Дифференциальная диагностика. Н аиболь ш е е клиническо е з начени е имее т ди фф еренциальна я диа­ г нос тик а СД-2 и

Н аиболь ш е е клиническо е з начени е имее т ди фф еренциальна я диа­ г нос тик а СД-2 и СД - 1, принцип ы которо й описан ы в п. 7.5 (табл. 7.6). К а к указ ы валось, в боль ш инств е случаев он а базируетс я на данн ы х клиническо й картин ы. В тех случаях, когда установлени е тип а СД встречает затруд нения, ил и ест ь подозрени е н а какой-т о редки й вариан т СД, в то м числ е в рамка х наследс тве нны х синдро мо в, наибо­ лее ва жны й практически й вопрос, н а котор ы й необходим о ответить, состои т в то м, нуждае тс я ли пациен т в инсулинотерапии.

Лечение

О сновн ым и компонентам и лечени я СД-2 явля ю тся: диетотерапия, рас ш ирени е фи зическо й активности, сахаросни ж а ющ а я терапия, профилактик а и лечени е поздни х осло жн ени й СД. П оскольк у боль­ ш инств о пациенто в с СД-2 страда ю т о жи рением, диета дол жн а б ы т ь направлен а н а сни ж ени е веса (г ипокалорийная) и профилактик у поздни х осло жн ений, в первую очередь м акроангиопати и (атероскле­ роза). Гипокалорийная диета необходим а всем пациента м с избытко м м асс ы тела (ИМ Т 25-2 9 кг/м 2) ил и о жи рение м (ИМ Т > 3 0 кг/м 2). В боль ш инств е случае в следует рекомендоват ь сни ж ени е суточног о калора ж а пи щ и д о 1000— 1200 кка л дл я ж ен щ и н ид о 1200 - 1600 кка л дл я м у ж чин. Рекомендуемо е соотно ш ени е основн ы х пи щ ев ы х ком­ поненто в пр и СД-2 аналогичн о таковом у пр и СД-1 (углеводы — 65 %, белк и 10 -35 %, жи р ы д о 25-3 5 %). Упо требле ни е алкоголя необходим о ограничит ь в связи с тем, что он являетс я су щ ественн ы м источнико м дополнительн ы х калорий, кром е того, прие м алкогол я н а ф он е тера-

пи и препаратам и суль ф онилмочевин ы и инсулино м может спровоци­ роват ь развити е гипоглике ми и (см. п. 7.7.3).

Рекомендаци и по расширению физической активности дол жн ы б ы т ь индивидуализированы. В начал е рекоменду ю тс я аэробн ы е на грузк и (ходьба, плаванье) у м еренно й интенсивност и продолжительность ю 30—45 мин у т 3- 5 ра з в ден ь (около 150 мин у т в неделю). В дальней ш е м необходим о постепенно е увеличени е фи зически х на грузок, чт о в су­ щ ественно й м ер е способствуе т сни ж ени ю и нормали заци и м асс ы тела. К ром е того, фи зически е на грузк и способству ю т сни ж ени ю инсулинорезистентност и показыва ю т гипоглике ми зиру ющ е е дейс­ твие. С очетани е диетотерапи и и рас ш ирени я фи зически х на грузо к без на з начени я сахаросни ж а ющ и х препарато в позволяе т поддерживат ь компенсаци ю СД в соответстви и с установленн ым и целям и (табл. 7.3) примерн о у 5 % пациенто в с СД-2.

П репарат ы дл я сахароснижающей терапии пр и СД- 2 могут б ы т ь подразделен ы н а чет ы р е основн ы е групп ы.

I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры). К это й групп е относитс я м ет ф орми н и тиазолиди н - дион ы. Метформин являетс я единственн ы м использу ющ имс я в на­ стоя щ е е вре м я препарато м и з групп ы бигуанидов. О сновн ым и компо­ нен та м и м еханиз м а его действи я явля ю тся:

1. П одавлени е глк ж онеогенез а в печен и (с нижени е продукци и гл ю козы печенью), которо е приводи т к сни ж ени ю уровн я глике ми и на то щ ак.

2.. Сн ижени е инсулинорезистентност и (увел ичени е утилизаци и гл ю козы периферическим и тка нями, прежд е всего мышц а ми).

3. Ак тиваци я аннаэробног о гликолиз а и у м ень ш ени е всас ы вани я глю козы в то нко й ки ш ке.

