Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самойпостели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство,если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта,установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, чтомодифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся,артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивнуюформулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомовне оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивныекоды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалосьнаблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача -- всясистема ориентировки этого взгляда. Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определеннаятенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постельбольного всегда была местом постоянного и стабильного опыта впротивоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись искрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория былаэлементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются всевариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно вэтом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкуюотносительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления:это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, вкаждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезатьполностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалуоблик истины, которая стала бы 93 окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной; короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории впродолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала быистину и время. Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась вконце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно вклинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, довсех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостностисуществовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала.Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта;она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как бытьвключенной в социальную сеть: "Чувствительность больного обучает его тому,что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание"1. Именно этасвязь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравымчеловеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оносвершается в непосредственности и слепоте: "Тайный голос здесь нам говорит:наблюдай природу"2. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних кдругим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивидодновременно является и субъектом и объектом: "Все неосознанно практикуютэту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходятот отцов к детям"3. До того, как стать знанием, клиника была универсальнымспособом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадокначался тогда, когда была введена письменность и секретность, то естьраспределение знания в привилегированных группах и диссо- _____________ 1 Cantin,
Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale (Paris, 1790), p. 8. 2
Ibid. 3 Coakley Lettson,
Histoire de I'origine de la medecine (trad.fr., Paris, 1787), p. 9--10. 94 циация непосредственной связи, не имевшей преград и границ междуВзглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим иобращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания1. Безсомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находитьравновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: "Встародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своегообъекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного"; онивесьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром ивечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. Гиппократ былодновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителемэтого равновесия: греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этойуниверсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостноесознание, в этом смысле она была столь же "простой и чистой"3, как этотпервичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его всистематизированный корпус знания с целью его "облегчения" и "сокращенияобучения", в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание,которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Этознание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становитсявозможной медицина, сопряженная с метафизикой: "после того как Гиппократсвел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в неевведена"4. Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем "смножественностью противоположных и противоре- _____________ 1
Ibid. р.9--10. 2 Р. Moscati,
De l 'emploi des systemes dans la medicinepratique (Strasbourg, an VII), p. 13. 3 P.-A.-O. Manon.
Histoire de la medecine clinique (Paris, anXII), p. 323. 4 Moscati,
loc. cit., p. 4--5. 95 чащих друг другу сект"1. История, которая тем самым уничтожается,сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, чторазрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе ксвоей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизньклиники.
Она. пребывает под "спекулятивными теориями"2, удерживаямедицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее внепосредственном ландшафте истины: "всегда существовали врачи, которые,выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, извнешнего облика больного все необходимые данные о его болезненнойчувствительности, довольствуются изучением симптома..."3. Неподвижная, новсегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ееистинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опытаккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность,которая обеспечивает патологии "неразрывное единообразие этой науки вразличных веках"4. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания,клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, авновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формамимедицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то,что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж"систем", позволив ей наконец "воспользоваться всеми своими правами"5. Тогдамедицина окажется на одном уровне со своей истиной. _____________ 1
Ibid.,p.26. 2 Dezeimeris,
Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris,1819), 1.1, article "Clinique", p. 830--837. 3 J.-B, Regnault,
Considerations sur I'Etat de la medec'me (Paris, 1819), p.10. 4 P.-A.-O. Manon,
Histoire de la medec'me clinique (Paris, anXII), p. 324. 5
Ibid., p. 323. 96 Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIIIвека, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учрежденийи клинических методов: оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Онозаставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемсяисторическом развитии, единственные события в котором принадлежатнегативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способпереписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории.Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, всоответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует вседальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни вчистом и простом обследовании индивида. Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимопересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились егоорганизационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история,понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена. В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу приЛейденской больнице: он публикует наблюдения под названием
CollegiumNosocomium 1. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав,возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники вПадуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIIIвека начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр илиинститутов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируютЭдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; онакопируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине2. В 1733 году у Ван Сью.тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко- _____________ 1 Leyden,1667. 2 J. Aikin,
Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p.94--95. 97 водителем становится один из учеников Боерхава -- Де Хаен, которомунаследует Столл, а затем Гильденбрант1. Примеру следуют в Геттингене, гдепоследовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк2. В Падуенесколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора;Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план вовремя своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года3. К 1770 годуЛакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке иза свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных,где лечащие врачи должны были обучаться практике4, но проект терпит неудачу.Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы вподдержании прежнего положения вещей, когда практическое образованиедавалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами.Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях;Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своейстатье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики иклиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах"5. Кабанисприводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основаннуюДюбреем под покровительством маршала Де Кастои6. Отметим наконец создание в1787 году акушерской клиники в Копенгагене7. ___________ 1 A. Storck,
Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne,1775). 2 Dezeimeris,
Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris,1828), t. I, p. 830--837 (article "Clinique"). 3 Tissot,
Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p.118. 4 Colombier,
Code de Justice militaire, II, p. 146--147. 5 Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля,выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin,
Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t.II, p. 73--80. 6 Cabanis,
Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31. 7 J.-B. Demangeon,
