В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества).
Таблица 2. ― Функциональные классы стенокардии
| ФК I | ФК II | ФК III | ФК IV |
| «Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении | Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов | Приступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое | Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность |
Физикальное исследование пациента со стенокардией
В большинстве случаев физикальное исследование при хронической ИБС малоспецифично. Можно выявить признаки факторов риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), артериальная гипертензия, аритмия, шум над сонными артериями.
Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела и внешние симптомы анемии, сахарного диабета (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения). У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при внимательном осмотре можно выявить кстантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках.
Обязательно рассчитывают индекс массы тела, окружность талии, определяют частоту сердечных сокращений, измеряют артериальное давление (АД) на обеих руках. Всем пациентам следует провести пальпацию периферического пульса, аускультацию сонных, подключичных и бедренных артерий. При подозрении на перемежающуюся хромоту необходимо подсчитать лодыжечно-плечевой индекс систолического АД. При атипичной стенокардии проводят пальпацию болевых точек парастернальной области и межреберных промежутков.
Часто у пациентов определяется избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения - седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы; отложения липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы (arcus senilis). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен, сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности, часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих пациентов со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха (нередко обнаруживается корреляция между наличием ИБС и диагональной складкой, односторонняя диагональная складка – у молодых пациентов ИБС, двусторонняя – у более пожилых). При осмотре можно выявить признак Левина: если спросить пациента о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.
Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены, но может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом.
При аускультации сердца может определяться приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во П межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты).
Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса, повышение артериального давления, возможно появление аритмий. При пальпации области сердца может области определяться в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда. При аускультации сердца может прослушиваться трехчленный ритм сердца – ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легочной артерии, что является отражением преходящей дисфункции левого желудочка (Gibbons и соавт.,1999); значительное ослабление I тона; расщепление II тона (связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана). Могут выслушиваться также транзиторные III и IV тоны, и этот аускультативный феномен свидетельствует об ишемии миокарда (при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний), особенно у больных со стенокардией покоя. У некоторых пациентов со стенокардией может прослушиваться систолический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.