Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm.nx П 5 глава




Подкласс IA объединяет вещества, которые умеренно тормозят Na ток (Vmax фазы О ПД) и отчетливо уд­линяют ПД (за счет его фазы 3). Со­ответственно, в достаточно высоких концентрациях они замедляют прово­димость в предсердиях и желудочках, расширяют комплекс QRS, увеличи­вают продолжительность ЭРП и ин­тервала Q—Т. Подкласс IB включает вещества, слабее воздействующие на фазу О ПД, укорачивающие период реполяризации и весь ПД. Их влия­ние на проводимость, продолжитель­ность комплекса QRS оказывается ограниченным; рефрактерность, ин­тервал Q—Т укорачиваются. В под­классе- 1C собраны препараты, рез­ко угнетающие фазу О ПД, но слабо влияющие на период реполяризации и длительность ПД. Даже в низких концентрациях эти вещества отчетли­во замедляют проводимость, вызыва­ют расширение комплекса QRS, одна­ко рефрактерность, интервал Q—Т изменяются мало. Активность этих веществ в подавлении ЖЭ возрас­тает от лидокаина к хинидину и к флекаиниду. Характерно, что в


той же последовательности повышает­ся и их проарптмогенное действие, в частности способность вызывать при­ступы устойчивой полиморфной ЖТ. Многим препаратам класса I присуще местное анестезирующее действие; оно, правда, достигается при концен­трациях, значительно больших, чем противоаритмические концентрации [Закусов В. В., 1978].

ПОДКЛАСС IA

Хинидин. При приеме внутрь хи-нидина сульфат быстро и достаточно хорошо (на 75—85%) всасывается в проксимальной части тощей кишки и в дистальных отделах толстой кишки. Его биодоступность составляет 70— 81 %, объем распределения — 2,5 л/кг массы тела. В крови хинидин обна­руживают через 15 мин после прие­ма внутрь, максимальная концентра­ция приходится на 90 мин. Хинидина глюконат всасывается медленнее, его пик плазменной концентрации отме­чается на 4 ч; биодостунность — 70%. Начало противоаритмического дейст­вия хинидина сульфата регистрирует­ся на 30 мин, максимум — между 1 и 3 ч. Границы эффективной терапев­тической концентрации в плазме со­ответствуют 2,3—5 мг/л. У здоровых людей фракция не связанного с бел­ком плазмы хинидина равняется 9,9 ±3%. У больных ИБС связыва­ние хинидина с ai-гликопротеином плазмы уменьшено, что ведет к удли­нению его клиренса. Понижение кон­центрации хинидина в плазме обычно происходит по экспоненциальному ти­пу с периодом полувыведения (Ti/$) у здоровых людей, равным 6±2 ч [Kessler К. et al., 1984]. При аритмиях этот показатель удлиняется до 7,8 ч. Ауторадиографические исследования с меченым хинидином (Нз-хинидин) показывают, что в кардиомиоцитах значительное количество хинидина находится на поверхности клеточных мембран, а также в митохондриях. При внутривенном введении хиниди­на глюконата его период полураспре­деления (Т'/2а) равен в среднем


7,2 мин, а равновесный объем рас­пределения — 3 л/кг. Концентрация препарата достигает максимального уровня к 15—20 мин, период полу­выведения в среднем составляет 6,3 ч [Singh В., Mandel W., 1980]. Общий клиренс хинидина равен 4—5 мл/ (мин-кг), на почечный клиренс при­ходится только 1 мл/(мин-кг). Пре­парат в основном метаболизируется в печени, где превращается в два нефенольных гидроксидеривата, по­чти не обладающие противоаритми-ческой активностью и удаляемые с мочой. Выделение неизмененного хи­нидина с мочой за сутки не превы­шает 20% от введенной дозы.

