Исходя из признаков ведущей роли стрептококка группы А в развитии ревматизма и рассматривая данное заболевание как клинико-иммунологическую проблему, большое значение в его ранней диагностике отводится сдвигам иммунологических показателей. Согласно наблюдениям большинства исследователей, частота обнаружения стрептококкового антигена в сыворотке крови в ранних стадиях первичного ревмокардита составляет 60-75%, повышение титров АСЛ-0 наблюдается у 70-85% больных, АСГ - у 80-90% больных.
Отражением аутоиммунных процессов является обнаружение антикардиальных аутоантител, обладающих выраженной перекрестной активностью со стрептококком группы А. У 1/3детей в ранней стадии заболевания обнаруживаются циркулирующие антитела к соединительнотканным антигенам, а именно к структурным гликопротеидам и растворимой фракции основного вещества соединительной ткани.
Изучение гуморальных показателей иммунитета свидетельствует об увеличении всех классов иммуноглобулинов (А, М и G).
Нередко определяются циркулирующие иммунные комплексы. Отмечаются также сдвиги показателей воспалительной активности. Отмечается увеличение СОЭ, повышение показателей серомукоида, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения у-глобулинов, отмечается тенденция к лейкоцитозу.
Лабораторные показатели, как правило, имеют прямую связь со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений.
Особенности течения в разных возрастных группах
Значительная нейроэндокринная и морфофункциональная перестройка организма у подростков (15-17 лет) отражается на клинических проявлениях заболевания и его дальнейшей эволюции. Чаще, чем у детей, в этой возрастной группе ревматизмом болеют лица женского пола, при этом заболевание у них имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.
Ревматизм у подростков характеризуется разнообразием клинических проявлений и вариабельностью течения.
У преобладающего большинства подростков имеет место суставной синдром, особенностью которого следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс мелких суставов кистей и стоп.
У половины больных первая атака протекает остро, у 1/3 пациентов имеет место малосимптомное развитие болезни. У этих больных отмечается относительно слабая выраженность экссудативного компонента воспаления, им свойствен продуктивный характер тканевых изменений в сердечнососудистой системе. Преобладает умеренная степень активности. Основным клиническим синдромом является медленно эволюционирующий ревмокардит, который у 60% больных сопровождается вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата. К особенностям ревматического кардита у подростков относится слабая выраженность субъективных симптомов в сочетании с отчетливыми объективными признаками поражения сердца.
Характерным для подросткового возраста следует считать нарастание процента сформированных пороков сердца в исходе первичного ревмокардита. Последние определяются у 1/2пациентов, перенесших первую атаку. У подростков в отличие от детей имеет место более быстрый темп формирования пороков сердца. При этом обращает на себя внимание довольно высокий удельный вес изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков сердца после перенесенного первичного ревмокардита.
Сопоставление структуры пороков сердца с возрастом больных показывает, что доля изолированной недостаточности митрального клапана у подростков уменьшается, тогда как частота сочетанных митральных пороков возрастает. Это свидетельствует о том, что именно трансформация недостаточности митрального клапана в сочетанный порок происходит в подростковом возрасте. У значительного большинства подростков образование пороков сердца или их усложнение является следствием вторичного латентного прогрессирования ревматического процесса. Сформированные в подростковом возрасте пороки сердца нередко сопровождаются недостаточностью кровообращения и нарушением ритма.
Существенной особенностью ревматизма у подростков является высокая частота церебральной патологии (25-30%) в виде хореи и различных нервно-психических нарушений. Хорея встречается преимущественно в раннем пубертатном периоде, отличается торпидным течением.
Рецидивы ревматизма отмечаются чаще, чем у детей, и составляют 10-15%. При этом к числу характерных черт ревматизма в пубертатном периоде следует отнести нередко наблюдающуюся трансформацию характера течения заболевания. Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая довольно благополучно, процесс может бурно рецидивировать в возрасте 12-15 лет, приобретая в дальнейшем затяжное и даже непрерывно рецидивирующее течение.
Клинические проявления современного ревматизма в юношеском возрасте (18-21 год) детально изучены. У 86% пациентов атаке предшествовала стрептококковая инфекция. Первым клиническим признаком ревматической атаки был классический летучий полиартрит с высокой лихорадкой, что напоминало детский ревматизм прежних лет.
Особенностью суставного синдрома у юношей следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс мелких суставов стоп и кистей, а также грудино-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений, что свидетельствует о генерализованном характере поражения опорно-двигательного аппарата.
Практически у всех больных отмечается ревмокардит. Последний характеризуется сочетанием субъективных и объективных признаков. Ведущими симптомами в клинической картине поражения сердца были проявления миокардита, который у 1/3 больных сопровождался вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата, и у 10% - перикардита.
Особенностью ревмокардита у юношей является частое обнаружение нарушений ритма и проводимости, в том числе сложных, при этом обращала на себя внимание быстрая динамичность этих изменений под влиянием противовоспалительной терапии.
У 90% заболевших ревматическая атака протекала с максимальной степенью активности процесса, отчетливыми клиническими симптомами и значительными сдвигами лабораторных показателей.
Течение атаки чаще всего было острым и подострым. Формирование порока сердца имело место у 20% пациентов. В структуре пороков сердца преобладала недостаточность митрального клапана (50%), реже формировался сочетанный митральный и митрально-аортальный пороки.
Особенностью первичного ревмокардита у юношей явилось формирование у 27% больных синдрома пролапса митрального клапана от незначительного до пансистолического.
Клиническая характеристика ревматизма у взрослых подробно изучена и отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.
Несмотря на это, основным клиническим синдромом ревматизма у взрослого контингента больных остается ревмокардит, который наблюдается у 90% пациентов с первичным и у 100% - с возвратным ревматизмом. При этом выраженный ревмокардит встречается обычно при остром и подостром течении первичного ревматизма. Симптомокомплекс первичного ревмокардита независимо от степени его выраженности наряду с объективными данными нередко сопровождается астенизацией больного, субъективными жалобами на одышку, сердцебиение, перебои, кардиалгии. Формирование порока сердца после одной атаки происходит в 39-45% случаев. При этом максимальная частота их возникновения наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. По мере возникновения новых обострений кардиальная патология прогрессирует, и возвратный ревмокардит протекает уже на фоне сочетанных и комбинированных пороков сердца.
Частота поражения суставов при первичном ревматизме у взрослых составляет 70-75% и значительно снижается при рецидивах заболевания. Особенностью суставного синдрома, по мнению большинства исследователей, следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений.
Хорея наблюдалась в анамнезе только у 11-13% пациентов, заболевших в детском и подростковом возрасте. Следует подчеркнуть, что в этой возрастной группе также отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.
Характерной чертой современного ревматизма у взрослых следует считать учащение латентных форм.
У лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, однако наблюдаются рецидивы болезни, начавшейся в молодом возрасте. Они чаще всего проявляются висцеритами, преимущественно слабовыраженным ревмокардитом или полиартритом, ревматическими узелками.