Глава VIII Вскройте несколько трупов

Очень рано историки связали новый дух медицины с открытиемпатологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть,продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живоевыражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа,клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей,заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно новаяэпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов,просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии,организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию,характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получилалюбопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности взавершающий момент знания. Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, чтосодержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится вконце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение:медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало,медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, какрелигия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов.Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета,благодаря сме- _______________ 1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomiepathologique (Paris, 1818), introd., p. V. 190 лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сеньюневерных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближениемночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить надосуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Морганирылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1.Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала дляфилософии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факелцивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взглядна безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавнобывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболееполезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительноеотношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзостижеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становитсясамым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формироваласьличинка. Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века неиспытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже,Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорееанекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу.Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такойже, как.был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно"демонстрировал на безжизненном ______________ 1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic,d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI. 191 теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточновспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорамгоспиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обученияхирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нетни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенноне были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которойМишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенкипоследних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и спорыAufclarung. В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляетсякак ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долготакую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силойсвоего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь-- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться стаким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражениеобъясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику,следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытиетрупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовалонаконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть ужедолжна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случаевоображалось нечто вроде черной мессы вскрытия, _____________ 1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie deJohn Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris,1839), t.I., p. 126. 2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p.108. 3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.). 192 церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которойоправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной иповседневной практике аутопсии. Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus 1 в1760 году и через Sepulchretum 2 Боне находится в явнойпреемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Безвсяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинскойобласти. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувствонового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентныйпериод отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от ихиспользования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когдасформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивыхтревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд,устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединениемсимптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этомуисследованию немого и вечного тела; причины или локализация были емубезразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны:сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники ианатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышлениев течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал немежду юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания.Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв кпатологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь --появление новых географических линий, а там -- нового спо- ____________ 1 О местонахождении (лат. -- Примеч. перев). 2 Кладбище (лат.-- Примеч. перев.). 193 соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурированияпознание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к яснойвидимости смерти. Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва склиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верностьметоду клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторонузабота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологическойклассификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов иупорядочивания болезней. Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков,тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локальногораспределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическоераспределение было руководящим принципом нозологического анализа:исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма,перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому чтолокализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципеорганического соседства: пространство, его определявшее, было локальным.Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализот этого регионализма и установили для него пространство одновременно иболее сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка,последовательности, совпадений и изоморфизма. Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированноезатем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесногопространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим итрансорганическим. Ана- 194 томическии элемент перестал определять фундаментальную формупространственного распределения и управления через отношение соседствапутями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичнойформой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания,соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целикомопределялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21:клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная,венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная,хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая,серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная.Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на ихкрайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениямис соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом,который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца безразличения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается сжелудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этихорганических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понятьсложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистымимембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает ихсвободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами,присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка --есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, безконца их ув- _______________ 1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниямиMagendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I. 195 лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница,твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "неувлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна,аналогичного сухожилиям"1. Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотойматериалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают,объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое телообретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько жесистем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимостьорганов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует"единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в ихрезультатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемыхрезультатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органыпоявляются между тканями и системами как простые функциональные извивы,целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, ихобразующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимоанализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную --их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации поорганам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников,принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичностивнешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3. Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет восприниматьпод телесной поверхностью плотность орга- ____________ 1 Ibid., p. 6--8. 2 Ibid., p. 2. 3 Ibid., p. 5. 196 нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свестиорганические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскостиидентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальноесродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональноечтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомическогосходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим иразлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именноо том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философииКондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое времяуниверсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления,описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком:редукция органического объема к тканевому пространству из всехприменений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которойона уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что онпредоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностномувзгляду. Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах, парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло отМоргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа,смысл которого он, тем временем, утяжеляет. Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в томсмысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсемне то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологическиеэквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самоговоспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме- 197 ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть вреальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивныйкоррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность,структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реальногоразрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки. Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией --наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни:"Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимоинвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверхгеографического распределения Моргани общие формы патологии; черезорганическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющиеодни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозныхмембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по ихбеловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое ониобразуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологииначинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомиябудет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой быорган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затемследовало установить вид, который приобретают в зависимости от тканипатологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой вовсех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и неразвивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убываниявосприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь- ______________ 1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomiegenerale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII. 198 ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной итой же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни кболезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записаннуюв глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной,образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованнойимпликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой,что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой онаисходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географииорганов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать локализационной, патологическая анатомия была порядковой. Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показываяв противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутныйобъект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она ужесама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организмиспытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себеявляется анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным,как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многиеавторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя ВанХорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясноразделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя,что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она болеетвердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрытаклейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органическойцелостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен- _________________ 1 Anatomie Pathologique, p. 39. 2 Traite des membranes, p. 213--264. 199 химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, чтоэффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: кактолько ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются иразделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому жесамая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевойоднородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится вкачестве коррелята с принципом реального разделения органов в результатеболезненного поражения.. Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализаполе объективного применения: он превратил анализ в основной моментпатологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ееистории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявногономинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, топо меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными вязыке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов ивыступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическуюпростоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы бытьизолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными иконкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку,в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишьв той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсияво мраке тела, препарирование живого. Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же послеоткрытия патологической анатомии, обрел там ________________ 1 Anatomie Pathologique, p. 12. 2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques surl'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88. 200 свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля илиКабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубокоскрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему аналитических классов, где элемент патологического разложения былпринципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход отаналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенноестественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытиюЛавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощьюразличных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простыеткани, которые... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новойанатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своейлингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей вбольшей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов. Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в началеXIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основаниярассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в тоймере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание:реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями. Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытиятекст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух косновным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том,что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частяхтела, если эти мемб- ________________ 1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII. 201 раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они отпоражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно изпервых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Нодолг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которымдолжен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационномузначению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу.В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общимдля каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, онсогласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями;другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно,орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестверезидуального метода там, где не может работать правило клеточногоизоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточностиболее адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, чтоэтот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будетзасвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любыхчастях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишьнебольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своемуоткрытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологическойанатомии"; он сохранил, по- ______________ 1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomiegenerale, t.I, p. XCVII--XCVIII. 3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article"Anatomie pathologique" (II, p. 49). 202 лагает Лаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, ккоторой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы иположения (вывихи, грыжи) и расстройства питания, атрофии и гипертрофии.Может быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца игипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическомусемейству. Лаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородныетела и, в особенности, нарушения текстуры, имеющие одну и ту же типологию влюбых тканевых ансамблях: это всегда либо распад непрерывности (раны,переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировыеопухоли или апоплексия), либо воспаления, как при пневмонии или гастрите,либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Этослучаи скирров или туберкул1. В эпоху Лаеннека Алибер пытается всоответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру:окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз),окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея -- навыпот, разлитие и т.д. В этом единственном проекте по фиксации скрупулезногои аналитичного словаря он смешивает безо всякого смущения (ибо это было ещеконцептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темамилокализации в стиле Моргани, темы описания с темами патологической анатомии:"Я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным Соважем, методом, состоящимв сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что необладают никакой аналогией. Чтобы достичь этой философской классификации,чтобы придать ей неизменные и закрепленные основания, я объединял __________ 1 Ibid., p. 450--452. 203 болезни по органам, являющимся их специфическим местоположением.Видимо, это единственное средство найти характеристики, обладающиенаибольшим значением для клинической медицины"1. Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов?Каким образом симультанное множество пространственных феноменов способнообосновать связность временной серии, которая по отношению к ней, поопределению, является целиком внешней? Начиная с Соважа и вплоть до Дубля,сама идея анатомического основания патологии имела своих противников,совершенно убежденных, что видимые поражения трупа не могут обрисоватьсущности невидимой болезни. Как в сложном патологическом ансамбле различить сущностный порядок от серии впечатлений? Является ли убольного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни илимеханическим следствием раздражения2? Та же трудность в распределении первичного и производного: при раке привратника обнаруживаютсяскиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находится первичныйпатологический очаг? Наконец, анатомические знаки плохо определяютинтенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженныеорганические поражения, приводящие лишь к легким нарушениямфункционирования, но невозможно предположить, что столь крошечная опухоль вмозге может привести к смерти3. Никогда не описывая ничего, кроме видимого вего про- ____________ 1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817),avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологическойанатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или уAndral. 2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57. 3 Ibid., p. 64--67. 204 стой, окончательной и абстрактной форме пространственногосуществования, анатомия не может ничего сказать о том, что являетсяпоследовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном порядке.Клиника симптомов ищет живое тело болезни, анатомия предлагает ей лишь труп. Труп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смертьпрерывает, добавляются те, что она провоцирует и размещает в органах впорядке свойственного ей времени. Хорошо известны феномены разложения,которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангреныили гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации илинивелирования: покраснение в результате раздражения очень быстро исчезает спрекращением циркуляции. Прерывание естественных движений (пульсации сердца,движения лимфы, дыхания) само по себе определяет следствия, которые нелегкоотличить от болезненных элементов: эмболия мозга и быстро следующее за этимслабоумие -- являются ли они результатом кровоизлияния или прерваннойсмертью циркуляции? Наконец, может быть следует учитывать то, что Хантерназвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежаболезни, но будучи от нее зависимой1. В любом случае, феномены истощения,возникающие за счет хронической болезни (мышечная дряблость, снижениечувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую связь жизнисо смертью, чем определенную патологическую структуру. К патологической анатомии, стремящейся основать нозологию, ставится двесерии вопросов: одна, касающаяся совмещения временной совокупности симптомови пространственного сосуществования тканей; другая -- смерти и строгогоопреде- ________________ 1 J. Hunter, (Euvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262. 205 ления ее связи с жизнью и болезнью. В своем усилии разрешить этипроблемы анатомия Биша опрокидывает все свои первичные постулаты. Чтобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды менятьсаму структуру клинического взгляда: не достаточно ли того, чтобырассматривать умерших так же, как рассматривают живых? И применять к трупамдиакритический принцип медицинского наблюдения: патологический фактсуществует лишь в сравнении. В применении этого принципа Биша и его последователи снова открывают нетолько Кабаниса и Пинеля, но Моргани. Боне и Вальсава. Первые анатомы хорошознали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела",если требуется распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можноразличить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которыевызывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1?Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старыйпринцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения,свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере,местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсииотличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатическогоотношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают впораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании:необхо- _____________ 1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie desSciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17. 2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомненMorgagni (ibid., p. 18). 206 димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровойжизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрируетпри его поражении"1. Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применятьдиакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному --тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии ивидимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченномвиде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой иабсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et peranatomen confirmatis 2. Эту клинико-анатомическую согласованность,которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией,Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласованияпоражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия естьнаука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезнипроизводит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средстводостижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует егосоединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих скаждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобымедицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт:вертикальному пути, _____________ 1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, ducaeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p.XII. 2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениямобнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. -- Примеч. перев.) -- Corvisart, lос. cit., p. V. 3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire desSciences medicales, t. II, p. 47. 207 идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь,который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, которыйнужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы додругой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинскийвзгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей исимптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдольтретьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомическийобъем. Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется длязадачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себевнешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что онразбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическомопыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и,выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов,обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в ихглубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то тамна поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемымсовпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений,образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов,объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можнопроследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство,заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящеесябольным. В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет толькоо сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Неоставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Нерассмат- 208 ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственновидимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, безаускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависелоли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того,что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, чтотаким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовалонепосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, онмало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь втайной глубине тела? Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическаясдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количествотребований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными: прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более иболее значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные,отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этимпредполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: ихбольшая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объектураскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, чтосубъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разомдля всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течениекакой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить своюдистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя формувзаимного соответствия. Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старойтеории познания, достоинства и недостатки ко- 209 торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализобнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации:он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, котораязаставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащиевозможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы ихопределить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, намодальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; наформы концептуализации, которые он должен использовать и которыеквалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано,предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, непростой поверхностный контакт между познающим субъектом и познаннымобъектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положениеи взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должнопознаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не простопродолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться болееили менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первоговрача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результаткоренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровненакопленных, утонченных, углубленных и точных знаний. Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозициюпознания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядкуклинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя темже правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой,чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новыхправил. 210 Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей наанализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явныепроявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которыхможет показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапноесердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание,внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия вперикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственноозначают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит(поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечнуюсубстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своихсухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере,регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотряна нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одномслучае поражение слизистой м