Инструментарий для спинальной анестезии:
- иглы карандашной заточки или со срезом Квинке размером 25 G-27G длинной 30, 50 или 100 мм
- игла 20G-21G для набора раствора местного анестетика из ампулы/флакона;
- шприц 2,0 мл для набора раствора местного анестетика;
Инструментарий для эпидуральной анестезии:
Рекомендуемые размеры игл в соответствии с возрастом больного приведены в таблице 4.
Таблица 4
Размерыэпидуральныхигл
| Возраст | Вид иглы и размер |
| до 2 лет | “бабочка” c коротким срезом 23G |
| от 2 до 8 лет | Туохи 19-20G |
| старше 8 лет | Туохи 18G |
| Подростки с избыточным весом | Туохи 17G |
Шприц со свободным ходом поршня («шприц низкого сопротивления»).
Катетер для продленной эпидуральной анестезии с маркировкой, позволяющий определить расстояние, на которое введен катетер.
Бактериальный фильтр. В ряде случаев фильтры поставляются в комплекте с накожными фиксаторами.
Инструментарий для каудальной анестезии
- Игла 20-22G с коротким срезом (типа иглы Кроуфорда с заточкой под углом 60°).
- Шприц, объемом 5 мл.
Инструментарий для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
В педиатрической практике используются те же наборы, что и у взрослых.
Положение 5. Местные анестетики
Спинальная анестезия
Дозировки местных анестетиков[1] для спинальной анестезии у детей представлены в таблице 5. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).
Таблица 5
Дозировка местных анестетиков для спинальной анестезии у детей [15]
| Местные анестетики | Масса тела | ||
| Менее 5 кг | 5 – 15 кг | Более 15 кг | |
| 0,5% изо- или гипербаричесие растворы бупивакаина | 1,0 мг/кг (0,2 мл/кг) | 0,4 мг/кг (0,08 мл/кг) | 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг) |
| 0,5% изобарический раствор ропивакаина | 1,0 мг/кг (0,2мл/кг) | 0.5 мг/кг (макс. - 20 мг) | 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг) |
| 2,0% изобарический раствор лидокаина | 0,5 мг/кг |
Ряд авторов не рекомендует субарахноидальное введение лидокаина у младенцев [33;34]. Уровень убедительности доказательства – В (качество доказательств и сила рекомендации – среднее).
Эпидуральная анестезия
Дозировки местных анестетиков для эпидуральной анестезии у детей представлены в таблице 6.
Таблица 6
Максимальная доза МА при однократном введении в эпидуральное пространство
| Местный анестетик | Максимальная доза |
| Бупивакаин | 2,0 мг/кг |
| Ропивакаин | 2,0 мг/кг |
| Лидокаин | 4,5-5,0 мг/кг |
Для сохранения необходимого объема препарата обычно уменьшают процент раствора. Если интраоперационно блокада была выполнена 0,5% раствором бупивакаина, то поддержание эпидуральной блокады осуществляют 0,2 % или 0,125 % раствором.
Объем вводимого раствора анестетика рассчитывают по формуле Schulte-Steinberg [35]:
Объем вводимого раствора местного анестетика (мл/сегм.) = 1/10 * В,
где В - возраст в годах.
При этом для заполнения поясничного отдела эпидурального пространства потребуется больший объем, чем для грудного. Применение Для каудальной блокады используют «большие» объемы местных анестетиков с низкой концентрацией (0,2% раствор ропивакаина)
Объем анестетика необходимого для блокады можно рассчитать, ориентируясь на следующие цифры: 0,5 мл/кг – крестцово-поясничная зона (операции с иннервацией ниже L3), 1,0 мл/кг – пояснично-грудная зона (операции по низведению яичка, грыжесечение), 1,25 мл/кг - грудная зона в дозе, не превышающей 2 мг/кг (для бупивакаина и ропивакаина).
Положение 6. Адъюванты
Для эпидурального введения в РФ официально разрешены морфин и промедол, которые могут быть применены как самостоятельно, так в сочетании с местным анестетиком.
При эпидуральном введении концентрация морфина в ликворе значительно выше, чем в плазме. Разница в пиковых концентрациях морфина в цереброспинальной жидкости и в плазме крови при сходной скорости элиминации вещества из обеих сред обусловливает большую длительность эпидуральной аналгезии – от 8-12 часов до 24 часов и более [36].
Морфин для эпидуральной аналгезии применяют в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела. Перед введением его разводят в 2-4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Аналгетический эффект морфина при эпидуральном введении развивается через 30-40 минут, что связано с его низкой растворимостью в липидах, которая замедляет проникновение вещества в нервную ткань.
Промедол эпидурально применяют в дозе 0,1-0,15 мг/кг с разведением в 2-4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Аналгезия наступает через 15-20 минут и достигает максимума через 40 минут, продолжительность обезболивания составляет 8 часов и более.
Наркотические анальгетики (морфин, промедол), в комбинации с местными анестетиками или самостоятельно применяют у детей и для каудальной анестезии. Морфин для каудальной анестезии вводят из расчета 0,02 мг/кг [37]. Добавление 0,1 мг/кг промедола к раствору бупивакаина увеличивало аналгезию с 7 до 15 часов, а при увеличении дозы промедола до 0,2 мг/кг послеоперационная аналгезия сохранялась более 20 часов [38].
Положение 7. Техника
Анестезиолог проводящий региональную анестезию, должен быть подготовлен к возможным неблагоприятным реакциям. Оборудование и медикаменты для реанимационных мероприятий, включая аспиратор и аппарат искусственной вентиляции, должны быть доступны. В операционной необходимо начать стандартный мониторинг (ЭКГ; АД; пульсоксиметрия) и внутривенную инфузию.