Хинидин влияет на все формы электрической активности сердца. В препаратах предсердных, желудоч­ковых волокон и волокон Пуркинье он тормозит Vmax фазы О ПД при кон­центрациях, не воздействующих на потенциал покоя. Хинидин смещает пороговый (критический) потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с уменьшением Vmax делает клетки менее возбудимы­ми. При высоких концентрациях про­является слабый угнетающий эффект хинидина и на клетки с медленным электрическим ответом, в них еще больше понижается скорость проведе­ния импульса [Naurath П., 1981]. Уве­личение длительности ПД и ЭРП за­висит не только от задержки реполя-ризации в фазе 3 ПД [Roden D. et al., 1988], но и от замедленного восста­новления активности быстрых Na ка­налов мембраны [Hondeghem L., Kat-zung В., 1980]. Неоднократно демонст­рировалась способность хинидина тор­мозить спонтанную диастолическую деполяризацию в неизмененных клет­ках Пуркинье и в СА узле; правда, для ее замедления в СА узле требу­ются более высокие концентрации препарата. Автоматизм анормального типа тоже чувствителен к хинидину, но в меньшей мере, чем физиологиче­ский. Хинидин понижает амплитуду задержанных постдеполяризаций, вы­званных дигиталисом [Henning В. et al., 1982]. Амплитуду постдеполяриза-


ции в нредсердных волокнах, иодвер гнутых воздействию иорадреналина, хинидин повышает.

У больных, принимающих хини­дин, на ЭКГ можно видеть расшире­ние зубца Р, удлинение интервалов Р—R, Q—Т, расширение комплекса QRS, уплощение зубца Т, смещение книзу сегмента ST, увеличение зуб­ца U. Между концентрацией хиниди­на в плазме, с одной стороны, шири­ной QRS и длиной Q—Т. с другой сто­роны, имеется прямая зависимость. При уровне хинидина в плазме выше 2 мг/л комплекс QRS, как правило, расширен. Синусовый ритм под воз­действием средних доз хинидина слегка учащается за счет нервно-сим­патического рефлекса в ответ на вы­зываемое препаратом снижение АД, а также из-за присущего хинидину ва-голитического действия. У больных с тиреотоксикозом и при других состоя­ниях, сопровождающихся избыточной симпатической активностью (общий наркоз и др.), хинидин почти всегда способствует урежению синусового ритма (антиадренергический эффект препарата). АВ узловое проведен»1 при лечении хинидином может даже улучшаться (укорочение интервала А—Н на ЭПГ), тогда как движение импульса по системе Гиса—Пуркинье отчетливо тормозится (удлинение ин­тервала Н—V); проводимость в ДП тоже ухудшается. Хинидин подавляет re-entry, переводя однонаправленную блокаду проведения в двунаправлен­ную. Способность хинидина тормо­зить физиологическую и анормаль­ную автоматическую активность де­лает препарат эффективным при не­которых формах автоматических та­хикардии. Дигиталисные токсические аритмии лишь умеренно чувствитель­ны к хинидину. Благодаря тому, что хинидин удлиняет ЭРП предсердий и желудочков, он может в части случа­ев предотвращать фибрилляцию. При внутривенном введении хинидина по­нижается общее периферическое со­противление (ОПС) за счет частич­ной блокады а-адренергических ре­цепторов резистивных сосудов. Одно-


временно несколько ослабляется со­кратительная функция сердца. Во время длительного лечения хиниди-ном (per os) тоже отмечаются пони­жение ОПС и небольшой отрицатель­ный инотропный эффект.

В кардиологической практике ис­пользуют несколько препаратов хини-дина. Хинидина сульфат — таблетка 200 мг — эквивалентна 165 мг безвод­ного основания. Хинидина бисуль­фат (хинитард, кинилентин) — таб­летка 250 мг — эквивалентна 200 мг хинидина сульфата, оказывает про­лонгированное действие. Хинидина полигалактуронат (кардиохин) — таб­летка 275 мг — эквивалентна 200 мг хинидина сульфата. Хинидина глю-конат — таблетка 324 мг — эквива­лентна 203 мг безводного основания, тоже оказывает пролонгированное действие. Для парентерального вве­дения (в стационаре) используют ам­пулы по 10 мл, содержащие 80 мг хи­нидина глюконата в 1 мл (всего 800мг); в вену вводят 400—800 мг препарата, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы; скорость капель­ного вливания — 25 мг/мин. Внутри­мышечно сначала вводят 400—600 мг, затем по 400 мг через 2—4 ч (общее количество— 2000—2400 мг хиниди-па глюконата).

