Д руги е причин ы урогенитальн ы х заболева ний, остеопороза, прили вов, э моцион альн ы х расстройств.
Лечение
Заместительна я терапи я эстрогена м и мож е т на з нача тьс я с цель ю купировани я си мп то мо в (приливы, урогенитальн ы е си мп то мы, атро - фи чески й вагинит), а так ж е с цель ю предотвра щ ени я отдаленн ы х осло жн ений, характерн ы х дл я климактерическог о синдро м а (остео пороз, И БС, де м енция). Э строген ы (при наличи и м атк и — в комби наци и с прогестинами) могут на знача тьс я в виде таблеток, накожны х пластыре й и вагинальн ы х свечей. П р и помо щ и эстрогено в об ы чн о достаточн о легко купиру ю тс я таки е си мп то м ы ка к приливы, сухость влагали щ а и урогенитальн ы е расстройства. В тож е врем я едино е мн е -
ни е о целесообразност и длительно й за м естительно й терапи и эстроге нам и в постменопауз е отсутствует.
Прогноз
Заместительна я терапи я эстрогена м и в постменопаузе позволяе т на 50 % снизит ь рис к переломо в костей, болезн и А льцгей м ера, а так ж е рак а толсто й и прямо й ки ш ки. С у щ еству ю т данн ы е о неболь ш о м повы ш ени и риск а рак а мо лочно й ж елезы и тро мбо э мбо лии.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЭНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистоэных яичников (СПЯ) — гетероге нны й клиничес ки й синдро м, характеризу ющ ийс я гипера ндро ге ние й и овулятор - но й дис ф ункцие й (табл. 5.5). Вп ервы е СП Я описа н Д. Ш тей но м и Д. Л евентале м в 1935 г.
Табл. 5.5. Синдром ПОЛИКИСТОЭНЫХ яичников
| Этиология | Генетическая предрасположенность, возможно одновременно к СПЯ, нарушению толерантности к углеводам и ожирению |
| Патогенез | 1. Гиперпродукция андрогенов яичниками 2. Увеличение продукции ЛГ, который способс твует повышению выработки андрогенов клетка ми теки и их гиперплазии 3. Ожирение, гиперинсулинемия, стимуляция инсулином в присутствии ЛГ продукции андроге нов; снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) 4. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов |
| Эпидемиология | До 95 % случаев гирсутизма связано с СПЯ. Распространенность СПЯ в популяции 8-20 % |
| Основные клини ческие проявления | 1. Олиго- или аменорея (70 %) 2. Бесплодие (30 %) 3. Гирсутизм (60 %) и другие проявления анд- рогенной дермопатии: жирная себорея, угревая сыпь, андрогенная алопеция 4. Ожирение (40 %) |
| Диагностика | 1. Тестостерон Т, Л Г Т, ЛГ/ФСГ t, ГС П Г 1 2. УЗИ: обнаружение более 8 фолликулярных кист диаметром менее 10 мм в сочетании с увели чением объема овариальной стромы, гиперплазия эндометрия 3. Исключение других причин гиперандрогении и гирсутизма |
| Дифференциальная диагностика | 1. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников 2. Врожденная дисфункции коры надпочечников 3. Гиперпролактинемия (умеренное повышение пролактина у 30 % пациенток с СПЯ) 4. Идиопатический гирсутизм |
| Лечение | 1. Снижение веса (лечение ожирения) 2. Метформин (1-2 грамма в сутки) 3. Оральные контрацептивы, ципротерона ацетат, спиронолактон, флутамид, финастерид 4. Лечение бесплодия (кломифен, препараты гонадотропинов, хирургическое лечение, ЭКО) |
| Прогноз | При отсутствии лечения гирсутизм прогрессирует вплоть до менопаузы, у 15 % пациенток в дальней шем диагностируется сахарный диабет 2 типа |
Этиология
Бол ь ш о е з начени е имее т ге не тическа я предрасположенность; предпо лагаетс я полигенны й характе р наследования. С ред и генов кандидато в рассматрива ю тс я ге ны, участву ющ и е в биосинтез е инсулин а и стеро идны х гормоно в: INS, VNTR, СУРН и другие. В ероятно, ге не тическа я предрасположенност ь к СП Я сходна с таково й дл я сахарного диабет а 2 тип а (СД-2) и о жи рени я (см. п. 7.6). С е м ейн ы й ана мн е з боль ш инств а пациенто к к СП Я отяго щ е н по о жи рени ю, СД-2 и други м компонен там та к на з ы вае мо г о м етаболическог о синдро м а (см, п. 11.2).
Патогенез
1. В основе патогенеза ле жи т гиперпродукци я андрогено в яич никами; наряд у с эти м в избыточны х количества х могут продуциро ваться и надпочечниковы е андроген ы. П ричин а нару ш ени я ф ункци и яичнико в н е вполн е понятна. Так, описан о нару ш ени е активност и ф ер м ент а Р450с17а, но, вероятно, это не первичны й де ф ект, а м аркер повы ш ени я стероидпродуциру ющ е й активност и яичника.