Все анестезиологические манипуляции необходимо проводить в асептических условиях с использованием стерильных перчаток и стерильного инструментария. Перед выполнением блокад кожу обрабатывают раствором хирургических антисептиков. Нужно дождаться высыхания обработанной кожи, и затем накрыть эту область стерильной пеленкой с отверстием в предполагаемом месте пункции. Категорически запрещено использовать йодсодержащие антисептические растворы.
Спинальная анестезия
Некоторые анестезиологи практикуют катетеризацию вены на блокированной нижней конечности, после выполнения СА. Поскольку СА способна приводить к нежелательным сердечно-сосудистым изменениям, наличие установленного внутривенного катетера до процедуры позволит анестезиологу быстрее отреагировать на них, особенно в случае отсутствия опытного ассистента (анестезиста).
Пункцию субарахноидального пространства выполняют у детей в сидячем или в горизонтальном положении на боку. Для новорожденных и младенцев необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного сгибания шеи (как у взрослых), поскольку это положение может препятствовать дыханию [39]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).
Положение сидя, у младенцев является приоритетным, так как увеличение гидростатического давления способствует большему потоку цереброспинальной жидкости через спинальную иглу и ранней идентификации субарахноидального пространства [3].
Положение «лежа на боку» может быть проще для детей̆ более старшего возраста, находящихся под общей анестезией.
Кожу инфильтрируют 1% раствором лидокаина или 0,2% раствором ропивакаина, объемом 0,25 мл непосредственно перед манипуляцией, используя иглу от инсулинового шприца, или проводят аппликацию кремом ЭСМА (эвтектическая смесь местных анестетиков) за 1 час до СА. При проведении сочетанной анестезии дополнительного обезболивания кожи не проводят. Поясничная пункция выполняется только в промежутках L4-5 или L5-S1.
Срединный доступ
Спинальную иглу продвигают через кожу, подкожную клетчатку, надостистую и межостистую и желтую связки. После прокола твердой мозговой оболочки игла попадает в субарахноидальное пространство. Ориентиром правильного расположения конца иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из ее павильона после извлечения мандрена.
На уровне L4-5 глубина введения иглы варьирует в зависимости от возраста: новорожденные - 10-15 мм, до 5 лет - 15-25 мм, от 5 до 8 лет - 30-40 мм. Применение УЗ у детей позволяет получить объективное расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки. При отсутствии возможности использования УЗИ, расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) может быть рассчитано по формулам [40].
Расстояние
до субарахноидального пространства (мм) = 0,03 × рост (см).
Расстояние
до субарахноидального пространства (мм) = (2 × масса тела (кг) +7.
У недоношенных младенцев
Расстояние
от кожи до субарахноидального пространства (мм) = 13.19 + 0.0026 * МТ - 0.12 * В,
где: МТ – масса тела (г), В – постконцептуальный возраст (недели).
Парамедианный доступ
Парамедианный доступ применяется редко, в основном при невозможности срединной пункции из-за наличия скелетной деформации (кифоз, сколиоз) или сращении остистых отростков.
Введенный субарахноидально изобарический раствор равномерно смешивается с цереброспинальной жидкостью в непосредственной близости от места пункции и может незначительно (на 1-2 сегмента) перемещаться в течение первых 5-8 мин в область сегментов расположенных выше места первоначального введения. После субарахноидального введения местного анестетика тело ребенка должно оставаться полностью в горизонтальном положении, чтобы исключить краниального распространения местного анестетика.
Гипербарический раствор смещается вниз (на 2-4 сегмента) от места введения. Распространение анестетика обеспечивается наклоном операционного стола. Степень смещения оценивается по исчезновению болевой чувствительности в кожных дерматомах соответствующих блокируемым сегментам. Операционный стол возвращают в горизонтальное положение при первых признаках нахождения анестетика в необходимой зоне.
При возникновении сложностей с идентификацией места введения иглы у детей с ожирением или анатомическими аномалиями (сколиоз), возможно использование УЗ навигации. При УЗ сканировании за счет незначительной минерализации костной ткани в раннем возрасте отчетливо определяются желтая связка, твердая мозговая оболочка и нервные структуры (спинной мозг, конский хвост).
Эпидуральная анестезия
Пункции эпидурального пространства у детей может быть осуществлена как срединным, так и парамедианным способом.
Срединный доступ
Пункцию осуществляют по средней линии между остистыми отростками. Угол наклона иглы меняют от почти прямого при пункции в шейном и поясничном отделе позвоночника - до острого в грудном. Анестезиолог тыльной поверхностью кисти одной руки упирается на спину больного, придерживая иглу между первым и вторым пальцами, вторая рука обеспечивает ее поступательное движение. Эпидуральную иглу с мандреном продвигают через кожу, подкожную клетчатку попадая в связки, после чего мандрен извлекают и присоединяют шприц. Продвижение иглы осуществляют постепенно с применением тестов, описанных ниже. Прокол желтой связки ощущается как резкое снижение сопротивления тканей продвижению иглы («провал»), при этом пальцы левой руки должны обеспечить моментальное прекращение ее дальнейшего перемещения. У маленьких детей из-за низкой плотности тканей связочного аппарата ощущение «провала» при проколе желтой связки может быть не четким.
Парамедианный доступ
Введение иглы с мандреном выполняют на 1-1,5 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края вышележащего остистого отростка. Иглу направляют под углом 10-15 градусов к сагиттальной линии и 25-35 градусов к продольной оси позвоночника. При достижении желтой связки мандрен извлекают и подсоединяют шприц, с последующей идентификацией эпидурального пространства.