Лечение хинидином не столь уж редко осложняется побочными, неже­лательными реакциями, которые мо­гут быть связаны: 1) с идиосинкра­зией; 2) гиперчувствительпостью; 3) интоксикацией. Чтобы убедиться в отсутствии идиосинкразии к хиниди-ну, больному предлагают принять 1 таблетку хинидина сульфата и на­блюдают за ним в течение несколь­ких часов — до суток. О наличии из­быточной чувствительности к хини-дину (встречается редко) судят по реакциям больного на лечение в тече­ние первых недель. Она проявляется в гиперемии, отеке кожи, астматиче­ском удушье, коллапсе. У больных с бронхиальной астмой, мышечной сла­бостью, лихорадкой гиперчувстви­тельность к хинидину может маски­роваться. В общем, идиосинкразию и


гиперчувствительностъ к хинидину регистрируют в 1,5—3% случаев ле­чения хинидином.

Хинидиновая интоксикация разви­вается в разной степени у 20—30% больных. Токсической является его концентрация в плазме ^7 мг/л. Раз­личают сердечно-сосудистые и вне-сердечные проявления интоксикации. К первым относят артериальную ги-потензию, уменьшение фракции выб­роса (ФВ) левого желудочка, расши­рение комплекса QRS (если оно боль­ше 30% от исходного значения, ин­токсикация считается тяжелой), уд­линение интервала Q—Т на ^3=25% (грозит приступами двунаправленной веретенообразной ЖТ) (см. гл. 12). Вообще же проаритмогенное действие хинидина отмечается в последние го­ды (при использовании умеренных доз) в 1—5—10% случаев [Roden D. et al., 1986; Zipes D., 1988]. Регист­рируются блокады ножек, АВ блока­ды дистального типа, угнетение фун­кции СА узла у больных с синдро­мом слабости синусового узла (СССУ). Внесердечные осложнения тоже многообразны. Хинидин быстро проникает в спинномозговую жид­кость, где его концентрация может со­ставлять 16% от концентрации нес­вязанного хинидина в плазме. К лег­ким неврологическим признакам «хинхонизма» относятся головные боли, головокружение, затуманива-ние зрения, тремор. Более тяжелый синдром характеризуется такими признаками, как диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухуд­шение слуха, психозы. Чаще, чем повреждения ЦНС, встречаются же­лудочно-кишечные расстройства: ди­арея, тошнота, рвота, абдоминальная колика. Случаи внезапной смерти ре­гистрировались у 1 из 200 больных, лечившихся большими дозами хини­дина. Более склонны к хинидиновой интоксикации лица, страдающие хро­ническим гепатитом или циррозом пе­чени, а также застойной недостаточ­ностью кровообращения. У больных с начальной хронической почечной недостаточностью дозы хинидина не


снижают, поскольку почки играют второстепенную роль в его выделении.

Существуют проблемы сочетанного лечения хинидином и некоторыми другими препаратами. Хинидин спо­собствует возрастанию в 2 раза и бо­лее уровня дигоксина в плазме, за­медляя его выделение в почках. В ре­зультате концентрация дигоксина мо­жет достигнуть токсического уровня [Вержбицкая В. С., 1984; Horowitz J. et al., 1982]. При одновременном на­значении этих двух веществ дозу ди­гоксина следует уменьшить в 1,5—2 раза, особенно больным с небольшой массой тела и (или) старше 60 лет. Что касается хинидина и пропрано-лола, то установлено, что последний способствует понижению общего кли­ренса хинидина и соответственно по­вышению его концентрации в плаз­ме: возрастает вероятность хинидино-вой интоксикации. Период полувыве­дения хинидина может удлиняться у больных, одновременно принимающих вещества, ощелачивающие мочу: нат­рия гидрокарбонат, ингибиторы кар-боангидразы, тиазидовые диуретики. Замедляют всасывание хинидина ан-тациды, а фенобарбитал и фенотоин усиливают его выделение, понижая эффективность лечения. Сочетания хинидина с кумариновыми антикоа­гулянтами понижают уровень про-тромбина, что угрожает кровотечени­ем. Вагомиметические средства и «ва-гусные приемы» ослабляют воздейст­вие хинидина на наджелудочковые тахикардии.

