________
43 – 45 – «3» Подпись студента (ки) ______________________
46 – 48 – «4» Оценка _____________________
49 – 50 – «5»
* При невыполнении данного пункта, манипуляция прекращается, и студент получает неудовлетворительную оценку.
Комментарии.
Лист оценки.