2. П р и СП Я определяетс я повы ш ени е частот ы и а мп литуд ы про дукци и го надо тропи н -рилизи н г-гор мон а, в результате чего повыша ется продукци я ЛГ; вероятн о эт о являетс я следствием ановуляци и и ни зког о уровн я прогестерона. И зб ы то к Л Г способствует повыш е ни ю продукци и андрогено в клеткам и тек и и и х гиперплазии.
3.. У боль ш инств а пациенто в с СП Я имеетс я то й ил и ино й выра ж енност и о жи рени е и, ка к следствие, гипери нсулинемия. Рецеп тор ы инсулин а и И Р Ф - 1 обнару жи ва ю тс я встро м е яичника, пр и это м инсули н в присутстви и Л Г мож ет сти м улироват ь продукци ю андроге нов. К ром е того, инсули н способствует сни ж ени ю уровн я глобулина, связ ы ва ющ ег о половы е гор мон ы (ГС П Г), что усугубляет гипера нд - рогени ю, т.к. способствует увеличени ю уровн я свободн ы х ф ракци й андрогено в и эстрогено в (рис. 5 .4).
4. Гиперандро ге ни я препятствуе т нормальном у рост у ф оллику ло в и способствуе т ф ормировани ю м елки х ф олликулярн ы х кис т и кистозно й атрези и ф олликуло в (поликистоз). П р и СП Я проис ходи т 3 — 6-кратно е увеличени е размеро в яичников; у боль ш инств а пациенто в в ы являетс я склерозировани е и з начи тель но е утол щ е ни е белочно й оболочки.
Эпидемиология
Я вляетс я одно й из са мы х часты х эндокринопати й у ж ен щ и н репро дуктивног о возраста. До 95 % случаев гирсутиз м а у ж ен щ и н связан о с СПЯ. Распрос тра неннос т ь СП Я в популяци и варьирует от 8 % (если
 |
Рис. 5.4. Патогенез синдрома поликистоэных яичников
дл я диагностик и использоват ь тольк о данн ы е клиническо й картин ы) и до 20 % (если использоват ь данн ы е УЗ И).
Клинические проявления
• К линическа я картин а з начи тель н о варьирует; заболева ние, ка к правило, начинае тс я в мо лодо м возрасте, по вре м ен и совпадает с менархе, начало м полово й жи з ни, беременность ю, з начи тель но й прибавко й веса.
• О лиго - ил и а м еноре я (70 %) являетс я следствие м ановуляции. О б ы чн о появля ю тс я задер ж к и цикл а д о 3- 6 м есяцев, в ы делени я становятс я скудн ыми; встреча ю тс я дис ф ункциональн ы е маточ ны е кровотечения.
• Бесплодие (30 %) ка к следствие хронической ановуляции.
• Гирсутизм (60 %) — избыточны й рост волос в андроген-зависимы х зонах. М огут наблю даться и другие проявлени я андрогенно й дермо- патии: жи рна я себорея, угревая сып ь, андрогенна я алопеция. И з дру гих проявлени й вирильного синдро м а пр и СП Я у 40 % больн ы х пр и гинекологическом осмотре обнаружи вается гипертро фи я клитора.
• Ож ирени е (40 %); при усилении о жи рени я происходит усугубление вы раж енности других симптомов, поскольку усиление инсулиноре- зистентности способствует повы ш ени ю уровня андрогенов.
Диагностика
1. Уро вен ь тестостеро н а ча щ е у м еренн о повы ш ен, но у мно ги х ж ен щ и н с СП Я остается в пределах норм ы и не всегда коррелируе т с в ы ра ж енность ю гирсутиз м а.
2. Уро вен ь Л Г повы ш е н у 50-7 0 % ж ен щ ин, пр и это м характерн о увеличени е соотно ш ени я ЛГ / Ф С Г (>3) (в последнее вре м я не рассмат риваетс я ка к диагностически й критерий).
3. Уро вен ь ГС П Г сни ж е н у 50 % ж ен щ ин.
4. Н аиболе е ценны м инструментальны м исследование м в диагнос тик е СП Я являетс я УЗ И м алог о таза тра нсва ги нальны м датчико м. У льтразвуковы м критерие м СП Я являетс я обнару ж ени е более 8 фол ликулярн ы х кис т диа м етро м м енее 10 мм в сочетани и с увеличение м объем а овариально й стро м ы (рис. 5.5). К ром е того, обнару жи ваетс я гиперплази я эндо м етри я (т ол щ ин а >10 мм).
5. С цель ю диагностик и сахарного диабет а ил и нару ш ени я толе рантност и к углеводам необходим о определени е уровн я глике ми и и, пр и необходимос ти, проведени е оральног о гл ю козотолерантног о
Рис. 5.5. Увеличение яичника, большое количество эхонегативных включе ний. Синдром поликистоэных яичников (трансвагинальная эхограмма)
теста. С читается, что диагно з СП Я мож ет б ы т ь установле н пр и нали чи и 2-х из 3-х следу ющ и х признаков: ановуляци я (бесплодие), лабо - раторн о подтвержденна я гипера ндро ге ния, ультразвуковы е признак и поликистозног о изменени я яичников.
