ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Л абораторна я диагностик а С Д базируется н а определени и уровн я глю козы крови, при этом критери и диагностик и един ы дл я всех

типо в и варианто в СД (табл. 7.2). Д анн ы е други х лабораторн ы х иссле­ довани й (уровен ь гл ю козурии, определени е уровн я гликирова нно г о гемо глобина) дл я вери фи каци и диагноз а С Д использоватьс я не долж­ ны. Д иагно з С Д мож ет б ы т ь установлен н а основани и двукратног о обнару ж ени я одного из трех критериев:

1. П р и явн ы х си мп то м а х СД (полиурия, полидипсия) и уровн е гл ю козы в цельно й капиллярно й кров и более 11,1 ммо ль/ л вне зависи­ мо ст и от вре м ен и суток и пред ш ествовав ш ег о прием а пи щ и.

2. П р и уровне глюкозы в цельной капиллярной крови натощак

более 6,1 ммо ль/л.

3.. П р и уровне гл ю козы в цельно й капиллярно й кров и через 2 часа после прием а 7 5 гра м м гл ю козы (оральн ы й гл ю козотолерантн ы й тест) более 11,1 ммо ль/л.

Табл. 7.2. Критерии диагностики сахарного диабета

Н аиболе е ва жны м и з начимы м тесто м в диагностик е С Д являетс я определени е уровн я глике ми и на то щ а к (миним у м 8 часов голода ния). В РФ уровен ь глике мии, ка к правило, оцениваетс я в цельно й крови. В о мно ги х странах ш ирок о используетс я определени е уровн я гл ю козы

в плазм е крови. Оральному глюкозотолерантному тесту (ОГТТ; опреде­ лени е уровн я гл ю козы через 2 часа после прием а внутр ь растворенн ы х в воде 75 гра ммо в глю козы) в это м план е придаетс я м ень ш е е значение. Тем не менее на основани и О Г Т Т диагностируетс я нарушение толеран­ тности к глюкозе (Н Т Г). Н Т Г диагностируетс я если уровен ь глике ми и цельно й капиллярно й кров и на то щ а к не превы ш ае т 6,1 ммо ль/л, а через 2 часа после на грузк и гл ю козо й оказ ы ваетс я в ыш е 7,8 ммо ль / л, но ниж е 11,1 ммоль/л. Д руги м варианто м нару ш ени я углеводного обмен а являетс я нарушенная гликемия натощак (Н Г Н Т). П оследня я устанавливаетс я есл и уровен ь глике ми и цельно й капиллярно й кров и на то щ а к находи тс я в пределах 5,6—6,0 ммо ль/л, а через 2 часа после на грузк и гл ю козо й м ень ш е 7,8 ммоль/л). Н Т Г и Н Г Н Т в нас тоя щ е е вре м я объединя ю т тер мино м предиабет, поскольк у у обеи х категори й пациенто в в ы со к рис к м ани ф естаци и С Д и развити я диабетическо й м акроангиопатии.

Д л я диагностик и С Д уровен ь глике ми и дол ж ен определяться стан­ дартн ым и лабораторн ым и м етодами. П р и интерпретаци и показателей глике ми и следует иметь в виду, что на то щ а к уровен ь глю козы в цель­ ной венозной крови соответствует ее уровн ю в цельно й капиллярной. П осле прием а пи щ и ил и О Г ТТ ее уровен ь в венозной кров и примерн о на 1,1 ммоль/ л ниже, чем в капиллярной. С одер ж ани е глю козы в плазм е примерн о на 0,84 ммоль/ л выш е, чем в цельной крови. С целью оценк и компенсаци и и адекватности терапи и С Д уровен ь глике ми и оценивает­ ся в капиллярно й крови при помо щ и портативны х глюкометров са мим и пациентами, и х родственникам и ил и м едицински м персоналом.

П р и л ю бо м тип е СД, а так ж е пр и з начи тель но й нагрузк е гл ю козо й может развиватьс я глюкозурия, котора я являетс я следствием пре­ в ыш ени я порога реабсорбци и гл ю козы и з первично й мочи. П оро г реабсорбци и гл ю козы з начи тель н о индивидуальн о варьирует («9 — 10 ммоль/л). К а к отдельн о взят ы й показател ь гл ю козури я дл я постанов­ ки диагноз а С Д использоватьс я не дол жн а. В норме, за искл ю чение м случаев з начи тель но й пи щ ево й на грузк и ра фини рованн ым и углево­ да ми, гл ю козури я н е встречается.