В заключение следует указать про­тивопоказания к назначению препа­ратов хинидина: СА блокады, АВ блокады II—ITI степени, особенно дистальные, внутрижелудочковые блокады, замещающие (медленные) выскальзывающие комплексы и рит­мы, кардиомегалия с сердечной недо­статочностью, артериальная гипотен-зия, заболевания почек с азотемией, почечный канальцевый ацидоз, ги-перкалиемия, дигиталисная интокси­кация.

Новокаинамид (прокаинамид, про-нестил). Принятый внутрь новокаи-


намида гидрохлорид всасывается на 75—95%, частично через слизистую оболочку полости рта. Биодоступ­ность новокаинамида высока: 85— 90%. Пик его в плазме отмечается через 1 ч после приема, терапевтиче­ская концентрация — от 4 до 10 мг/л. «Пролонгированные таблетки» ново­каинамида всасываются медленнее: максимальная концентрация достига­ется через 2 ч. При внутримышечной инъекции новокаинамид обнаружи­вают в крови уже через 2 мин, наибо­лее высокий уровень в плазме при­ходится на 20—30 мин. После введе­ния препарата в пену максимальную концентрацию следует ожидать на 5—10 мин [Холодов Л. Е. и др., 1981]. Период полураспределения новокаи­намида составляет при внутривенной инъекции препарата 5 мин. Объем распределения у здоровых людей ра­вен 2,5 л/кг. Более 90% препарата захватываются органами и тканями, 5—10% циркулируют в крови. Толь­ко 15—20% плазменного новокаина­мида связываются с белками [Ka­tes R.,1983], поэтому его фармакоки-нетика мало изменяется в случаях гипопротеинемии.

Обменным превращениям в пече­ни подвергается около '/з принятой дозы новокаинамида. Основной ме­таболит — N-ацетилпрокаинамид (NAPA, acecainide) обладает проти-воаритмической активностью, дости­гающей 70% активности новокаина­мида. Правда, NAPA присущи такие свойства, которые сближают его с классом III противоаритмического действия: удлинение реполяризации при слабом воздействии на деполяри­зацию [Josephson M. et al., 1987]. В зависимости от скорости образования NAPA люди делятся на 2 фенотипи-ческие группы: быстро и медленно ацетилирующие новокаинамид в пе­чени. У первых период полувыведе­ния новокаинамида и его клиренс равны 2,7 ч и 0,73 л/мин; у вторых — 4,4 ч и 0,59 л/мин соответственно. При курсовом лечении новокаинамидом у медленных «ацетиляторов» создается более пътгокая и устойчивая концен-


трация NAPA в плазме, чем у быст­рых «ацетиляторов».

Эффективная противоаритмическая концентрация NAPA в плазме в сред­нем равняется 11 мг/л. Период полу­выведения NAPA составляет 6—8 ч, т. е. он заметно продолжительнее, чем этот показатель у новокаинамида. Правда, после внутривенной инъек­ции новокаинамида NAPA обнаружи­вают в плазме не раньше, чем через 75 мин; следовательно, устранение аритмий в этом отрезке времени за­висит от самого новокаинамида. У здоровых людей около 50% принятой внутрь дозы новокаинамида выделя­ется за 6—7 ч в неизмененном виде с мочой, NAPA почти полностью (85%) экскретируется почками. Между по­чечными клиренсами новокаинамида и креатинина имеется тесная зависи­мость. Нарушения функции почек приводят к замедленному выделению новокаинамида, особенно NAPA, и к возрастанию их концентрации в плаз­ме. При остром инфаркте миокарда, осложнившемся застойной сердечной недостаточностью, период полувыве­дения новокаинамида удлиняется до 5,5 ч, т. е. почти в 2 раза по сравне­нию со средней величиной у здоро­вых людей.

