| Сбор анамнеза, анализ документации, оценка качества жизни |
| Физикальный осмотр |
| Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое |
| Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа болей в грудной клетке |
| Рентгенография грудной клетки при подозрении на недостаточность кровообращения |
| Рентгенография грудной клетки при нетипичных симптомах и при подозрении на болезни легких |
| Эхокардиография трансторакальная 1) для исключения некоронарных причин; 2) для оценки локальной сократимости миокарда; 3) для оценки ОФВЛЖ с целью стратификации риска; 4) для оценки диастолической функции ЛЖ |
| Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию |
| Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на вазоспастическую стенокардию |
| Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атеросклеротические бляшки) у лиц с подозрением на ИБС |
| Клинический анализ крови с определение уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы |
| Скрининг на СД2Т: уровень глюкозы крови натощак и HbA1C. При неинформативности – тест толерантности к глюкозе |
| Уровень креатинина плазмы для расчета клиренса креатинина с целью оценки почечной функции |
| Липидный спектр крови натощак (уровни ОХС, ХсЛНП, ХсЛВП, ТГ) |
| При подозрении на заболевания щитовидной железы — лабораторное исследование функции щитовидной железы |
| У лиц, недавно начавших принимать статины, — исследование функции печени |
| У лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, — активность креатинфосфокиназы крови |
| При подозрении на сердечную недостаточность — уровни BNP/proBNP крови |
| Примечания: СД2Т – сахарный диабет 2 типа; HbA1C. – гликозилированный гемоглобин; ОХС – общий холестерин; ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ – триглицериды; BNP/proBNP – мозговой натрийуретический пептид |
Лабораторные и инструментальные методы диагностики стенокардии.
ЭКГ в покое
Запись 12-канальной ЭКГ в покое обязательно показана всем пациентам.
При неосложненной хронической ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя — крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.
Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, – вероятность ИБС у таких пациентов невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком.
Варианты изменения сегмента ST при приступе стенокардии: а) – горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б) – косонисходящее снижение; в) – медленное косовосходящее снижение; г) – быстрое косовосходящее снижение; д), е) – ишемический подъём сегмента RS–T; ж) – горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U
У пациентов с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза во время приступа даже типичной стенокардии изменения ЭКГ могут отсутствовать, быть малоспецифичными или ложноположительными (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа бывает неинформативной. В этом случае врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам.
Мониторирование ЭКГ
Мониторирование ЭКГ показано всем больным с ИБС при подозрении на сопутствующие аритмии, а также при невозможности выполнения нагрузочной пробы из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).
Позволяет определить частоту возникновения болевой и безболевой ишемии миокарда, а также провести дифференциальный диагноз с вазоспастической стенокардией.
Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81 %, специфичность равна 61-85 %. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой.
Прогностически неблагоприятные находки при суточном мониторировании ЭКГ:
● Большая суммарная продолжительность ишемии миокарда;
● Эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;
● Ишемия миокарда при невысокой ЧСС (< 70 уд./мин).
Выявление при мониторировании ЭКГ суммарной продолжительности ишемии миокарда >60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронарографию и последующую реваскуляризацию миокарда, — поскольку говорит о тяжелом поражении коронарных артерий.