ОСЛОЖНЕНИЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ 8 глава

Можно назвать 3 основных метода выбора препаратов, используемых в практической работе. Первый из них — эмпирический — пока самый распространенный: врач отдает пред­почтение препарату, основываясь на собственном опыте или сведениях, почерпнутых из литературы. Этот подход, естественный и логичный, на деле оказывается отнюдь не лучшим: часто приходится переходить от пре­парата к препарату, пока не будет найден подходящий.

Второй метод — острый лекарствен­ный тест, т. е. проверка того, как «реагируют» ЖЭ на однократное вве­дение больному внутрь или внутри­венно одного противоаритмического средства либо двух (трех?) препара-

тов. В описании различных авторов проба излагается по-разному [Сидо-ренко Г. И. и др., 1976; Мазур Н. А., 1982; Podrid P. et al 1980]. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) использовали для разового приема больным внутрь половину дневной дозы: хинидина сульфата — 400 мг, новокаинамида — 1000—1500 мг, ди-зопирамида — 300 мг, этмозина — 300 мг, пропранолола — 80 мг, вера-памила — 80—120 мг. ЭКГ записы­вают через 1,5—2 ч в течение 15 мин либо после физической нагрузки. По уменьшению количества ЖЭ, сниже­нию их градации судят о целесообраз­ности назначения больному одного или нескольких препаратов. Этот ме­тод не лишен недостатков, поскольку он не учитывает индивидуальные особенности фармакокинетики про-тивоаритмических веществ. Кроме того, действие некоторых из них на­чинается позже, чем через 1,5—2 ч; например, этмозин в дозе 600 мг в день отчетливо проявляет свою ак­тивность лишь через 24—36 ч [Pod-lid P. el al., 1980; Lown В. 1987].

Более надежен, хотя тоже не ли­шен недостатков (см. гл. 3), третий метод выбора эффективного препа­рата. В нем предусматривается мони-торная регистрация ЭКГ в течение 1—3 сут до лечения и столько же времени на фоне лечения. Вводятся жесткие критерии, позволяющие ис­ключить влияние спонтанной измен­чивости желудочковой экстрасисто-лии. Согласно наблюдениям J. Мог-ganroth и соавт. (1978), для призна­ния эффективности противоаритми-ческого средства необходимо, чтобы при суточном лечении число ЖЭ по­низилось на 83% по сравнению с су­точным контролем, а при трехсуточ­ном контроле — на 64%. G. Pratt и соавт. (1985) придерживаются близ­ких оценок: уменьшение числа ЖЭ при одно- и трехсуточном лечении должно составлять 78 и 58% соответ­ственно. Таким образом, показатель 80% для 1 сут и 60% для 3 сут лече­ния следует считать приемлемым этих незлокачественных ЖЭ.

Врачи, ориентирующиеся на пер­вый метод подбора противоаритми-ческих препаратов, могут воспользо­ваться, как упоминалось, имеющими­ся в литературе данными об их эф­фективности, о чем речь идет ниже.

Создание отечественными фарма­кологами этмозина значительно рас­ширило возможности лечения желу­дочковых аритмий, особенно ЖЭ [Ля-кишев А. А. и др., 1979; Podrid P. et al., 1980; Morganroth J. et al., 1987]. По наблюдениям Р. Д. Курбанова, Н. А. Мазура (1981), этмозин в дозе 600—800 мг в день дает положитель­ный эффект у 73% больных. При ост­ром лекарственном тесте, когда 150 мг этмозина вводили внутривенно за 4—5 мин, число ЖЭ понизилось на 71%. Противоаритмическое действие начиналось через 1,6 мин и сохраня­лось около 22 мин. Еще лучшие ре­зультаты получили G. Pratt и соавт. (1983). С помощью средней дневной дозы этмозина 830 ±318 мг (разде­ленной на 3 приема) им удавалось понизить у больных число ЖЭ в сред­нем на 80%, парных ЖЭ — на 95%. В отличие от многих других препара­тов, этмозин не удлинял интервал Q—Т и хорошо переносился больны­ми. Позже G. Pratt и соавт. (1987) провели перекрестное исследование этмозина, дизопирамида и пропрано­лола у больных с частым ЖЭ и от­дали предпочтение первому препара­ту. Г. А. Гольдберг, Ю. И. Нестеров (1981), В. М. Живодеров и соавт. (1981) сравнивали эффективность этмозина и кордарона; она была сопоставимой, хотя некоторое пре­имущество имел кордарон.

Другой отечественный препарат — этацизин — оказался еще более эф­фективным в лечении ЖЭ. L. Roscn-shtraukh и соавт. (1986) применяли этацизин в остром лекарственном тес­те в дозах 50, 100 и 150 мг внутрь и систематически в течение 3—14 дней (в среднем 7±3 дня) в дозах от 150 до 300 мг в сутки (в среднем 183±46 мг). Общее число ЖЭ пони­зилось за 24 ч почти на 80%, число парных ЖЭ уменьшилось на 90% у

94% больных, среди которых преоб­ладали лица с ИБС и миокардитами. Препарат вызывал удлинение интер­вала Р—Q и расширение комплекса QRS, но, в основном, хорошо перено­сился больными.