Электрофизиологические эффекты
повокаинамида in vitro весьма сход­
ны с действием хинидина. Подчерк­
нем, что физиологический автоматизм
клеток Пуркинье под влиянием ново­
каинамида тормозится, однако анор­
мальный автоматизм может усили­
ваться. Понижается амплитуда за­
держанных постдеполяризаций
(триггерная активность), вызываемых
дигиталисом т? волокнах Пуркинье
FHewett К., Eosen M., 1980] После
внутривенного введения новокаина­
мида в дозе, обеспечивающей его те­
рапевтическую концентрацию в плаз­
ме (15 мг/кг), происходят небольшое
учащение синусового ритма, укороче­
ние времени восстановления автома­
тизма СА узла и времени синоатри-
ального проведения (ваголитические
эффекты)4, удлинение ЭРП и времени
проведения в предсердиях, сокраще-


ние синусовой и предсерднои эхо-зон, т. е. возможности образования сину­совых и предсердных экстрасистол или реципрокных пароксизмальных тахикардии (ПТ). Скорость проведе­ния импульса в АВ узле не меняется либо возрастает, становится короче и ФРП АВ узла (ваголитическое дей­ствие). Правда, у больных с повреж­денным АВ узлом новокаинамид мо­жет усилить степень АВ узловой бло­кады. Интервал Н—V и ЭРП в си­стеме Гиса — Пуркинье удлиняются. Имеется связь между дозой препара­та и увеличением интервалов. Н—V, Q—Т, расширением комплекса QRS. Возрастает коэффициент ЭРП/QT, что указывает на относительно боль­шее удлинение рефрактерности в же­лудочках по сравнению с периодом реполяризации. Это способствует по­давлению желудочковых аритмий, в основе которых лежит механизм re­entry. При внутривенном введении новокаинамид может вызывать умень­шение сердечного выброса, замедле­ние кровотока, понижение АД. От­рицательный инотропный эффект препарата частично нейтрализуется положительным инотропным эффек­том NAPA.

Новокаинамид широко исполь­зуется в клинике для лечения многообразных наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. Среди побочных реакций, вызываемых этим препаратом, прежде всего привлекает внимание возможность образования антиядерных антител (у 70% больных) с возникновением системной красной волчанки более чем v 20% людей, принимающих но­вокаинамид. Этот лекарственный син­дром чаще формируется у больных с «медленным ацетилирующим феноти­пом». Для ятрогенной системной красной волчанки более характерны легочные проявления, менее резко выражены изменения кожи, аденопа-тия, лихорадка. Мы наблюдали боль­ную 64 лет, принимавшую ежедневно внутрь новокаинамид 4 раза по 250 мг для предотвращения приступов ФП. К концу второго месяца лечения у


нее появились артралгии, миалгии, шум трения плевры и субфебрильная температура. После отмены новокаи-намида эти явления постепенно ис­чезли за 3 мес. NAPA сам по себе ред­ко вызывает такое лекарственное ос­ложнение. Другие неблагоприятные реакции, связанные с лечением ново-каинамидом, имеют отношение к сис­теме кровообращения: артериальная гипотензия (до коллапса), внутриже-лудочковые блокады, удлинение элек­трической систолы, ЖТ, в том числе двунаправленная веретенообразная (проаритмогенное действие отмечает­ся в 5—9% случаев). Концентрация новокаинамида в плазме ^12 мг/л всегда сопровождается признаками повреждения сердечно-сосудистой си­стемы; правда, случаи внезапной смерти регистрировались значительно реже, чем при лечении хинидином. Новокаинамид может вызывать же­лудочно-кишечные и неврологические расстройства (судороги, галлюцина­ции, депрессию).

Противопоказания к лечению ново-каинамидом: артериальная гипотен­зия, СА и АВ блокады II—III степе­ни, внутрижелудочковые блокады, тяжелая застойная недостаточность кровообращения. Не следует назна­чать новокаияамид больным с далеко зашедшими нарушениями функции почек, страдающим аутоиммунными болезнями. Новокаинамид нельзя со­четать с веществами, тоже подвергаю­щимися ацетилированию в печени (сульфаниламиды, гидралазин, изо-ниазид и др.).

Дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпейс). При приеме внутрь дизопи-рамида фосфат быстро и хорошо вса­сывается, его биодоступность дости­гает 80—90%. Противоаритмическое действие начинается через 0,5—2 ч, а после инъекции в вену— через 3—5 мин. Терапевтическая концентрация в плазме — от 3 до 6 мг/л. Связыва­ние дизопирамида с ai-кислым гли-копротеином плазмы зависит от его концентрации. Период полувыведе­ния принятого внутрь препарата у здоровых людей равняется в среднем


8,5 ч; он удлиняется у больных с на­
рушенной функцией почек, при не­
достаточности кровообращения, вы­
званной острым инфарктом миокар­
да (до 12 ч). Если дизопирамид вво­
дят внутривенно, его период полу­
распределения составляет 3—15 мин,
а период полувыведения — 6ч. Прав­
да, клиренс дизопирамида
(0,9 мл/(мин-кг) полностью зависит
от уровня свободной фракции препа­
рата в плазме. Ее период полувыве­
дения короче — около 4,8 ч [Brog-
den R, Todd P., 1987]. Около 50—
60% введенной дозы дизопирамида
выделяются с мочой в неизмененном
виде; другие 25% дозы приходятся
на долю N-деалкилированного мета­
болита, образующегося в печени. Ему
тоже присуща противоаритмическая
активность, достигающая 50% актив­
ности дизопирамида.

По своим электрофизиологическим эффектам дизопирамид весьма напо­минает хинидин и Новокаинамид. В организме человека его воздействие заметно модифицируется выражен­ными ваголитическими реакциями, противодействующими удлинению реполяризации и рефрактерности, особенно в мышце предсердий [Mir-ro M. et al., 1980]. Дизопирамид по­нижает автоматизм нормальных во­локон Пуркинье, его влияние на дру­гие формы образования импульса изучено слабее.

Как показали наблюдения нашего сотрудника А. В. Павлова (1987), обследовавшего большую группу боль­ных с различной по тяжести патоло­гией сердца, дизопирамид, введенный в вену за 3 мин в дозе 3 мг/кг, вызы­вал у 96 % больных, не имевших дис­функций С А узла, учащение синусо­вого ритма в среднем на 18,7% (6— 24 за 1 мин). При снижении дозы до 1,5 мг/кг синусовый ритм учащался в среднем только на 5,7% (4—5 в 1 мин). Продолжительность этого эф­фекта была меньше 15 мин при посте­пенном уменьшении его выраженно­сти.

Больные с тяжелой коронарной патологией реагируют меньшим уча-


щением ритма, чем те, у кого органи­ческие изменения миокарда выраже­ны не столь интенсивно. При СССУ прямое угнетающее воздействие дизо-пирамида на СА узел преобладает над его ваголитическими эффектами [Ку-гааковский М. С., Узилевская Р. А., 1985; Павлов А. В., 1987, 1988]. ЭРП предсердий не изменяется либо уд­линяется, ЭРП и ФРП АВ узла не претерпевают изменений либо укора­чиваются. Интервал А—Н укорачи­вается, при частой электрической стимуляции предсердий возрастает число импульсов, проходящих через АВ узел [Пучков А. Ю., 1984]. Прав­да, у больных с АВ узловыми блока­дами дизопирамид иногда усиливает нарушения проводимости. ЭРП и ОРП в системе Гиса — Пуркиттье под воз­действием дизопирамида удлиняются или не меняются; ЭРП в миокарде желудочков становится более про­должительным, что может отразить­ся на ширине комплекса QRS и дли­не интервалов Н—V и Q—Т. Препа­рат увеличивает ЭРП в ДП при синд­роме WPW и тормозит в них прове­дение импульса.

