Глава IX Невидимое видимое

Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определеннымотечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и еепоследствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп,ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более неявляется ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторныхзаконов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственныезаконы. 1. Принцип тканевой коммуникации Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление,способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного каналана всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феноменследует в организме привилегированному пути, предписанному тканевойидентичностью. Каждый тип мембраны обладает свойственной ему патологическоймодальностью: "Поскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, акаждая ткань отличается от других своими свойствами, очевидно, что онадолжна отличаться от них и своими болезнями"2. Паутинная оболочка может бытьповреждена теми же формами водянки, что и плевра легких или брюшина,поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть,зафиксированная лишь ____________________ 1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen,1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV. 225 на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации илигадательных предположений о нервной системе, сейчас покоится на строгойаналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слуховая и зрительнаячувствительность глаза и уха усиливаются; при операции водянки яичка спомощью инъекции раздражение оболочки яичка провоцирует боли в поясничнойобласти; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии"заболевание мозга1. Патологическое развитие теперь обладает своиминеизбежными путями. 2. Принцип тканевой непроницаемости Это корреляция с предыдущим. Распространяясь по большой поверхности,патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикальногопроникновения в другие ткани. Симпатическое излияние касается фиброзныхтканей и не относится к слизистым оболочкам желудка; заболевания надкостницыне имеют отношения к кости, при катаре бронхов плевра остается нетронутой.Функционального единства органа недостаточно для передачи патологическогофактора одной ткани к другой. При водянке яичка тестикула остаетсянеповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2; хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутиннойоболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны,затрагивают мягкую мозговую оболочку. Каждый тканевый слой удерживает исохраняет свои индивидуальные патологические характеристики. Патологическаядиффузия -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения. ______________ 1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2 Ibid., p. 101. 226 3. Принцип пробуравливающего проникновения Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Онкомпенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правиланепроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться,что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседниеткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, гдевсе ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общуюмассу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путемпроникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой,и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, незатрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении еефункций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затрудненавоспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствоватьповреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут бытьеще более сложны: перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцируетрасстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, какследствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своейприроде, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни онавыделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает вселегкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полнойостановки деятельности, и ______________ 1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI. 2 Ibid., p. XCII. 3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques ducaeur et des gros vaisseaux. 227 тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можнопредположить разрушение большей части тканей1. 4. Принцип специфичности способа поражения ткаии Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущимипринципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места,которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не оченьдалек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления искирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений(по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленнуюприсутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структурынедостаточно для описания различных способов, которыми ткань может бытьпоражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различатьтрансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одномслучае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но котораяобыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественноеокостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые,костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об искажении законов жизни, но не о повреждении. Впротивоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушеныименно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей,существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак.Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой ______________ 1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14.2 Cf. supra, p. 134. 228 локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый типпоражения: например, полипы для слизистых и отеки для серозных мембран1.Именно используя этот принцип, Байль смог проследить от начала до концаэволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, иотличить ее от болезней, симптоматология которых может быть сходной, нокоторые отвечают совершенно другому типу поражения. Чахотка характеризуется"прогрессирующей дезорганизацией" легких, которая может принятьтуберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковуюформу; ее нельзя путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушениемсерозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое такжепоражает само легкое, но по типу воспаления -- с хроническойперипневмонией2. 5. Принцип поражения поражения Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства,скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Темне менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройствадруг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако ониблагоприятствуют его развитию3. Хронический характер, или, по крайней мере,протяженность во времени обострения, позволяет иногда одному заболеваниюсменить другое. Мгновенный инсульт при резком воспалительном процессевызывает расширение сосудов (откуда головокружения, обмороки, опти- ___________________ 1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecinede Paris, an XIII, I annee, p. 16--18. 