Краткая история нейроаксиальных блокад

Клинические рекомендаций по применению нейроаксиальной анестезии у детей для периоперационной аналгезии

Заболотский Д.В.^1;2, Корячкин В.А.³, Ульрих Г.Э.¹, Иванов М.Д.¹, Степаненко С.М.⁴, Погорельчук В.В.¹,

1ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург;

2ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России, 196603, Санкт-Петербург;

3ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, 195427, Санкт-Петербург

⁴ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва

Резюме

Целью настоящего проекта клинических рекомендаций является стандартизация четких правил по проведению нейроаксиальных блокад в периоперационном периоде для уменьшения риска развития осложнений, связанных с их использованием у детей различного возраста, повышению эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения в целом. Проект разработан рабочей группой анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации под эгидой АДАР имеющих большой практический опыт в этой области у детей с учетом мировых тенденций последнего времени. В рекомендациях представлены современные принципы использования нейроаксиальных блокад, описаны анатомо-физиологические особенности детского возраста, имеющие значение для выполнения нейроаксиальных блокад и особенности применения местных анестетиков у детей. Приведены общие положения и частные методики спинальной, эпидуральной (каудальной), комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Ключевые слова: нейроаксиальные блокады; спинальная анестезия; эпидуральная анестезия; комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; каудальная анестезия; педиатрия.

Для цитирования: Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Ульрих Г.Э., Иванов М.Д., Степаненко С.М., Погорельчук В.В. Проект клинических рекомендаций по применению нейроаксиальной анестезии у детей для периоперационной аналгезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли.

Для корреспонденции: Заболотский Дмитрий Владиславович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт- Петербург. E-mail: ZDV4330303@gmail.com

Draft of clinical recommendations on the use of neuroaxial anesthesia in children for perioperative analgesia

1Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation;

2G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute, 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation;


3R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics, 195427, Saint-Petersburg, Russian Federation

⁴ Pirogov Russian National Research Medical University. 117997, Moscow, Russian Federation

The aim of this draft clinical guidelines is standardization of the clear rules for conducting neuraxial blockades in the perioperative period to reduce the risk of complications associated with their use by children of different ages, increase the effectiveness and safety of anesthetic care in general. The project was developed by the working group of anesthesiologists and reanimatologists of the Russian Federation under the auspices of Russian Pediatric Anesthesiologists and Reanimatologists Association with a great practical experience in this area among children, taking into account the global trends of recent times. The guidelines present modern principles of the use of neuraxial blockades, describe the anatomical and physiological features of childhood that are important for the performance of neuraxial blockades and particular aspects of usage of local anesthetics to children. General provisions and particular techniques of spinal, epidural (caudal), combined spinal-epidural anesthesia are presented.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

· поиск в электронной базе данных

· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

Определения

К нейроаксиальным блокадам относятся методы анестезии/аналгезии воздействующие непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось): спинальная (СА), эпидуральная (ЭА), и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА).

• Нейроаксиальная анестезия – представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпатизацией.

• Нейроаксиальная аналгезия – блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса.

• Спинальная (субарахноидальная, спинномозговая, интратекальная) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности, двигательных и симпатических волокон на сегментарном уровне и ниже достигается путем введения растворов фармакологических препаратов - местных анестетиков (МА), адъювантов в субарахноидальное пространство.

• Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности на сегментарном уровне, десимпатизация и миорелаксация достигается введением растворов МА в эпидуральное пространство, расположенное между листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала

• Каудальная анестезия – разновидность эпидуральной блокады, вызываемая введением МА через дистальную часть эпидурального пространства.

• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – комбинированное использование спинальной и эпидуральной анестезии.

Краткая история нейроаксиальных блокад

20 августа 1898 г. A. Bier впервые выполнил СА кокаином у 14-летнего ребенка при операции по поводу резекции коленного сустава [1]. Введению кокаина субарахноидально предшествовала работа немецкого невролога Heinrich Quincke, в которой он подробно описал люмбальную пункцию, как метод лечения гидроцефалии у четырех детей [2]. Bainbrige (1900), Gray (1909), Berkowitz и Greene (1950) описывали методику СА, как превосходную альтернативу общей анестезии (ОА) у детей, включая хирургические операции на грудной клетке (лобэктомия, пульмонэктомия) [3]. За короткий период были изучены основные возрастные анатомо-физиологические особенности нейроаксиальных структур, и спинальная анестезия в педиатрии получила широкое признание в педиатрической практике [4].

Каудальная и ЭА у детей были разработаны значительно позже [5]. Основоположниками каудальной анестезии принято считать J. Sicard и F. Cathelin, которые независимо друг от друга опубликовали в 1901г. результаты введения растворов МА через крестцовую щель. В настоящее время каудальная блокада остается одним из наиболее распространенных и широко используемых региональных методов в педиатрической практике [6]. ЭА у детей была впервые описана Sievers в 1936 г. В 1951 г. Schneider в условиях люмбальной ЭА провел 6500 операций у детей, 25% которых были грудного возраста. На первом Европейском конгрессе Zhen-Gang Zhan (1986) представил опыт проведения 10 000 нейроаксиальных анестезий у маленьких пациентов без неврологических и инфекционных осложнений [7].

КСЭА в детской анестезиологии получила развитие в начале 90-х годов ХХ-го века после внедрения в практику специальных одноразовых наборов [8;9].

Эпидемиология

На сегодняшний день в педиатрической практике регионарная анестезия (РА) применяется в 20% от общего числа анестезий. Частота использования нейроаксиальных блокад составляет около 35% от всех видов регионарной анестезии, при этом в возрастной группе до 3-х лет процент использования нейраксиальных блокад выше (до 45%). Наиболее распространенной блокадой (до 80% случаев) у этой возрастной группы является каудальная анестезия. КСЭА применяется значительно реже [10;11].

Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое)

Введение

На современном этапе сформирована доказательная база преимуществ регионарной анестезии у взрослых (эффективная модуляция стресс-ответа, наличие противовоспалительного; антимикробного и антитромботического эффектов, противоопухолевое действие) [12]. Ее с таким же успехом можно использовать в педиатрии [13]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое). Однако при выполнении блокад необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского возраста [14].