Отрицательный инотропный эф­фект дизопирамида, введенного внут­ривенно, проявляется у 92% боль­ных на 1-й минуте и достигает мак­симума на 5-й минуте в виде увели­чения конечного систолического объ­ема левого желудочка в среднем на 39 %, понижения ФВ — в среднем на 20%, dp/dt (вентрикулография) — на 37%, УО сердца-на 13%. МО по­нижается у 42 % больных, преимуще­ственно у лиц с глубокой органичес­кой патологией сердца. Только у 14% больных на фоне уменьшения МО происходит снижение АД [Павлов А. В., 1987]. Прием дизопирамида внутрь в дозах 600—800 мг в день сопровождается умеренным ухудше­нием кардиогемодинамики к 3-му дню; в последующем при поддержи­вающем лечении в течение 3 мес (до­зы 300—400 мг в день) показатели сократительной функции левого же­лудочка мало отличаются от исход­ных [Павлов А. В., 1987]. К такому


же выводу еще раньше пришли Л. И. Ольбинская и соавт. (1981), М. С. Кушаковский, Р. А. Узилевская (1985), М. К. Успенская (1985). Правда, P. Podrid и соавт. (1980) отметили при хроническом лечении дизопирамидом развитие застойной недостаточности кровообращения у 16 из 100 больных, уже имевших повреждения миокарда.

Наиболее широко и успешно дизо­пирамид применяют для лечения и профилактики желудочковых тахиа-ритмий. В дозе 600 мг в день он бо­лее эффективен, чем 500—750 мг хи-нидина, равен 1800 мг токаинида, 900 мг пропафенона или 80 мг прай-малина; менее эффективен, чем 400 мг флекаинида или 800 мг этмо-зина. При наджелудочковой окстра-систолии активность дизопирамида близка к активности хинидина [Brog-den R., Todd P., 1987].

Побочные эффекты лечения дизо­пирамидом нередки; по данным Л. И. Ольбинской и соавт. (1981), они встречаются у 56% больных, в 12% случаев препарат приходится отменять. Чаще эти нежелательные реакции бывают связаны с ваголити­ческими свойствами препарата (у 10—40% больных). К их числу от­носятся нарушения мочеиспускания (задержка мочи), развивающиеся больше у мужчин, имеющих увели­ченную предстательную железу; по­вышение внутриглазного давления (у больных глаукомой); сухость сли­зистых оболочек полости рта и носа; запоры. Дизурические явления могут сохраняться несколько дней и после прекращения приемов препарата. Другая группа побочных эффектов имеет отношение к системе кровооб­ращения, о чем мы уже упоминали. Дизопирамид поэтому не следует на­значать больным с застойной недо­статочностью кровообращения, кар-диомегалией, артериальной гипотен-зией. Требуется осторожность при его сочетанном применении с други­ми средствами, оказывающими отри­цательное инотропное действие, на­пример с В-адреноблокаторами; в ли-


тературе имеются описания фаталь­ной электромеханической диссоциа­ции с резким расширением комплек­сов QRS у больных, принимавших внутрь от 300 до 900 мг дизопирами-да в день. G. Ellrodt, В. Singh (1980) наблюдали нарушения внутрижелу-дочковой проводимости при одновре­менном введении дизопирамида и лидокаина, остановку предсердий и идиовентрикулярный ритм — при комбинации дизопирамида с фенотои-ном, полиморфную ЖТ — при назна­чении дизопирамида через 12 ч после новокаинамида. Проаритмогенное действие дизопирамида отмечается в 1 — 6% случаев. К аналогичным ос­ложнениям иногда приводит прием дизопирамида на фоне вливания больших доз калия. При гипокалие-мии он утрачивает свое противоарит-мическое действие, как и большинст­во других препаратов.

Необходимо упомянуть о некото­рых других внесердечных эффектах дизопирамида. В больших дозах пре­парат стимулирует натрийурез. У не­которых больных вызывает гипогли­кемию, она усиливается под воздей­ствием В-адреноблокаторов, а также при употреблении алкоголя. Дизопи-рамид способствует сокращениям матки у беременных женщин, что иногда приобретает клиническое зна­чение, поскольку молодые женщины, имеющие пролапс митрального кла­пана и связанные с ним аритмии, мо­гут воспользоваться в период бере­менности дизопирамидом для подав­ления аритмий.