Tableau historique d'un triple etablissementreuni en un 98 Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл ивыделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторитьнекоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено.Исследования случаев; их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением --являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники всеже не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная сВозрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы этодоказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимостьобучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачамибыло известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали своеобразование при больнице, где они жили и практиковали под руководствомврача1. В этих условиях какой новизной и каким значением должны былиобладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годыстоль дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и отстихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники,что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, гдесвязываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметитьспецифическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения,медицинскому опыту, современницей которого она бы была? 1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное иколлективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительныморганизованное тело нозологии. ___________________ 1 Такова была ситуация во Франции, например, в Hopital General; папротяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриер, следовал захирургом во время его визитов и сам осуществлял некоторые простые лечебныепроцедуры. 99 Клиника, таким образом, не становится ни
открытой для всех, какой может быть ежедневная практика врача, ни
специализированной, какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, чтоизбрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должнобыть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальностиидеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматическиемоменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоревесь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра;она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которыеказались наиболее подходящими для обучения"1. До того как стать встречейбольного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества,
клиникадолжна конституционально образовывать полностью структурированноенозологическое поле. 2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является егопрямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникойи способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не простоколичествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышатьтридцати2, он не только качественен, хотя касается предпочтения того илииного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своейприродой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеютдело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни;роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, иэта интернальность болезни де- _________________ 1 Aikin,
Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95. 2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in
Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785). 100 лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. Вклинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, чтопредставлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащемне больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1: больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный итуманный, дан для чтения. В больнице больной -- только субъект своейболезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь опримере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым онаовладевает. 3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще неизвестной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину ипредставить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника -- этовид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знаетразгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советуетпоручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будутобследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этихнесчастных обездоленных"2. Они начнут с расспросов о месте его рождения, оцарящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, какначалась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведутисследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), егоприродных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций(чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также"пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутреннихорганов"3. Но что они ищут, какой герменевтический _______________ 1 Cabanis,
Observations sur les hopitaux, p. 120. 2 Tissot.
loc.
cit., p. 120. 3
Ibid. p. 121--123. 101 принцип должен направлять их исследование? Каковы установленныесоотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующимисобытиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволитпроизнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врачсвободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что нетак в этом больном? Что же можно изменить?"1 По отношению к последующимметодам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением несколькихдеталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от"клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируетсябольной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватитьидеальный ключ -- ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляетсобой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпуспредписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигаетистины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент
имени, в котором собирается двойная истина: скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истинаисхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающийвозможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходящаяизвне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе,где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичнойистины, которая называет, речь идет не об
обследовании, а
орасшифровке. 4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь однимнаправлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания кневежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, ктому же в ограниченной фор- _____________ 1
Ibid,p. 124. 102 ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждыймомент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника,в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителемсвоим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом дляиспользования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своимученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучшеувиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Онзаставляет их использовать свой собственный опыт"1. Никоим образом клиникане
раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать,
показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники,которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлялприводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни,анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимопридерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и ихобоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затемсостояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненномтеле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"2. 5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобыпроявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на всесуждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структуроймедицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком онаявляется испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время; испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю- ___________ 1 Cabanis,
Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30. 2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a
Medicine du coeur, p. 30. 103 щихся результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованнымстудентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью,которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь,пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок,данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над егонадменным языком -- обучение, свойственное самой природе. Кабанис такобъясняет отличие хорошего урока от плохого: если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой...язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятсяполезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этоговозможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"1. Именно когда основноеобозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природыпознается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честностьэтого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственнойставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургскойклинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного прикаждом визите, принятых в течении дня лекарствах2. Тиссо, который такжерекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где онописывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый годпубликовать3. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнееподтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речьоткрывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хроникуконстатации. Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался,был еще очень далек от уже установленных __________ 1 Cabanis,
Observation sur les hopitaux, p. 30. 2 J. Ailkin
Observations sur les hopitaux (1777), p. 95. 3 Tissot,
ibid, и М.-А. Petit,
Eloge de Desault, цитированный выше. 104 форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственнособственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог самни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагатьмедицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организаторомнекоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупностидискурсов и практик. В XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложная, чем чистое ипростое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли всамом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру,артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; онанацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует;она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который сутьлишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через нескольколет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будетоторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получитобласть применения, уже не лимитированную той, где она
называет себя
знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается исвершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этогонужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка,исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движенияоткрытия.