2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12. 3 Ibid., p. 423--424. 229 ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке-- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Но если инсультразвивается при медленном поражении, сначала происходит инфильтрация крови вмозговое вещество (сопровождающаяся конвульсиями и болями), соответствующееразмягчение этой субстанции, которая, смешиваясь с кровью, поражаетсявглубь, агглютинирует, формируя инертные островки (отсюда паралич); вконечном итоге происходит полная дезорганизация артериовенозной системы вмозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Начиная сначальных форм размягчения, можно констатировать серозное разлитие, затеминфильтрацию гноя, который иногда концентрируется в абсцессе; в конечномсчете гноеотделение и крайнее размягчение сосудов замещают раздражениевследствие их гиперимии и слишком сильного давления'. Эти принципы определяют правила патологического развития и заранееописывают возможные пути, которыми оно должно следовать. Они фиксируют сетьсвоего пространства и развития, заставляя проявиться и делая прозрачнымиизвивы болезни. Последняя принимает облик большого органического растения, укоторого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста.Пространственно распределенные в организме в соответствии со свойственнымиим линиями и поверхностями, патологические феномены приобретают вид живыхпроцессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью,подпитывается ею и участвует в этом "взаимном обмене действиями, где всесменяет друг друга, сцеплено и связано"2. Она более не _____________________ 1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale etses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t. IV, p. 591. 230 событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь,изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: "Любой физиологическийфеномен в окончательном анализе соотносится со свойствами живого тела,взятого в его естественном состоянии; любой патологический феномен выводитсяиз их увеличения, уменьшения, изменения"1. Болезнь суть внутреннее искажениежизни. К тому же, каждая патологическая совокупность организуется по моделиживой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспаления;определяющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль)достаточен для воссоздания ее развития в ходе разных органических наслоений:в кровеносных капиллярах она проходит через разложение, заражение,уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капиллярах кривая идет отразложения к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимымразъедающим язвам2. Итак нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь,более узким понятием патологической жизни. Патологические феноменыдолжны пониматься исходя из самого текста жизни, а не из нозологическойсущности: "Болезни рассматривались как расстройство; в них не виделипоследовательности феноменов, всецело зависящих одни от других, и почтивсегда стремящихся к предопределенному концу: патологической жизньюсовершенно пренебрегали". Не хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни? -- Но все эти вещибыли уже давно известны; ботаническая регулярность, постоянство клиническихформ были упорядочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Нов не самфакт _______________________ 1 Ibid., I, avant-propos, p. VII. 2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris,1808), t. I, p. 54--55. 231 упорядочивания, но его способы и его основания. С Сиденхама до Пинеляболезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, гдесуществует вопрос природы и порядка вещей. Начиная с Биша, феноменпатологического обнаруживается в основании жизни, оказавшись, такимобразом, связанным с когерентными и обязательными формами, которые онапринимает в органической индивидуальности. Жизнь со своими конечными иопределенными границами вариации начинает играть в патологической анатомиироль, которую обеспечивало в нозологии понятие природы в широком смысле: онаесть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает своиупорядоченные источники и расстройства. Отдаленные теоретические изменения,которые в долгосрочной перспективе меняют философский горизонт; но можно лисказать, что они сразу же воздействуют на восприятие и тот взгляд, которыйврач устремляет на больного? Несомненно, феномены болезни обнаруживают здесь новыйэпистемологический статус с очень мощной и определяющей силой.Парадоксальным образом клинический "номинализм" позволяет колебаться впределах медицинского взгляда, в смутных границах видимого и невидимогокое-чему, что является одновременно целостностью феноменов и их законом, ихточкой покоя, но также жестким правилом их связи; болезнь обладает истинойтолько в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. Открытиежизненных процессов как содержания болезни позволяет предоставить имоснование, не являющееся, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным:основание, насколько возможно близкое от того, что явлено; болезнь будетлишь патологической формой жизни. Великие нозологические сущности, парившиеповерх жизненного порядка и угрожавшие ему, теперь были благодаря емуочерчены: жизнь -- это непос- 232 родственное, настоящее и воспринимаемое по ту сторону болезни;последняя, в свою очередь, сводит свои феномены в болезненные формы жизни. Возрождение виталистской философии? Совершенно верно, что мысль Бордеили Бортеза была близка мысли Биша. Но если витализм есть специфическаясхема интерпретации здоровых и болезненных феноменов организма, то этаконцепция слишком незначительна, чтобы оценить события, которые произвелооткрытие патологической анатомии. Биша вернулся к теме специфичности живоголишь для того, чтобы поместить жизнь на более глубокий и более определяющийэпистемологический уровень: она была для него не совокупностью черт,отделяющих ее от неорганического, но основанием, начиная с которогопротивопоставление организма неживому может быть отмечено, размещено инагружено всеми позитивными значениями столкновения. Жизнь не являетсяформой организма, но организм -- видимая форма жизни в своем сопротивлениитому, что не живет и противостоит ей. Дискуссия между витализмом имеханицизмом, как и между юмористическим и серьезным, имеет смысл лишь в тоймере, в какой природа -- слишком широкое онтологическое основание --оставляет место для игры этих интерпретативных моделей: нормальное ианормальное функционирование могут быть объяснены только по отношению кпредсуществующей форме, либо к специфическому типу. Но начиная с момента,когда жизнь объясняет не только серию природных фигур, но берет на себя рольобщего элемента физиологических и патологических феноменов -- это сама идеявитализма, утратившая свое значение и суть своего содержания. Придавая жизнии патологической жизни столь же фундаментальный статус, Биша избавилмедицину как от виталистской, так и других связанных с ней дискуссий. Отсюдаэто ощуще- 233 ние, которое было присуще теоретическому размышлению большинства врачейв начале XIX века, освобожденных, наконец, от систем и спекуляций.