Недавно проведенные исследова­ния С. Ф. Соколова и соавт. (1988) позволяют надеяться на успешное применение при желудочковой экст-расистолии аллапипина. При внутри­венном введении препарата 18 боль­ным с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, уменьше­ние числа ЖЭ отмечалось уже через 5 мин; к 30 мин угнетение желудоч­ковой экстрасистолии составило 67±37%, а к 2 ч —82±29% (доза аллашшина — 30 мг, или 0,39 ±0,014 мг/кг). Частота синусового ритма и АД при этом практически не изме­нялись. Зубец Р ЭКГ прогрессирую­ще расширялся до 0,129 с, интервал Р—R возрастал в среднем на 23%, комплекс QRS в среднем расширялся на 18%, интервал Q—Т_ЖФ1> укорачи­вался.

А. С. Сметнсв и соавт. (1988) про­веряли противо аритмическую актив­ность аллапинина при его приеме внутрь больными, страдавшими же­лудочковой экстрасистолией (высо­ких градаций). В дозе 100 мг в день препарат обеспечил достижение про-тивоаритмического эффекта в 74,2% случаев (выше, чем этацизин и мек-силетин). В. Г. Наумов и соавт. (1988) наблюдали высокую противо-аритмическую эффективность алла­пинина при желудочковых нарушени­ях ритма у больных с недостаточ­ностью кровообращения; аллапинин можно было применять вместе с сер­дечными гликозидами.

R. Winkle и соавт. (1979) сравни­вали у группы больных ИБС с часты­ми ЖЭ действие хинидина сульфата (1,8 г в день), новокаинамида (3 г б день), пропранолола (240 мг в день). Больные принимали эти препараты поочередно недельными курсами. Каждый из препаратов вызывал оди­наковый эффект: подавление 90% ЖЭ. Однако лишь у 44 % больных не

было побочных лекарственных реак­ций. Лучше переносился пропрано-лол, особенно плохо — новокаинамид. Многие из больных не смогли завер­шить даже такой непродолжительный курс лечения.

Ритмилен, по нашим данным, уст­раняет ЖЭ у 75% больных хрони­ческой ИБС, но длительное примене­ние этого препарата становится не­возможным у каждого 4-го больного, особенно у лиц пожилого возраста из-за холинолитических реакций (ди-зурические расстройства и др.) [Ку-шаковский М. С., Узилевская Р. А., 1985; Павлов А. В., 1987].

Известно, что основная область применения мексилетина (мекси-тил) — профилактика желудочковых аритмий (экстрасистолии) у больных хронической ИБС, в частности у тех, кто перенес инфаркт миокарда [Ку-кес В. Г. и др., 1987]. При усилении желудочковой экстрасистолии его можно вводить внутривенно в дозе 125—250 мг ('/2—1 ампула) за 5 мин. Систематическое лечение этим препаратом начинают с приема внутрь ударной дозы 400—600 мг и после двухчасового перерыва — по 200—250 мг 3—4 раза в день. Отли­чаясь высокой эффективностью, мек-силетин, к сожалению, часто вызыва­ет токсические реакции. По данным N. Campbell и соавт. (1977, 1978), они возникают у 65% больных, а бо­лее тяжелые — у 35% больных; в 19% случаев приходится прерывать лечение.

Токаинид оказывает отчетливое противоаритмическое действие у боль­ных с расстройствами желудочкового ритма. Rh. Haffaje (1980) добивался успеха у 66% больных, перенесших инфаркт миокарда. R. Winkle и соавт. (1978, 1980) сообщили, что им уда­лось с помощью токаинида устранить желудочковые аритмии (включая ЖЭ) у 53% больных, не отреагиро­вавших на лечение хинидином, ново-каинамидом, пропранололом. Средняя дневная доза препарата составила 1528±379 мг (по 400 мг 3—4 раза в день). Он сравнительно хорошо пе-

реносится больными. Комбинация то-каинида с пропранололом или с ве­ществом подкласса IA повышает про-тивоаритмический эффект даже при снижении дозировок. Сочетанное ле­чение токаинидом и дигиталисом про­текает без осложнений.

Эффективность и вполне удовлет­ворительная переносимость свойст­венны энкаиниду. При ежедневной дозе 75—150 мг внутрь препарат по­нижает число ЖЭ на 80% у 88% больных хронической ИБС. Внима­ние клиницистов привлекает пропа-фенон. К 3—7-му дню лечения этим средством в дозе 150 мг 3 раза в день ЖЭ исчезают почти у 69% больных, а при дозе 300 мг 3 раза в день — у 93% больных [De Soyza N. et al., 1984].