Глава V Урок больниц
В статье "Злоупотребление"
Медицинского словаря Вик д'Азирпридает организации обучения в больничной среде значение универсальногорешения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для негоосновная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают вбольницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клиническоймедицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобрететгораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизоватьвсе медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные илизабытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и толькоклиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона иЭскулапа"2. Способ обучения и
выражения становится способом пониманияи
видения. В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямоартикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство июность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождениеистины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становитсянепосредственным учителем взрослого в той ____________ 1 Vicq d'Asyr, O
Euvres (Paris, 1805), t. V, p. 64. 2 Demangeon,
Du moyen de perfectionner la medecine, p.29. 106 мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождениемистины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь ксвоим исходным формам: он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещамии эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением бытьсамым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтенияесть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством сосветом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человекувозобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великихмифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить своеначало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и
Bildungs-Romane 1 ввеликой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,открытыми в каждый момент как в первый раз. Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса иКантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденныйграбеж. (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; узнахарей были "развязаны руки"3. Петиция, ______________ 1 Роман воспитания (нем. --
Примеч. перев.). 2 Cantin,
Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),p. 13. 3 Liolt,
Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), ненумерованное предисловие. 107 адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная некимКароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получившихобразование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народхотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменилнаправленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые небыли врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучивозведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно иподвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикоймедицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этомАссамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничитьэту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требуетуслышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно длятакого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может бытьсмертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженныезнахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится всеболее и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходилаиногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)было просто полностью передано пансионерам, и _________________ 1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul,
Les Sans-Cullotesparisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127. 2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемоеBaraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI. 3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическаяассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшинобразовывала Законодательное собрание
(Примеч. перев.). 4 Послание от 24 нивоза года VI. 108 они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимаютмногочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более нерасполагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым навойне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, быладалека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляланаселение без защиты и помощи. Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военныемедики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельскихврачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества. Многие военные медики имели только образование и очень недостаточныйопыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народногообразования подготовить проект декрета, определяющего способ"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканскихвооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались вседобровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военныхмедиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительноеобучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучалисьблагодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии ____________ 1 Р. Rambaud,
L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V, t. II, p. 200. 2 Guillaume,
Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de laConvention, t. IV, p. 878--879. 109 их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде безиерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, даваяим мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют созданияконтрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественныхубийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам ифармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующихпрофессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц,где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех,за кем закон должен надзирать"3. Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни-- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы,более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чембольше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределенияиндивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, тодругие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностямиполучения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были быприняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципухосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всехправительствен- ___________ 1 Babaillon,
Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal anVI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями. 2
Ibid. 3
Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16vendemiaire an VI), p. 14--15. 4 Par la section des Lombards, cf. Soboul,
loc. cit. p. 495. 5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier ala Convention
(ibid.). 110 ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружкиинтеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защититьодновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многихкрупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которыхони были" и "удрученная молчанием закона, решает сама установить контрольза теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультетыпродолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если онибыли заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали своиуроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частныхуроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различиямежду учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило вомногих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ. Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий примерсоединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимостьобучения медиков для армии, и ис- _____________ 1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественногодоговора. 2 Е. Pastoret,
Rapport fait au пот de la Commilion d'Instructionpublique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16thermidor anV),p.2. 111 пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, ивмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, испонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессорУниверситета, был назначен, по причине как своего опыта, так иреспубликанских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. Вэтом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика,но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли принародных обществах, которые разрешали администрации района на основаниипрошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив егоБому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своихнаблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с ихпредставлением в годовом курсе медицинского обучения"1. Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менеедоказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностейсоциальных классов, институциональных структур, технических или научныхпроблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственновозможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. Вдействительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном иквазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиникибыло первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организациеймедицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневнойпрактике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потомучто, в отличие от _________________ 1 A. Girbal,
Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7--11. 112 клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированногоопыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектовзнания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытныйнаблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишьодин язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе являетсяшколой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов --позволило также осуществить непосредственное соединение обучения сконкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическоерассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшаяуниверситетская речь, закрытие
кафедр позволили в тени несколькослепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироватьсярассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно былосогласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией,но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другаяклиника -- клиника скорого XIX века. Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медициныполностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплотьдо 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речьне идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном"реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как науказаняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурированиив точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободнойобласти насущность истины принуждает определить свойственные ейинституциональные и научные структуры. Это происходит не только изполитического оппортунизма, но, без 113 сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонениеэлементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году IIвыступавший против всех проектов восстановления "готических университетов иаристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временноезакрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2,считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозноеневежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3:все, что до сих пор приводило к