Д ифференциальна я диагностик а
1.. Андрогенпродуцирующие опухоли яичнико в явля ю тс я достаточн о редки м заболева нием. Д л я ни х характерн о б ы стр о прогрессиру ющ и й и тя ж ел ы й гирсутиз м, вирилизаци я и з начи тель но е повы ш ени е уров н я тестостеро н а (> 5-10 нмоль/л). Д л я крайн е редк о встреча ющ ихс я андрогенпродуциру ющ и х опухолей надпочечнико в характерн а ана логична я си мп то м атик а в сочетани и с о з начи тель ны м повы ш ение м уровн я ДЭ А и андростендиона.
2. Д л я искл ю чени я врожденной дисфункции коры надпочечников
(п. 4.6) проводитс я определени е уровн я 17 -гидроксипрогестеро н а и ДЭА, пр и необходимос т и — проб а с 1_24АКТГ.
3. Гиперпролактинемия мож ет первичн о обусловливать сходну ю клиническу ю картин у (см. п. 2.4), наряд у с эти м у м еренно е повыш е ни е уровн я пролактин а встречается у 30 % пациенто к с СПЯ.
4.. Идиопатический гирсутизм — состояние, пр и которо м у ж ен щ и н развива ю тс я гирсутиз м и гипертрихо з на ф он е неи з м ененног о менс труаль но г о цикл а и сохранени я ф ертильности.
5. Бесплодие и нарушение менструальной функции другого генеза.
Л ечени е
1. Сн ижени е веса (лечение о жи рения). Зачасту ю нормали заци я м енструально й и овуляторно й ф ункций, а так ж е регрес с гирсутиз м а происходи т за счет одно й тольк о нормали заци и м ассы тела.
2. С ред и сенситайзеров инсулина сво ю э фф ективност ь показа л метформин (см. п. 7.6). Н азначени е препарата (1—2 гра мм а в сутки) целесообразн о пр и клинически х и лабораторн ы х данн ы х, свидетельс тву ющ и х о б инсулинорезистентности, пр и это м следует помнить, что м ет ф орми н противопоказа н пр и беременности.
3. Ан тиа ндро ге нна я терапия:
оральные контрацептивы. Их эстрогенов ы й компонен т подавля ет продукци ю андрогено в в яичник е и приводи т к повы ш ени ю уровн я ГСП Г, агестагенн ы й компонен т подавляет продукци ю ЛГ. Ч а щ е всего на з начае тс я фи ксированна я комбинаци я эти - нилэс традиол а с ципротероно м ацетато м, котор ы й обладае т антиандрогенно й активность ю;
— ципротерона ацетат являетс я блокаторо м андрогенов ы х рецеп торо в (25- 100 м г во второ й ф аз е цикла, ка к правило, в комби наци и с эстрогена ми);
спиронолактон, облада ющ и й слабо й антиандрогенно й актив нос ть ю (может на знача тьс я в дозе 50-20 0 мг вдень);
— флутамид (125 мг в сутки) обладает в ы ра ж енно й антиандро ге нно й активность ю, н о из-за воз можны х тя ж ел ы х побочны х э фф екто в дл я лечени я СП Я используется редко;
— финастерид (5 мг в сутки) являетс я ингибиторо м 5а-редуктаз ы.
4. Л ечени е бесплодия:
кломифена цитрат (25—150 мг с 5 дн я м енструального цикл а в те чение 5 дней) сни ж ае т влияни е эстрогено в на гипо фи з и спо собствует повы ш ени ю продукци и Ф СГ, сти м улиру ющ ег о рост ф олликулов. О вуляци я н а ф он е терапи и кломи ф ено м развива ется у 80 % пациенток, беременност ь — у 65 %;
— препарат ы гонадотропинов (рекомбинантн ы й человечес ки й Ф СГ) используетс я пр и неэффек тив нос т и кломи ф ена. О вуляци и удается достич ь в 94 % случаев, беременност ь после
5.5. Синдром поликистоэных яичников 24 3
нескольки х курсо в введени я препарат а нас тупае т в 40 % слу чаев;
— хирургическо е лечени е подразумевае т лапароскопическу ю диатер ми ю ил и лазерн ы й дриллинг. В про ш ло м хирургичес ко е лечени е ча щ е всего подразумевал о откр ы ту ю сектораль ну ю резекци ю яичников. М еханиз м вре м енног о восстанов лени я овуляторно й ф ункци и в результат е таки х операци й н е вполн е понятен. О вуляци я посл е операци и восстанавлива етс я у 90 % ж ен щ ин, беременност ь в бли ж ай ш и е 8 м есяце в нас тупае т у 80 %;
— экстракорпорально е оплодотворение.
П рогно з
Ра звива ющ ийс я при СП Я гирсутиз м пр и отсутстви и лечени я посте пенн о прогрессируе т вплот ь д о м енопаузальног о возраста, после чего начинае т спонтанн о разре ш аться. У 15 % ж ен щ и н с СП Я в дальней ш ем развиваетс я сахарн ы й диабе т 2 типа; с повы ш енно й частото й развиваетс я артериальна я гиперте н зи я и дислипиде мии.