Клиницисты, Кабанис, Пинель воспринимали свой метод как осуществленнуюфилософию1, патологоанатомы же открывают в своей не-философии упраздненнуюфилософию, которую они преодолели, научившись, наконец, наблюдать: речь идетлишь о сдвиге в эпистемологическом основании, на котором они основывали своевосприятие. Жизнь, размещенная на этом эпистемологическом уровне, связана сосмертью как с тем, что именно угрожает и подвергает опасности разрушения ееживую силу. В XVIII веке болезнь одновременно была и природой, иконтр-природой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своейсущностью угрожала природной жизни. Начиная с Биша, болезнь начинает игратьту же роль, но уже роль микста между жизнью и смертью. Уточним: задолго допатологической анатомии был известен путь от здоровья к болезни и от болезник смерти. Но эта связь никогда не была ни научно осмыслена, ниструктурирована в медицинском восприятии; в начале XIX века она приобретаеттакой вид, что может быть проанализирована на двух уровнях. На том, что намуже известен, смерть как абсолютная точка зрения на жизнь и выход (во всехсмыслах слова вплоть до наиболее технических) к истине. Но смерть -- этотакже то, против чего жизнь в своем ежедневном действии борется; в ней живоеестественным образом разрешается, и болезнь теряет свой старый статусслучайности, чтобы войти во внутреннее измерение, постоянное и подвижное,от- _____________ 1 См. например, Pinel, Nosographie philosophique, introduction,p. XI; или C.-L. Dumas, Recueil de discows prononces a la FacultedeMedecine de Montpellier (Montpellier, 1820), p. 22--23. 234 ношения жизни и смерти. Человек умирает не потому, что заболевает, азаболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкойжизнь -- болезнь -- смерть проведено другое отношение, внутреннее и болееглубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободитьзнаки болезни. На самом высоком уровне смерть была явлена как условие этого взгляда,который воспринимает через чтение поверхностей время патологических событий.Она позволяет болезни наконец артикулироваться в истинном дискурсе. Сейчасона проявляется как источник болезни в самом живом естестве в виде этойвнутренней возможности жизни, но более сильной, чем она сама. Возможности,которая истощает ее, отклоняет и, наконец, заставляет исчезнуть. Смерть --это ставшая возможной болезнь жизни. Если верно, что для Биша патологическийфеномен включен в физиологический процесс и образован от него, то этоотклонение, осуществляющее болезненное явление в созданном им разрыве,основано на смерти. Отклонение жизни принадлежит порядку жизни, но жизни,направляющейся к смерти. Отсюда значение, обретаемое концепцией дегенерации, начиная с появленияпатологической анатомии. Это достаточно древнее понятие: Бюффон использовалего по отношению к индивиду или группе индивидов, отличавшихся от ихспецифического типа'. Врачи также применяли его, чтобы описать ослаблениепрочного человеческого естества, которое жизнь в обществе, цивилизация,закон и язык обрекают мало-помалу на искусственную жизнь и болезни;дегенерировать -- это значит описать направление падения от исходногостатуса, _____________ 1 Buffon, Histoire naturelle, OEuvres completes (Paris, 1848),t. Ill, p. 311. 235 занимающего по праву природы вершину иерархии совершенства и времени; вэтом понятии сосредотачивалось все негативное, что несло в себеисторическое, атипическое и противоестественное. Опирающаяся, начиная сБиша, на наконец концептуализированное восприятие смерти, дегенерациямало-помалу получит позитивное содержание. На границе двух значении Корвизаропределил органическую болезнь тем, что "орган или некоторое живоеобразование в целом или в одной из своих частей достаточно дегенерированы отсвоего естественного состояния, чтобы их свободное, регулярное и постоянноедействие было бы повреждено или нарушено ощутимым и постоянным образом"1.Обширное определение, покрывающее все возможные формы анатомических ифункциональных расстройств; определение скорее негативное, ибо дегенерацияесть ни что иное как дистанция по отношению к нормальному природномусостоянию: определение, которое, тем не менее, уже обосновывает проявленияпозитивного анализа, так как Корвизар выделяет в нем "нарушения строенияткани", искажение симметрии и изменение "химических и физическихпроявлений"2. Понятая таким образом дегенерация -- это внешнее искривление,в котором располагаются, для того чтобы его поддерживать и его обрисовывать,особые проявления патологических феноменов; в то же время -- это принципчтения их тонкой структуры. Внутри столь обобщенных рамок точка применения концепции была оспорена.В исследовании органических болезней Мартен3 противопоставляет тканевымобразованиям (известного или нового типа) дегенерации в собственном смыслесло- _______________ 1 Corvisart, Essai sur les maladies et lesions du caeur, p.636--637. 2 Ibid., p. 636, n. 1. 3 Cf. Bulletin des Sciences medicates, t. 5 (1810). 236 ва, которые только изменяют форму или внутреннюю структуру тканей.Крювилье, также критикуя слишком расплывчатое использование терминадегенерации, хочет, напротив, сохранить его для нарушенной активностиорганизма, образующей ткани, не имеющие аналогов в здоровом состоянии. Этиткани, представленные в основном "сероватой, напоминающей сало, текстурой",обнаруживаются в опухолях, бесформенных массах, формирующихся за счеторганов в язвах или фистулах1. По Лаеннеку о дегенерации можно говорить вдвух определенных случаях: тогда, когда существующие в организме в различныхформах и локализациях ткани повреждаются одна другой (костная дегенерацияхрящей, ожирение печени) и тогда, когда ткань приобретает текстуру иконфигурацию не по ранее существующей модели (туберкулезная дегенерациялимфатических узлов или легочной паренхимы, злокачественная дегенерацияяичников или яичек)2. Но в любом случае нельзя говорить о дегенерации поповоду патологического наслоения тканей. Видимое уплотнение твердой мозговойоболочки не всегда является окостенением; при анатомическом исследованииможно отделить часть арахноидального слоя от твердой оболочки; междумембранами обнаруживается ткань, но это -- не дегенеративное развитиекакой-либо из них. О дегенерации будут говорить только как о процессе,разворачивающемся внутри тканевой текстуры. Она есть патологическоеизмерение в своем собственном развитии: ткань дегенерирует, когда она больнав качестве ткани. Можно охарактеризовать с помощью трех признаков болезнь ткани. Она неявляется ни простым упадком, ни свободным отклонением, она следует закону:"В созидании и _____________ 1 J. Cruveilhier, Anatomic pathologique (Paris, 1816), t.I, p.75--76. 