П родукци я кетоновых тел (ацетон, ацетоацетат, р-гидроксибу- тират) з начи тель н о интенсифицируетс я пр и абсол ю т но м де фици т е инсулина. П р и деко мп енсаци и СД-1 мож ет определятьс я в ы ра ж енна я кетонурия (исследуется при помо щ и тест-полосок, котор ы е опускают­ ся в мочу). Л егка я (следовая) кетонури я может определятьс я у здоро­ вых л ю де й пр и голода ни и и безуглеводно й диете.

В а жны м лабораторн ы м показателем, котор ы й используется дл я ди фф еренциально й диагностик и типо в СД, а так ж е дл я в ы явлени я ф ормировани я де фици т а инсулин а у пациенто в с СД-2, являетс я уро­ вен ь С-пептида. П о уровн ю С -пептида в кров и можн о косвенн о судить о б инсулинсекретиру ющ е й способност и р-клето к ПЖЖ. П оследни е продуциру ю т проинсулин, о т которого перед секрецие й от щ епляетс я С -пептид, попада ющ и й в кровь в одинаков ы х количествах с инсули­ ном. И нсули н на 50 % связы ваетс я в печен и и имеет вре м я полужизн и в периферическо й кров и около 4 мин. С -пептид из кровоток а печенью не удаляется и имеет вре м я полужизн и в кров и около 30 мин. К ром е того, о н н е связ ы ваетс я клеточн ым и рецепторам и н а периферии. П оэтом у определени е уровн я С -пептида являетс я более надежны м тестом дл я оценк и ф ункци и инсулярног о аппарата. Уро вень С-пеп­ тид а наиболе е информативн о исследовать н а ф он е сти м уляционн ы х про б (после прием а пи щ и ил и введени я глю кагона). Тест неинформа­ тиве н, есл и о н проводитс я н а ф он е в ы ра ж енно й деко мп енсаци и СД, поскольк у в ы ра ж енна я гиперглике ми я оказ ы вае т токсическо е дейс­ твие на р-клетк и (глю козотоксичность). И нсулино терапи я в течение нескольки х пред ш ествовав ш и х дне й н а результаты теста ника к н е повлияет.

О сновно й целью лечения л ю бог о тип а С Д являетс я предотвра щ ени е его поздни х осло жн ений, которо е мож ет б ы т ь достигнут о н а ф он е его стабильно й компенсацие й по ряд у параметро в (табл. 7.3). О сновн ы м критерие м качества компенсаци и углеводного обмен а пр и С Д являет­ ся уровен ь гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbAlc). П оследни й представляе т собо й ге мо глобин, нековален т н о связанн ы й с гл ю козой. В эритроцит ы гл ю коза поступае т не зависи м о от инсули­ на, и гликозилирова ни е гемо глобина являетс я необра ти мы м процес­ со м, а его степен ь прям о пропорциональн а концентраци и гл ю коз ы, с которо й он контактирова л на протяжени и 120 дне й своего существо­ вания. Н еболь ш а я часть ге мо глобина гликозилируетс я и в норме; пр и С Д он а мож ет б ы т ь з начи тель н о повы ш ена. Уро вен ь H b A l c, в отличи е о т уровн я гл ю коз ы, котор ы й постоянн о м еняется, интегральн о отра­ ж ае т глике ми ю на протяжени и последни х 3—4 м есяцев. И м енн о с та­ ки м интервало м и рекомендуетс я определени е уровн я H b A l c с цель ю оценк и компенсаци и СД.

Х роническа я гиперглике ми я являетс я далек о н е единственн ы м ф акторо м риск а развити я и прогрессировани я поздни х осло жн ени й СД. В связи с эти м оценка компенсации СД базируетс я на комплекс е

лабораторн ы х и инструментальны х м етодов исследовани я (табл. 7.3). П омим о показателей, характеризу ющ и х состояни е углеводного обме­ на, наиболе е ва жн о е значени е име ю т уровен ь артериальног о давлени я и липидн ы й спект р крови.

Табл. 7.3. Критерии компенсации сахарного диабета

П омим о приведенны х критерие в компенсации, пр и планировани и целей лечени я С Д необходи м индивидуальны й подход. В ероятност ь развити я и прогрессировани я поздни х осло жн ени й С Д (особенн о микро ангиопатии) возрастает с увеличение м длительност и заболе­ вания. Таки м образом, если у детей и мо лоды х пациентов, ста ж диа­ бета котор ы х в дальней ш е м может достигнут ь нескольки х десятко в лет, необходим о добиватьс я оптимальн ы х показателе й глике мии, т о у пациентов, у котор ы х СД м ани ф естирова л в пожило м и старческом возрасте, ж естка я эуглике мич еска я компенсация, з начи тель н о повы­ ш а ющ а я рис к гипоглике мии, н е всегда целесообразна.