В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества).
Таблица 2. ― Функциональные классы стенокардии
| ФК I | ФК II | ФК III | ФК IV |
| «Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении | Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов | Приступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое | Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность |
Физикальное исследование пациента со стенокардией
В большинстве случаев физикальное исследование при хронической ИБС малоспецифично. Можно выявить признаки факторов риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), артериальная гипертензия, аритмия, шум над сонными артериями.
Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела и внешние симптомы анемии, сахарного диабета (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения). У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при внимательном осмотре можно выявить кстантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках.
|
|
Обязательно рассчитывают индекс массы тела, окружность талии, определяют частоту сердечных сокращений, измеряют артериальное давление (АД) на обеих руках. Всем пациентам следует провести пальпацию периферического пульса, аускультацию сонных, подключичных и бедренных артерий. При подозрении на перемежающуюся хромоту необходимо подсчитать лодыжечно-плечевой индекс систолического АД. При атипичной стенокардии проводят пальпацию болевых точек парастернальной области и межреберных промежутков.
Часто у пациентов определяется избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения - седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы; отложения липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы (arcus senilis). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен, сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности, часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих пациентов со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха (нередко обнаруживается корреляция между наличием ИБС и диагональной складкой, односторонняя диагональная складка – у молодых пациентов ИБС, двусторонняя – у более пожилых). При осмотре можно выявить признак Левина: если спросить пациента о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.
|
|
Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены, но может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом.
При аускультации сердца может определяться приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во П межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты).
Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса, повышение артериального давления, возможно появление аритмий. При пальпации области сердца может области определяться в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда. При аускультации сердца может прослушиваться трехчленный ритм сердца – ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легочной артерии, что является отражением преходящей дисфункции левого желудочка (Gibbons и соавт.,1999); значительное ослабление I тона; расщепление II тона (связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана). Могут выслушиваться также транзиторные III и IV тоны, и этот аускультативный феномен свидетельствует об ишемии миокарда (при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний), особенно у больных со стенокардией покоя. У некоторых пациентов со стенокардией может прослушиваться систолический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.