Высокая активность этмозина, эта-цизина, аллапинина, пропафенона, энкаинида при их приеме внутрь под­тверждает репутацию препаратов противоаритмического класса 1C как «убийц» ЖЭ.

В заключение следует коснуться вопроса о применении кордарона. Этот сильный препарат, к тому же часто вызывающий побочные эффек­ты, должен назначаться больным с ЖЭ только при их связи с другими более тяжелыми желудочковыми аритмиями, несущими угрозу внезап­ной смерти (см. главу о ЖТ). К со­жалению, столь очевидное правило часто нарушается: больные с вполне доброкачественными ЖЭ принимают длительно кордароп, что обычно при­водит к осложнениям.

Гипертрофическая к а р-диомиопатия. Лечение экстра-систолии в основном основывается на тех же принципах, что и при хрони­ческой ИБС. В более тяжелых случа­ях риск внезапной смерти заставляет прибегнуть к кордарону. В нашей клинике больные в течение 4—5 дней получают насыщающую дозу препа­рата — 800—1000 мг (разделенные па 2 приема: утренний и дневной), латем ее понижают каждые 3 дня на 200 мг до поддерживающей дозы 200—400 мг, которую больные при-

нимают однократно утром курсами по 7—10 дней с двухдневными пере­рывами. Если исходная доза ниже — 600—800 мг в день, то продолжи­тельность периода насыщения удли­няют до 10 дней, и переход к под­держивающей дозе осуществляют медленнее: дневную дозу уменьшают на 200 мг каждые 7 дней [Нови­кова Т. Н., 1987]. При возникновении синусовой брадикардии (<50 в 1 мин) к лечению добавляют беллоид (беллатаминал) по 3—4 таблетки в день в течение 2—3 нед. Надо под­черкнуть, что традиционная терапия гипертрофической кардиомиопатии с помощью Са-блокаторов или р-ад-репоблокаторов менее эффективна при наличии ЖЭ и других желудоч­ковых аритмий, чем лечение корда-роном.

Пролапс створок митраль­ного клапана. Как показали на­блюдения наших сотрудников, луч­шие результаты дают 6-адреноблока-торы; для противоаритмического эф­фекта требуется большая частота их приемов, чем для гипотензивного или противостенокардического действия. Анаприлин в дозе 120 мг в день (раз­деленной на 4 приема) обеспечивает исчезновение или резкое уменьшение числа экстрасистол к 5—7-му дню ле­чения. Эту дозу сохраняют еще 2— 3 нед, затем переходят к поддержи­вающей дозе: 40—80 мг анаприлипа в день. В тех немногих тяжелых слу­чаях ПМК, когда к концу недели вы­является неэффективность анаприли-на, его можно заменить кордароном. Начальную дозу 400—600 мг в день (в 2 приема) больные принимают 10 дней, затем они получают по 200 мг препарата еще 20 дней, далее по 200 мг через день. Экстрасистол становится явно меньше либо они ис­чезают [Мыслицкая Г. В. и др., 1986].

Гипертоническая болезнь. Первый шаг в лечении экстрасисто-лии — понижение (нормализация) АД. Если экстрасистолы сохраняют­ся, назначают противоаритмические препараты. При синусовой брадикар­дии это будут беллоид, коринфар; при

тахикардии — анаприлин. Мы уже упоминали о необходимости воспол­нять потери ионов К⁺. У больных с ожирением, синдромом SAS в лечеб­ный противоаритмический комплекс вводят оксигенотерапию.

Митральный стеноз. Суще­ствует несколько возможностей для лечения предсердной или желудоч­ковой экстрасистолии: сочетание ди-гоксина и препарата калия (внутрь или внутривенно); дигоксин+ана­прилин +препарат калия; дигоксин вместе с кинилентином по 0,2 г от 1 до 3 раз в день и т. д.

Лечение экстрасистолии представ­ляется обязательным при синдроме WPW, особенно если у больного бы­ли пароксизмы ФП (ТП) или реци-прокной АВ тахикардии. Это прави­ло распространяется и на такие си­туации, как постоянная ЭКС, хирур­гические операции и дача наркоза, период после операций по протезиро­ванию искусственных клапанов, аор-токоронарного шунтирования, вмеша­тельств по поводу врожденных поро­ков сердца. Выбор противоаритми-ческих средств основывается на ука­занных выше принципах. Частая эк-страсистолия должна быть подавлена у беременных женщин (калий, 6-ад-реноблокатор, беллоид, этмозин), у больных с бронхолегочными воспали­тельными процессами (санация ды­хательных путей, кислород, эуфил-лин, дыхательная гимнастика и т. д.). Политопная, полиморфная желудоч­ковая экстрасистолия, связанная с нарушениями кислотно-основного равновесия, обычно исчезает при его нормализации.