2 R. Laennec, article "Degeneration" du Dictionnaire des SciencesMedicales (1814), t. VIII, p. 201--207. 237 разрушении существ природа подчиняется постоянным правилам"1.Органический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкийпроцесс, это -- обратимая структура, элементы которой следуют по путипринуждения: "Феномены жизни вплоть до их нарушений следуют закону"2. Путьразмечен формами, уровень организации которых становится все более и болееслабым, первой расплывается морфология (нерегулярное окостенение), затемвнутриорганическая дифференциация (цирроз, гепатизация легких), наконец,исчезает внутренняя связность тканей. Когда ткань воспалена, клеточнаяоболочка артерий "начинает расщепляться как лярд"3 и печеночная ткань можетбез усилий разрываться. В пределе дезорганизация становится аутодеструкцией,как в случае туберкулезного перерождения, когда изъязвление ядер вызывает нетолько деструкцию паренхимы, но самих туберкул. Дегенерация, таким образом,-- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь втой мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. Дезорганизация, котораяее характеризует, не является неорганической, она относится к неживому, куничтожающейся жизни: "Следует называть легочным туберкулезом любоепоражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызываетпрогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которойнаступает их повреждение и, наконец, смерть"4. Вот почему существует однаформа дегенерации, которая составляет посто- _____________ 1 R. Laennec, введение и первая глава Traite in edit d'anatomiepathologique (p. 52). 2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques pointsd'anatomie (Paris, an XII), p. 21. 3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p.88--89. 4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5. 238 янное сопровождение жизни и определяет на всем своем протяжениипротивостояние смерти: "Это идея, на которой большинство авторов несоблаговолило остановиться, о повреждении и разрушении частей наших органовсамим фактом их деятельности"1. Износ есть неизгладимая временнаяразмерность органической активности: он измеряет тихую работу,дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции,и что они встречаются с "множеством внешних агентов", способных "победить ихсопротивление". Смерть мало-помалу с первого момента действия и с новогостолкновения с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость:она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизньюсвои явления и свое время, уникальную ткань, которая абсолютно одновременноее и созидает, и разрушает. Дегенерация -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где онинеразделимы, и самая основная возможность болезни. Концепция, связь которойс патоанатомическим методом проявляется теперь со всей ясностью. Ванатомическом восприятии смерть -- это вид сверху, откуда болезньоткрывается истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируется втреугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. Восприятиеможет уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой онодопускает смерть в собственный взгляд. И в наблюдаемых структурах можнообнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с еереальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения обнаруживаютсвои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определяет ихсущество- _____________ 1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques ducaeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII. 239 вание. Смерть, которая в анатомическом взгляде высказывает заднимчислом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной. В течение веков медицина пыталась установить, каким способомартикулирования можно было бы определить связи болезни с жизнью. Толькодополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече,сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно наконцептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта третья посылка --смерть. Отталкиваясь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве,совпадающем с пространством организма; она следует ее линиям, вырезая ее;она обустраивается, следуя ее общей геометрии; она легко отклоняется к ееособенностям. Начиная с момента, когда смерть была включена втехнологический и концептуальный органон, болезнь смогла получитьпространственное распределение и быть индивидуализированной. Пространство ииндивидуальность -- две связанные структуры, которые неизбежно проистекаютиз опорного восприятия смерти. В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путемтканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этойсовокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взглядаклиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах,полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этотязык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серииповерхностных событий, без грамматической структуры и семантическойнеобходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти,патологическая анатомия уменьшает значение клинических сим- 240 птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, гдеистина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход внеподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, гдеживое значение уступает дорогу геометрии масс. Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клиническоймедицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался отсимптома1. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрестизначение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение былоспособно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптоместь потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом.Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставатьсянемым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказываетсянесуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочныйтуберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаяххронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель,который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающаялихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая учахоточных2. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знакиграет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящегосимптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствиявысказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть всесемиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны.Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного, ______________ 1 Cf., supra, p. 92. 2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14. 241 как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночнойлихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди снебольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть,это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Онобнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его отдовольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящимиз груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'.Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак,достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знакплеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладаетструктурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькимигодами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак былнастолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколькобольшее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большимсимптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути,с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливоносящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет болеесвязи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почтине воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимоетело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) идостигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистическойструктуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии: для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлятьчасть сходящейся серии, и это есть случайная кон- ____________ 1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I. 242 фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказываетсяодин, и то, что он произносит, -- неоспоримо: кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты,кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в концеконцов, никогда совершенно достоверной; пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец,клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- кпоражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней,знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природерасстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который наэто указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни онапоявляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальностипоражения, но никогда -- к патологической сущности. Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники,существующем в своей первичной форме и в том, что модифицировананатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которымизмеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что онявляется симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявлениеболезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс"полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации,эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние.Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболееобъемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутыми развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врачпостигает науку Высшего ______________ 1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),p. 522--523. 243 Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде неменяет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считыватьнекоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть егоразвитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый,полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуютнечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силойколебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2.Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своегобольного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, нокак знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своихкачествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволилустановить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации икаждым типом повреждения: пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмахбез осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- припростых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения,неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярнымиинтервалами -- при преходящем сужении; слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности;быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва однойили нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичнойнауке о Высшем Существе и согласующейся с законами ____________ 1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X. 2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31. 3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques ducaw, p. 397-398. 244 естественного развития, но о формулировке некоторого числаантропометрических восприятий. Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает формуи значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании.Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практическисформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашаетсяболезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями ибольным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить безбольшого теоретического затруднения относительно древнее и забытое открытиеАуэнбрюггера. Это открытие базировалось на хорошо известных знаниях опатологии: уменьшение объема воздуха, содержащегося в торакальной полостипри многих легочных заболеваниях. Оно проявляется также в данных простогоопыта: перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, накакую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается висследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость груднойклетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на сторонегрудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которойдостигнет инъецированная жидкость"1. Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет вотьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где несуществовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама:клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная смомента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело вего органической плотности и извлечь на _____________ 1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladiesinternes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70. 245 поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственнойтехники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованнойидеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизациейструктур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, еслиболезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, еслиболезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полнаябочка. Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значитнабросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить инаметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобывывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будетболее чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался кпоследовательности и одновременности патологических событий; он должен былбыть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае онразмещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда какклинический опыт должен был опери