М е ж д у причинами, в ы звав ш им и эректильну ю дис ф ункци ю.
Лечение
1.. Этиотропное лечение: за м естительна я терапи я андрогена м и пр и гипого нади з м е, до ф а миномим етика м и пр и гиперпролакти немии, психотерапи я и т.д.
2. 
Симптоматическое лечение:
— ингибитор ы ф ос ф одиэстераз ы (с илденафил, тадала фи л, варде- нафил);
интракавернозны е инъекци и простагландин а Е1;
— хирургическо е лечени е (реваскуляризация, протезировани е полового члена).
П рогно з
О пределяетс я причиной, в ы звав ш е й эректильну ю дис ф ункци ю.
ГИНЕКОМАСТИЯ
Гинекомастия представляе т собо й доброкачественно е увеличени е грудны х ж елез у м у ж чи н диа м етро м более 2 см. Гинекомас ти я не являетс я са мо стоятельн ы м заболева нием, а представляе т собо й сим пто м други х болезней. Истинную гинекомастию необходим о ди фф е ренцироват ь от ложной гинекомастии, ил и липо м астии, пр и которо й увеличени е грудной ж елезы происходи т за счет жи рово й тка ни. П р и истинно й ги некомас ти и грудны е ж елезы увеличива ю тс я в результате гиперплази и долев ы х м лечн ы х протоко в и гипертро фи и соедини тель но й тка н и ж елезы, т.е. м акроскопическ и представляе т собо й уве личени е ж елезисто й истромально й тка ни. И стинна я ги некомас ти я подразделяетс я на фи зиологическу ю (у новорожденных, пубертатна я и старческая) и патологическу ю (табл. 6.9).
Табл. 6.9. Гинекомастия
| Этиология | Физиологическая (неонатальная, юношеская), лекарственные препараты (эстрогены, спироно- лактон, алкоголь, наркотики), опухоли (эстроген- и ХГ-продуцирующие), эндокрин ные заболевания (тиреотоксикоз, синдром Кушинга), системные заболевания (цирроз печени) и прочее. |
| Патогенез | Относительный или абсолютный избыток эстрогенов |
| Эпидемиология | Пубертатная гинекомастия — у 50-70 % здоровых мальчиков в возрасте 13-14 лет. Среди мужчин моложе 30 лет * 30 %, старше 45 лет » 50 % |
| Основные клини ческие проявления | Увеличение грудных желез, чувство давления, раздражимость сосков |
| Диагностика | 1. Пальпация грудных желез, яичек, симптомы гипогонадизма, системных заболеваний 2. Тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы 3. УЗИ грудных желез и яичек |
| Дифференциальная диагностика | Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия, а также выявление причины гинекомастии |
| Лечение | 1. Неонатальная и пубертатная гинекомастия не требует лечения и самопроизвольно исчезает 2. Если возможно — ликвидация фактора, вызвавшего гинекомастию 3. Мастэктомия при выраженной, стойко сохра няющейся гинекомастии в связи с косметически ми проблемами и/или выраженным раздражени ем сосков |
| Прогноз | При неонатальной и пубертатной формах — бла гоприятный. В остальных случаях зависит от ее причины |
Этиология
П ричино й ги некомас ти и мо гу б ы т ь мно гочисле нны е ф актор ы окру ж а ющ е й сред ы и заболева ния. О сновн ы е из ни х перечислен ы в табл. 6.10.
Патогенез
О б щ и м в патогенезе ги некомас ти и являетс я избыто к в организм е муж чин ы эстрогено в — абсол ю т ны й ил и относительн ый. Гинекомас ти я новорожденных связан а с циркуляцие й в кров и избытк а плацентар ны х эстрогено в и редк о б ы вае т персистиру ющ ей. П ричино й наибо лее часто встреча ющ ейс я пубертатно й ил и юношеской гинекомастии являетс я избыточна я активност ь аро м атаз ы, котора я осу щ ествляе т конверси ю тестостеро н а в эстроген ы.
| — Неонатальная | |
| Физиологическая | — Пубертатная |
| гинекомастия | — Семейная |
| — Идиопатическая | |
| Лекарственные препараты | — Эстрогены, антиандрогены, тестостерон — Спиронолактон, ингибиторы АПФ, дигоксин, антагонисты кальция — Алкилирующие агенты — Алкоголь, марихуана, героин, метадон — Циметидин — Кетоконазол, метронидазол, противотуберку лезные препараты — Трициклические антидепрессанты, антагонис ты дофамина, опиаты, бензодиазепины |
| Гипогонадизм | Первичный, вторичный (см. п. 6.3) |
| Опухоли | — Эстроген- и андрогенпродуцирующие яичка и надпочечника — ХГЧ-продуцирующие яичка (эктопированная герминома) |
| Эндокринные заболевания | — Тиреотоксикоз — Синдром Кушинга — Акромегалия |
| Системные заболевания | — Цирроз печени — Хроническая почечная недостаточность — ВИЧ-инфекция |
| Прочее | — Травма грудной клетки — Herpes zoster в области грудной клетки — Ожирение |
Гинекомас ти я может развиватьс я практическ и пр и л ю бо й и з ф ор м гипогонадизма. П р и вро ж денн ы х ф орма х происходит избыточна я аро м атизаци я надпочечниковы х андрогено в при отсутстви и ил и де фици т е подавля ющ ег о э фф ект а тестостерона. П р и вторично м гипого нади зм е и гиперпролакти неми и ги некомас ти я встречается достаточн о редко.
Гинекомас ти я часто развиваетс я пр и хронических системных забо леваниях. П р и цирроз е печен и повы ш енн ы й уровен ь эстрогено в обусловлен избыточно й аро м атизацие й андростендион а в результа т е повы ш ени я синтез а глобулина, связ ы ва ющ ег о половы е гор мон ы
токсикозе являетс я усилени е периферическо й аро м атизаци и андроге нов.
Эстрогенны е препарат ы сти м улиру ю т рост грудной ж елезы непос редственно. С пиронолакто н м етаболизируетс я вканренон, кото р ы й является конкурентн ы м антагонисто м рецепторо в эстрадиола. Ц иметйди н оказ ы вае т не тольк о антиандрогенно е действие, но и сни ж ае т 2-гидроксилировани е эстрадиола, что приводи т к 20 % повыше ни ю уровн я последнего. Д руги е препарат ы в ы з ы ва ю т гипого нади з м, воздействуя ка к ингибитор ы синтез а тестостеро н а (кетоконазол), повреждая клетк и Л ейдиг а (цитостатики), в ы з ы ва я гиперпролакти - неми ю (нейролеп тики).
Эпидемиология
В стречаетс я у 50—70 % здоров ы х м альчико в в возрасте 13—14 лет (пубертатная ги некомас тия). В целом распространенност ь гинекомас ти и сред и м у ж чи н молож е 30 лет составляе т окол о 30 % и достигае т 50 % сред и м у ж чи н старш е 45 лет.
Клинические проявления
П р и ги некомас ти и новорожденны х определяетс я неболь ш о е увеличе ние груд ны х ж елез. В ряде случаев при это м могут определятьс я мо ло - зивоподоб ны е в ы деления, что связан о с персистиру ющ е й гиперпро - лактине ми ей. К а к правило, ги некомас ти я протекае т бессимптомн о ил и проявляетс я чувство м давлени я и повы ш енно й чувствительнос ть ю сосков. Типич н о концентрическо е увеличени е грудной ж елезы, которо е определяетс я ка к параареолярно е уплотнение, отграничен ное от окру ж а ющ е й жи рово й клетчатки. В 80 % случаев гинекомас ти я двусторонняя. П ри односторонне м увеличени и грудной ж елезы возрастает вероятност ь опухолевого процесса. Д л я эстроген - и ХГ- продуциру ющ и х опухолей характерн о б ы стро е внезапно е увеличени е груд ны х ж елез в сочетани и с болями, чувство м давления.
Диагностика
1.. Ф изикально е обследование: пальпаци я грудных желез, яичек, оценк а развити я вторичн ы х половы х признако в (с имптом ы гипогона диз м а), поис к клинически х признако в систе мны х заболева ний. П р и опрос е обра щ а ю т вни м ани е н а принимаемы е лекарственн ы е препара ты и пи щ ев ы е добавки, употреблени е алкоголя, нарко тиков.
2. Л абораторное исследование: тестостеро н, эстрадиол, ЛГ, Ф СГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночны е тра нсамина з ы.
26 2 Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола
УЗ И грудных ж елез позволяе т ди фф еренцироват ь истинну ю и лож ну ю ги некомас ти ю, в ы явит ь опухол ь грудной ж елезы. УЗ И яиче к необходим о дл я искл ю чени я и х опухоли.