Противопоказания к назначению дизопирамида: СА блокады II степе­ни, СССУ, АВ блокады II степени типа II, III, кардиогенный шок и застойная недостаточность кровооб­ращения, удлинение интервала Q—Т, дисфункции мочевыделительной си­стемы, глаукома. Препарат не пока­зан при аритмиях, вызванных инток­сикацией сердечными гликозидами. У больных с нарушенной функцией почек следует удлинять промежутки между приемами дизопирамида: при клиренсе креатинина 40—50 мл/мин


его назначают по 100 мг через 10 ч; при клиренсе креатинина 5— 15 мл/мин — по 100 мг через 20 ч; при клиренсе креатини­на ^|5 мл/мин—по 100 мг через 30ч. «Медленный» дизопирамид (пролон­гированный) можно принимать с 12-часовыми интервалами.

Аймалин (гилуритмал). Препарат плохо всасывается, поэтому его ред­ко используют для длительного ле­чения. Примыкающий к нему струк­турно праймалин битартрат (неоги-луритмал) быстро всасывается, при­мерно на 80 %, ему свойственна вы­сокая биодоступность. Начало проти-воаритмического действия отмечает­ся через 1 ч после приема внутрь; длительность эффекта достигает 5— fi ч; терапевтическая концентрация лежит в пределах 0,2—0,3 мг/л, пе­риод полувыведения превышает 4 ч [Метелица В. И., 1980]. При сходстве электрофизиологических свойств ай-малина с препаратами подкласса IA привлекает внимание одна важней­шая особенность его действия: спо­собность существенно удлинять ЭРП в ДП при синдроме WPW, что и яв­ляется в настоящее время основной областью применения аймалина (по

2 мл 2,5% раствора (50 мг) медлен­но внутривенно, а также внутримы­шечно через 8ч). Праймалин с успе­хом используют в клинической и ам­булаторной практике для лечения предсердной и желудочковой экстра-систолии в таблетках по 20 мг 2—

3 раза в день [Арригони И. М. и др., 1973; ДобротворскаяТ.Е.идр., 1981; Bussman W. et al., 1980].

Побочные реакции встречаются у 15—25% больных. Их можно разде­лить на внесердечные и сердечные. К первым относятся: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, внутрипеченочный холестаз (при длительном лечении), ощущение жа­ра (при внутривенном введении). Вторая группа осложнений представ­лена СА блокадой, нарушениями АВ и внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS), парок­сизма льной полной стволовой А В


блокадой, асистолией, ФЖ, артери­альной гипотензией. Противопоказа­ния к назначению аймалина (прай-малина): выраженная синусовая бра-дикардия, межпредсердная и внутри-желудочковая блокады, АВ блока­ды I—III степени, низкое АД, застой­ная недостаточность кровообращения.

Цибензолин — новый противоарит-мический препарат, по химической структуре отличающийся от других противоаритмических средств. Хотя по механизмам своего действия он ближе к препаратам подкласса IA, ему свойственны и такие эффекты, как равномерное удлинение реполя-ризации (класс III), блокада медлен­ного входящего Са-тока (класс IV) [МШат.Т., Vaughan-Williams E., 1982]. Его биодоступность выше 90%; пе­риод полувыведения при внутривен­ной инъекции — 7,4 ч, при приеме внутрь — в среднем 12,5 ч. Препарат эффективен при лечении желудочко­вых тахиаритмий, он удлиняет ЭРП ДП у больных с синдромом WPW [Toubol P. et al., 1986].

Пирменол — тоже новый препарат подкласса IA, изучение которого бы­ло начато в 80-х годах. Электрофи­зиологические исследования L. Liem и соавт. (1987) показали, что пирме-нол может у части больных эффек­тивно подавлять приступы устойчи-пой ЖТ и предотвращать ее воспро­изведение. Минимальная концентра­ция препарата в плазме, обеспечи­вающая подавление 90% ЖЭ, варьи­рует от 0,6 до^1,4 мг/л. В 4—7% случаев проявляется проаритмичос-кий эффект пирменола.

ПОДКЛАСС 1В

Лидокаин (ксилокаин). После вса­сывания в желудочно-кишечном трак­те лидокаина гидрохлорид инактиви-руется на 70—80% при первом про­хождении через печень. Чтобы дос­тигнуть терапевтической концентра­ции лидокаина в плазме (1,4— 6 мг/л), его дозу для приема внутрь нужно было бы увеличить в 4—5 раз, что неизбежно вызвало бы тяжелые



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-12-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: