Каудальная анестезия (показания)

1. Малые оперативные вмешательства в паховых областях (грыжи, крипторхизм, водянки яичка и семенного канатика)

2. Вмешательства в аноректальной области.

3. Пластические операции по поводу гипо- или эписпадии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (показания)

Такие же как для СА, при условии необходимости быстрого развития блокады за счет субарахноидально введенного анестетика и продления анестезии в интра- или послеоперационном периоде за счет продленной эпидуральной блокады.

Противопоказания для проведения нейроаксиальных блокад

Абсолютные:

- Отказ родителей или ребенка

- Локальное инфицирование в месте предполагаемой пункции

- Повышенное внутричерепное давление

- Коагулопатии

- Гиповолемия

- Сепсис

- Наличие сообщения между эпидуральным и субарохноидальным пространством (противопоказание для эпидуральной блокады)

- Противопоказаны эпидуральное введение морфина или промедола при дыхательной недостаточности 3-4 ст., судорожной готовности, черепно-мозговой травме, бронхиальной астме, паралитическом илеусе

- Аллергическая реакция на препарат, применяемый для блокады

- Отсутствие практических навыков у медицинского персонала

Относительные:

- фиксированный сердечный выброс

- декомпенсированные пороки сердца

- кахексия

- повышенная возбудимость нервной системы

- нейропатия, спинномозговая грыжа, миеломенингоцеле

Положение 2. Предоперационная подготовка и премедикация

В рамках предоперационной оценки состояния пациента необходимо выполнять анализ актуальной медицинской документации, физикальный осмотр и опрос пациента. Из лабораторных методов исследования строго необходимо иметь результаты клинического анализа крови (обязательно с подсчетом тромбоцитов) и коагулограммы.

Перед операцией каждому ребенку необходимо проводить психоэмоциональную подготовку. Клинический опыт показал, что дети нуждаются в специальном подходе, заключающемся в соблюдении следующих правил: во-первых, необходимо завоевать их доверие, во-вторых, стараться их не обманывать и не терять терпение. При посещении необходимо уделять время на объяснение периоперационных манипуляций родителям и ребенку. Подготовка родителей является важным аспектом, уменьшающим родительскую, а, следовательно, и детскую тревожность. Необходимо всегда предупреждать пациента о возможных неприятных ощущениях. Объективное объяснение каждого шага анестезии обеспечивает врачу полное доверие со стороны пациента. Во время процедуры контакт с пациентом не должен прерывается. Перед проведением анестезии необходимо получить добровольное информированное согласие от родителей ребенка [29].

Особое внимание нужно уделить предоперационному голоданию. Стандартные практические рекомендации по предоперационному голоданию в плановой хирургии показаны в таблице 3. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

Предоперационная медикаментозная подготовка у детей младше 6 лет может не осуществляться при предполагаемой индукции севофлюраном.

У эмоционально лабильных детей используют мидазолам (0,5 мг/кг per os (максимально 20 мг) или 0,3 мг/кг). Мидазолам имеет горький вкус, который может быть скрыт при смешивании с небольшим количеством сиропа парацетамола или фруктового напитка. В последнее десятилетие прослеживается тенденция к уменьшению использования анксиолитиков у детей при наличии в анамнезе обструктивного сонного апноэ ввиду повышенного риска развития апноэ в послеоперационном периоде [31]. Уровень убедительности доказательства – В (качество доказательств и сила рекомендации – среднее).

Таблица 3

Время предоперационного голодания [30]

Положение 3. Седация

У новорожденных добавление седативных средств во время проведения СА, особенно кетамина, способствует развитию послеоперационного апноэ с такой же частотой, как и при проведении общей анестезии. Поверхностная седация не обеспечивает обездвиженности ребенка, что может привести к техническим осложнениям и травмам при выполнении блокады. Крупные многоцентровые исследования подтверждают безопасность выполнения регионарных блокад у детей под общей анестезией, в сравнении с больными, которым назначали седативные препараты [32]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

Большинство новорожденных засыпают, как только блок будет успешно выполнен. Это объясняется деафферентацией, то есть уменьшением интенсивности сенсорного раздражения, поступающего в систему ретикулярной формации. Пустышка, смоченная глюкозой или медом, поможет ребенку оставаться спокойным и неподвижным.

ЭА и КСЭА интраоперационно используют как компонент сочетанной анестезии. Если принято решение о проведении сочетанной анестезии, нейроаксиальные блокады выполняется после индукции в наркоз.