НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ




Гибернирующий («спящий») миокард – приспособительная реакция минимизации работы сердечной мышцы с уменьшением потребления макроэргических фосфатов и частичным переходом на анаэробный метаболизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. В результате соотношение потребности миокарда в кислороде и его доставки стабилизируется на новом уровне, минимально необходимом для поддержания жизнеспособности (но не функции) кардиомиоцитов.

В отличие от острой ишемии миокарда с быстрым спонтанным восстановлением его функции при кратковременной ишемии или развитием некроза с необратимой дисфункцией при ишемии продолжающейся, дисфункция гибернирующего миокарда обратима потенциально. У пациентов со «спящим» миокардом функция левого желудочка улучшается после хирургической реваскуляризации (иногда – на фоне адекватной антиангинальной терапии с нормализацией соотношения потребность/доставка кислорода). Но длительная и глубокая ишемия гибернирующего миокарда может привести к гибели кардиомиоцитов по механизму апоптоза.

Выявление гибернирующего миокарда базируется на обнаружении участков нарушенной сократимости левого желудочка в зоне гипоперфузии. Жизнеспособность гибернирующего миокарда доказывается пробой с добутамином в низких дозах: добутамин восстанавливает сократимость «спящего» миокарда и не влияет на необратимо измененные участки сердечной мышцы.

Гибернирующий миокард – еще одна возможная причина коронарогенной сердечной недостаточности, еще одна составляющая ишемической кардиомиопатии.

Гибернирующий миокардэто дисфункция миокарда в покое, обусловленная хронической гипоперфузией.

«Оглушенный» миокард – обратимая дисфункция миокарда, наблюдающаяся при раннем тромболизисе в острой фазе инфаркта миокарда, длительном коронарном спазме и коронарной окклюзии во время баллонной ангиопластики. «Оглушение» характеризуется замедленным (от нескольких часов до нескольких дней) восстановлением механической функции сердечной мышцы в зоне чрезвычайной ишемии.

Постишемическую дисфункцию миокарда пытаются объяснить образованием свободных радикалов в процессе реперфузии или перегрузкой кардиомиоцитов кальцием. Пока практического подтверждения (эффект соответствующих лечебных мероприятий) ни одна из теорий не получила.

«Оглушение» становится серьезной проблемой у лиц с исходно низкой сократимостью миокарда, синдромом малого выброса, при подготовке к операции на сердце или в раннем послеоперационном периоде.

«Оглушенный» миокард - это дисфункция левого желудочка, возникшая вследствие глубокой ишемии уже после восстановления коронарного кровотока.

Ишемическая подготовка (прекондиционирование, «подготовленный» миокард)

Еще одна приспособительная реакция сердечной мышцы описывается как феномен ишемического прекондиционирования (феномен прерывистой ишемии).

Ишемическое прекондиционирование сердечной мышцы заключается в лучшей переносимости повторных эпизодов ишемии после кратковременных ишемических воздействий на миокард.

Ишемическое прекондиционирование («подготовленный» миокард) - адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких циклов ишемии-реперфузии, обеспечивающий повышенную устойчивость кардиомиоцитов к повреждающему действию длительной ишемии.

Эта форма защиты миокарда проявляется ограничением размеров инфаркта миокарда, уменьшением тяжести ишемических и реперфузионных аритмий, более быстрым восстановлением функции сердечной мышцы после реперфузии (меньшей выраженностью «оглушенности»).

Один из механизмов «ишемической подготовки» – снижение скорости энергетического метаболизма, причиной которого считают снижение сократимости миокарда (элементы гибернации), снижение адренергической стимуляции метаболизма, ингибирование АТФ-азы митохондрий.

И гибернация миокарда, и его «оглушенность» могут наблюдаться у одного пациента, иногда в одном и том же участке сердечной мышцы. Предполагается, что гибернация может быть следствием повторных эпизодов постишемического «оглушения» миокарда

(накопленное оглушение). В острой фазе инфаркта миокарда порой невозможно разграничить причины механической дисфункции миокарда - некроз, «оглушенность» или гибернация.

СИНДРОМ X

Коронарный синдром X характеризуется стенокардией напряжения при ангиографически интактных коронарных артериях.

В основе коронарного синдрома X лежат морфологические и функциональные изменения интрамуральных коронарных артерий и преартериол - сравнительно мелких сосудов, в связи с чем эти изменения не выявляются при коронарографии(микрососудистая стенокардия).

Морфологические изменения преартериол характеризуются сужением просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток и фиброза медии. Предполагаемый механизм снижения вазодилатирующего резерва – нарушение выработки эндотелиальных факторов релаксации. Преартериолы утрачивают способность к расширению в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. В результате повышается коронарное сопротивление и нарушается кровоток.

Для таких больных характерны положительные нагрузочные пробы (субэндокардиальная ишемия), включая продукцию лактата, определяемого в крови коронарного синуса при предсердной стимуляции. Отсутствие поражения крупных венечных артерий определяет низкий риск развития острых коронарных синдромов и благоприятный прогноз. Но снижение коронарного резерва нарушает систолическую и диастолическую функцию миокарда (изначальное значение термина «ишемическая кардиомиопатия» – сердечная недостаточность при синдроме X).

Клиническая картина и функциональные проявления микроваскулярной дисфункции аналогичны изменениям, имеющим место при атеросклеротическом поражении крупных коронарных артерий, и этот синдром часто рассматривают как одну из форм коронарной болезни, тем более, что для синдрома X характерна значительная неравномерность указанных морфофункциональных изменений в различных участках сердечной мышцы.

Но существует и мнение, что синдром Х является самостоятельным заболеванием. Делаются попытки связать коронарный синдром X с метаболическим (сочетание инсулинорезистентности, центрального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа).

Синдром Х, феномен «спящего» миокарда и «ишемическая подготовка», ближе к хроническим формам коронарной болезни – стенокардии напряжения и сердечной недостаточности. «Оглушенный» миокард – одно из проявлений (осложнений) острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

Формы хронической ИБС

Стенокардия напряжения

Стенокардия – одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда, но без развития его некроза, которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Симптомы:

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».

2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;

3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения— четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: