Глава Х Кризис лихорадок

Глава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которогоанатомо-клиническое восприятие обретает свое равновесие. Глава, которая былабы длинной, если бы события можно было передать в деталях: на протяженииоколо 25 лет (с 1808 года, даты, когда появляется История хроническихвоспалений, до 1832 года, когда на смену ей приходят дискуссии о холере)теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают в медицинскихисследованиях значительное место. Без сомнения, более значительное, чемдозволялось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдения. Ностоль много полемики и такие трудности понимания при наличии согласия офактах, столь обильное использование посторонних для области патологииаргументов -- все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайнейстепени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двумя несовместимымитипами медицинского опыта. Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлялоткрытыми две группы проблем. Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическимифеноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги влегком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаютсякак таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражениеистинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образомпространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону-- ближай- 261 ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое проявлениеостававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответпредписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, ктопрактиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли нестоль очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечнойлихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечныхрасстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемымиадинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ниее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и этогеографическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общаясовокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делаявозможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается,когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следоватьуказаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1."Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсемдругие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняетважное предварительное условие, образующее связь между причинами исимптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевоеили анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью,зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Междугепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, чтоускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаютсяпри вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всехнаблюдаемых феноменов, они сами есть результат ___________________ 1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris,1817), p. 523. 262 особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действиеускользает от всех наших средств исследования"1. По мере того какпатологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, чтоболезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов. Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологическийкоррелят? Является ли возможность определить их местоположение общимпринципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфическойгруппе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучениеболезни с классификации нозографических типов (органические --неорганические расстройства) до погружения в область патологическойанатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактуетих лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервныхнедугов -- и все или почти все относится к области этой науки"(патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает делениеболезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражениемв одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет подназванием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частяхтела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину,обычно называемые нервными"3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст(1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, онеще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это жевремя различает _______________ 1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),p. 523. 2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII. 3 Laennec, статья "Anatomie pathologique" du Dictionnaire desSciences medicales, t. II, p. 47. 263 органическое, не нервное, но витальное ипротивопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например,опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций"(боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например,при туберкулезе1. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье внесколько более сложном виде: органические расстройства, простые имеханические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные(геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическимирасстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными(острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений(неврозы и лихорадки)2. Напрасно было бы утверждать, что вся целиком область нозологиипребывала под контролем патологической анатомии, и что витальная болезньмогла быть доказана как таковая только негативно и через неудачу в поискахнарушений. Тем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась формаклассификационного анализа. Ее тип -- не ее местоположение, не ее причина --определял природу болезни, и сам факт обладания или не обладаниялокализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации.Повреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из проявлений, через которыеявляется ее родовой характер, противопоставляющий ее недугам без субстрата.Парадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационнойидее. Именно здесь произведения Пинеля приобретают свой смысл и свойзабавный авторитет. Сформировавшееся в Монпелье и в Па- _______________ 1 Bayle, вторая статья "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I,p. 21-24. 264 риже в традиции Де Соважа и под более современным влиянием Кулленамышление Пинеля относится к классификационным структурам, но оно имелонесчастье и в то же время шанс развиваться в эпоху, когда тема клиники, азатем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальномсодержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктногоусиления. Мы видели, как идея класса коррелировала с некоторым нейтральнымнаблюдением симптомов1, как клиническая расшифровка содержит в себе чтениесущности2. Сейчас мы увидим, как патологическая анатомия спонтанносогласуется с некоторыми формами нозографии. Итак, все творчество Пинеляобязано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторичнонуждается в клинике или анатомии повреждений. В основном речь идет оборганизации в соответствии с реальной, но абстрактной связью переходныхструктур, с помощью которых клинический взгляд или пато-анатомическоевосприятие искали в уже существующей нозологии их обоснования илиустойчивого равновесия. Никто среди врачей старой школы не был болеечувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чемПинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительностиначал практиковать аутопсию. Но он не замечал, что эффект повторения вноситв рождение новых структур лишь опорные линии, взятые у древних3. Нозологияподтверждалась, а новый опыт заранее осмеивался. Биша мо- _______________ 1 Cf. supra, chap. I, p. 13. 2 Cf. supra, chap. VII, р. 118. 3 П. А. Прост рассказывает, что он видел "при обучении у Корвизара иПинеля воспаления и поражения внутренней мембраны брюшины, в которых онинастолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали этипоражения, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину". 265 жет быть единственный, кто понял несовместимость своего метода снозографическим: "Мы раскроем, как сможем, действие природы... Не будемсвязаны преувеличенным значением той или иной классификации": никогданикакая из них не даст нам "точной таблицы развития природы"1. Лаеннек,напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта впространстве нозологического распределения: вскрывать трупы, находить повреждения -- это значит освещать то, что"наиболее точно, наиболее достоверно и наименее изменяемо в локализуемыхболезнях" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать илиопределять, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставляяей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования",которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу,предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должныспециально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, чтобыло вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности,которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случаепоставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель былоспорен, его медицина была до основания переосмыслена. Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсужденииобщепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, ужесформулированную в опубликованной восемью годами раньше Историихронических вос- __________________ 1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19. 2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX. 3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенноеприменение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов,возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciencesmedicales, t. 5 (1810), p. 167--188. 266 палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реальносвободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностейперестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершеннонеожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то естьсколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенноеприменение концепции раздражения и благодаря этому возвращение ксвоеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна.Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла бытьуравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеныеатаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьмаподдерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и егопоспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушиемсвоего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тениБруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинногоположения вещей. А оно таково. С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадкирассматривались, с относительно общего согласия, как болезни безорганических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактическиблагодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении ихистории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии поповоду органических оснований болезни. _______________ 1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганныйврач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, егословесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста". 267 Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центрепроблемы. Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIIIвеке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма,защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка,проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении ипыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, нознак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1.Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью:она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccuparesive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, иСталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонятьот дома тени умерших3. На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легкоанализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы:дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижениекрови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердцереагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что врезультате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились;пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атониимышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающейиз- ___________________ 1 Boerhaave, Aphorisme. 2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить"(лат. -- Примеч. перев.). -- Stahl, cite in Dagoumer, Precishistorlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9. 3 Cite ibid. 268 гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь наопределенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1. Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы,проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в историимедицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общейформе точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуютсгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительныйстаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результатеэтого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяныетельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы ихвнедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар ивозбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, болеенасыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся вкапиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение,образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованноговоспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованнойлихорадке2. Но если существует функциональная идентичность между воспалением илихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этогопроцесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначалазамедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затемфено- _______________ 1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave (Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), уStoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), уHuxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologiemethodique, t. II). 2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339. 269 менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены извозбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, издействия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной такимвредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мереи генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемуюпочву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновьгенерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянноераздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основнымсимптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: безтого, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может бытьскорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существованиялетучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена:какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления,лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования. Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочныхявлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму ихзавершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение,которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка всвоей глубинной природе. Гримо предостерегает против использованияфизических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь остепени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики;...врач должен особенно постараться различить _______________ 1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres (in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347). 270 в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только спомощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всехсредств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, какедкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое жеощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Пододнородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинныесвойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания,которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественнои не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещениесмысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома иопределением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, неможет быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощьюкоторого она расшифровывала механизм лихорадки. Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной исвязной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столлразличает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные".Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет(воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая какsynoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который ихсопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, накоторые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствамвыделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо иСтолла), то, ________________ 1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres ditesessentielles (Paris, 1826), p. 8. 271 наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она засобой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла).Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когдамедицинский взгляд сменил эпистемологическое основание. Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадокпроизошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста.Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права иотказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытиибольных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earumgravitati aut impetui responeret; usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализлихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможени даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужнобыло заместить органический объем пространством распределения, куда бывходили лишь знаки и то, что они означают. Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только полинии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпалос распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии:лихорадки без органического поражения относились к летучим; лихорадки слокальным поражением -- к симпатическим. Эти идио-патические формы,характеризующиеся их внешней _____________ 1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой степениэто часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- Примеч. перев.). -- Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art.5. 272 манифестацией, позволяли проявиться таким "общим свойствам какнарушения аппетита и пищеварения, ухудшение кровообращения, прерываниенекоторых видов секреции, затруднения сна, возбуждение или снижениеактивности разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности илипрерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движения мышц"1. Норазнообразие симптомов позволяет также вычитывать различные типы:воспалительная или ангиотоническая форма, "отмеченная снаружи знакамираздражения или напряжения кровеносных сосудов" (она часто встречается впубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов);"менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами,которые кажутся "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всехслучаях следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальная форма,"симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечнойтрубки", она встречается в особенности у субъектов лимфатическоготемперамента, у женщин и стариков; адинамическая форма, "проявляющаясяособенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она вероятновызывается сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах,операционных, от плохого питания и злоупотреблений удовольствиями Венеры;наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка, характеризуемая"попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервнойаномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие события, как иадинамическая лихорадка2. Именно в самом принципе этой спецификациисодержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется ______________ 1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320. 2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324. 273 лишь ее следствиями; в ней совершенно отсутствует органическийсубстрат, и Пинель не упоминает жар как существенный или главный симптомкласса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность,функция распределения обеспечивается принципом, который подчеркивает нелогическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела:кровеносные сосуды, желудок, слизистая кишечника, мышечная или нервнаясистема призываются поочередно, чтобы послужить связующим звеном вбесформенном разнообразии симптомов. Если они могут организоватьсянастолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть сущностное выражение, а потому, что они являются локальнымизнаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного испецифического содержания лишь возможностью их локализации. От Нозологии де Соважа к Нозографии Пинеля конфигурация былаперевернута: в первой -- локальные проявления всегда несли возможнуюобщность; во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации. Понятно, что в этих условиях Пинель верил в возможность интеграции всвоем симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождаетсяследами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятнотакже, что он воспринял результаты аутопсии Проста, показавшие очевидныекишечные поражения. Но понятно и то, почему он не видел их сам2:патологическая локализация появляется для него хотя и сама по себе, но вкачестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знакиотсы- _____________ 1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783). 2 Cf. supra, p. 180,n.3. 274 лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно,почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов:"Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуянекоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пыталсялокализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ейособое местоположение, то есть определить место ее основного существования.Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных длялихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобывыразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяякаждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные ислизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечнойтрубки"1. На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, азнаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходнуюобласть, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение иформу. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал какхарактерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальнойи временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологиикак ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализироватькишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причинулихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь навторой день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальнойобласти и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля- _________________ 1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12. 275 ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженныеболезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепаякишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечникачаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится ворганизме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичномтелесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей.Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ееотмечает, но не управляет ею. Обследование 1816 года до самого основания принадлежащеедоктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует еепостулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в формедилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадкаидиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишаетлихорадку ее статуса летучести. Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрьклинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, покрайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки,отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология котороголокализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а такжеРекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты,отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями,и они, может быть __________________ 1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris,1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouvertureet l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII. 276 всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозноготипа1. Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки всистематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения,разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта,которые он прошел. Получив образование непосредственно перед Революцией в традициимедицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы,характерные для госпитальной медицины и хирургической практики,последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавшийкурсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии,он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и изБогемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, всравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя методаутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века,были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности исопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой изних смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всегоэтого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации.Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, которыйне пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным...Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем ипредохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов,способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широкоизвестные _________________ 1 Р.-А. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie considereespecialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals (Paris, 1807). 277 среди своих сограждан или далеко рассеянные по нашим армиям, онинаблюдают, они размышляют... Однажды, без сомнения, они заставят услышатьсвои голос"1. Вернувшись в 1808 году из Далмации, Бруссе публикует свою Историю хронических воспалений. Это неожиданное возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка ивоспаление восходят к одному и тому же патологическому процессу. Но в товремя как в XVIII веке эта идентичность делала вторичным различение общего илокального, у Бруссе она выступает естественным следствием тканевогопринципа Биша, то есть необходимости нахождения поверхности органическогопоражения. Каждая ткань будет иметь собственный тип нарушений: такимобразом, именно с помощью анализа частных форм воспаления на уровне частейорганизма необходимо начинать изучение того, что называется лихорадками. Втканях, пронизанных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговаяоболочка или легочные доли), будет обнаружено воспаление, провоцирующеесильный температурный скачок, нарушение нервного функционирования,расстройство секреции и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение,напряжение). Ткани, слабо пронизанные кровеносными капиллярами (тонкиемембраны), приводят к сходным, но более слабым расстройствам. Наконец,воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушение питания и серознойсекреции2. В глубине этой совершенно глобальной детализации, стиль которой оченьблизок Биша, мир лихорадок в крайней степени упрощается. В легких будутобнаруживаться лишь воспале- _____________ 1 F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies croniques. t. II,p. 3-5. 2 Ibid, t.I, p. 55--56. 278 ния, соответствующие первому типу (катар и перипневмония), воспаления,образующие второй тип (плеврит), и наконец те, источником которых являетсявоспаление лимфатических сосудов (туберкулез легких). В пищеварительнойсистеме слизистая мембрана может быть поражена либо на уровне желудка(гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). Что касается их эволюции,она направлена в одну сторону, следуя логике тканевого развития: воспалениев кровяном русле, когда оно очень сильно, всегда затрагивает лимфатическиесосуды. Вот почему плевриты дыхательной системы "приводят к легочномутуберкулезу"1. Что касается кишечных воспалений, они постоянно тяготеют кязвенному перитониту. Гомогенные по своему происхождению и конвергентные всвоей терминальной форме, воспаления разворачиваются в множественныесимптомы лишь в этом промежутке. Они захватывают по симпатическим путямновые ткани и области: либо это развитие по ходу основных узлов органическойжизни (так, воспаление слизистой кишечника может нарушать желчную и почечнуюсекрецию, приводить к появлению пятен на коже и налетов во рту), либо онопоследовательно поражает функцию связи (головная боль, мышечная боль,головокружение, оглушенность, делирий). Таким образом, всесимптоматологические варианты могут быть выведены из этого обобщения. Здесь располагается великий концептуальный поворот, который основывалсяна методе Биша, но еще не был ясен: локальная болезнь, генерализуясь, порождает специфические симптомыкаждого типа; но лихорадка, взятая в своей первичной географической форме,есть не что иное, как локально индивидуализированный феномен в структуреобщей патологии. Иначе говоря, отдельный симптом (нервный или печеноч- _________ 1 Ibid., t. I, preface, p. XIV. 279 ный) не является локальным знаком; напротив, это -- указание нагенерализацию. Только генерализованный симптом воспаления придает емутребование точно локализованного места поражения. Биша был озабочен задачейорганизменно обосновать генерализованные болезни: отсюда его поискиорганической универсальности. Бруссе расщепляет дуплеты: отдельный симптом-- локальное поражение, общий симптом -- множественное расстройство,перекрещивая их элементы и показывая множественное расстройство за отдельнымсимптомом и локализованное поражение за общим симптомом. Отныне органическоепространство локализации реально не зависит от пространства нозологическойконфигурации: последнее скользит по первому, смещая по отношению к нему своезначение и отражаясь в нем лишь за счет обращенной проекции. Но что такое воспаление, процесс, имеющий генерализованную структуру,но всегда локализованный в определенной точке поражения? Старыйсимптоматологический анализ характеризует его через отечность, покраснение,жар, боль -- через то, что не соотносится с формами, принимаемыми им втканях: воспаление мембраны не представляет собой ни боли, ни жара, ни, темболее, покраснения. Воспаление не является сочетанием знаков, оно естьпроцесс, который разворачивается внутри тканей: "Любое локальное возбуждениеорганического явления, достаточное, чтобы нарушить гармонию функций идезорганизовать ткань, с которой оно связано, должно рассматриваться каквоспаление"1. Таким образом, речь идет о феномене, включающем два различныхпатологических пласта уровня и хронологии: сначала функциональноерасстройство, а затем расстройство текстуры. Воспаление есть физиологическаяреальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую еговоспринимаемым для глаза. Отсю- ______________ 1 Ibid.. t.I, p. 6. 280 да необходимость физиологической медицины, "наблюдающей жизнь, но жизньне абстрактную, а жизнь органов и жизнь в органах в связи с любыми агентами,которые могут как-либо на них повлиять"1; патологическая анатомия,задуманная как простое обследование безжизненных тел, есть сама по себесобственный предел, покуда "роль и симпатическое влияние всех органов далекиот того, чтобы быть известными"2. Чтобы определить первичное и основное функциональное расстройство,взгляд должен уметь выделять область поражения, ибо она не введена вдействие, хотя болезнь в своем исходном укоренении всегда локализуема, иблагодаря функциональным расстройствам и их симптомам эти органические корнидолжны быть точно определены до самого поражения. Именно здесьсимптоматология приобретает свою роль, но роль, целиком основанную налокальном характере патологического поражения: восходя по пути симпатическихсвязей и органических влияний, она должна за бесконечно обширной сетьюсимптомов "свести" или "вывести" (Бруссе употребляет два слова в одном и томже смысле) исходную точку физиологических расстройств. "Изучать пораженныеорганы без упоминания симптомов болезни -- это то же, что рассматриватьжелудок независимо от пищеварения"3. Так, вместо того, чтобы восхвалять, какэто обычно делается, "без меры в дежурных писаниях преимущества описи",совершенно обесценивая "индукцию под именем генетической теории, априорнойсистемы напрасных предположений"4, следует заставить говорить о наблюдениисимптомов языком патологической анатомии. ________________ 1 Broussais, Sur l'influence que les travaux des medecinsphisiologistes ont exercee sur l'etat de la medecine (Paris, 1832), p.19--20. 2 Broussais, Examen des doctrines (Paris, 1821), t. II, p. 647. 3 Ibid., p. 671. 4 Broussais, Memoir sur la phllisophie de la medecine (Paris,1832), p. 14--15. 281 Новая, по сравнению с Биша, организация медицинского взгляда: начиная с Трактата о мембранах, принцип наблюдаемости был абсолютным правилом,а локализация представляла лишь его следствие. Начиная с Бруссе, порядокизменился. Именно потому, что болезнь по своей природе локальна, она, сдругой стороны, и наблюдаема. Бруссе, особенно в Истории воспалений, допускает (и именно в этом он идет дальше Биша, для которого витальныеболезни могли не оставлять следов), что любой "патологический недуг"включает особые "изменения феномена, который восстанав