Метформин являетс я препаратом первого вы бора сахаросниж аю ­ щ е й терапи и у пациенто в с СД-2, о жи рение м и гипергликеми е й нато­ щ ак. Н ачальна я доза составляе т 500 м г н а ноч ь ил и в о вре м я у жин а. В дальней ш е м доза постепенн о повы ш аетс я до 2—3 гра м м на 2- 3 приема. С реди побочны х э фф екто в относительн о часто встречаю тся диспепси­ ческие явлени я (диарея), которые, ка к правило, тра н зитор н ы и про­ ходят са мо стоятельн о через 1—2 недели прием а препарата. П оскольк у м ет ф орми н н е оказ ы вае т сти м улиру ющ ег о э фф ект а н а продукци ю инсулина, н а ф он е моно терапи и эти м препаратом гипоглике ми и н е

развива ю тс я (его действие обозначатся ка к антигиперглике мич еское, а не ка к гипогликемич еское). П ротивопоказаниям и к на з начени ю мет- ф ормин а явля ю тс я беременность, тя ж ела я сердечная, печеночная, почечна я и другая органна я недостаточность, а такж е гипоксически е состояни я другого генеза. К райн е редки м осло жн ение м, которое встре­ чается пр и на з начени и м ет ф ормин а без учета приведенны х противопо­ казаний, являетс я лактатацидоз, явля ющ ийс я следствием гиперакти­ ваци и анаэробног о гликолиза.

Тиазолиди ндион ы (пиоглитазон, розиглитазон) явля ю тс я аго - нис та м и у-рецепторов, активируе мы х пролифераторо м пероксисо м (PPAR-y). Тиазолиди ндион ы активиру ю т м етаболиз м гл ю козы и ли - пидо в в мыш ечно й и жи рово й тка нях, что приводи т к повы ш ени ю активност и эндогенног о инсулина, т.е. К устранени ю инсулиноре - зисте н т нос т и (се нси тайзер ы инсулина). С уточна я доз а пиоглитазон а составляе т 15—30 мг/сут, розиглитазон а — 4- 8 мг (на 1—2 приема). В есьм а э фф ективн а комбинаци я тиазолиди ндионо в с м ет ф орми - ном. П ротивопоказание м к на з начени ю тиазолиди ндионо в являетс я повы ш ени е (в 2,5 раза и более) уровн я печеночны х тра нсамина з. П омим о гепатотоксич нос ти, к побочны м э фф екта м тиазолиди ндио ­ но в относятс я задер ж к а жи дкост и и отеки, котор ы е ча щ е развиваю т­ ся пр и комбинаци и препарато в с инсулином.

II. П репарат ы, воздействующ ие на р-клетку и способствующ ие уси­ лению секреции инсулина. К это й групп е относятс я препарат ы суль- ф онилмочевин ы и гли нид ы (прандиальны е регулятор ы глике мии), котор ы е использу ю т преиму щ ественн о дл я нормали заци и уровн я глике ми и после еды. О сновно й миш ень ю препаратов сульфонилмоче- вины (ПСМ) явля ю тс я р-клетк и панкреатически х островков. ПС М связ ы ва ю тс я н а м е мбр ан е р-клето к с о специ фи ческим и рецептора­ ми. Э т о приводи т к закр ы ти ю А Т Ф -зависи мы х калиев ы х канало в и деполяризаци и клеточно й м е мбр ан ы, чт о в сво ю очеред ь способс­ твует откр ы ти ю кальциев ы х каналов. П оступлени е кальци я внутр ь р-клето к приводи т к их дегрануляци и и в ы брос у инсулин а в кровь. В клиническо й практик е используетс я достаточн о мно г о ПСМ, кото­ ры е отлича ю тс я по продолжительност и и в ы ра ж енност и сахаросни - ж а ющ ег о э фф ект а (табл. 7.9).

О сновн ы м и достаточн о част ы м побочны м э фф екто м ПС М явля­ ется гипоглике ми я (см. п. 7.7.3). Он а мож ет возникат ь пр и передо­ зировк е препаратом, его кумуляци и (почечна я недос таточ нос ть),

несобл ю дени и диет ы (пропус к прием а пи щ и, прие м алкоголя) ил и ре жим а (з начи тель на я фи зическа я на грузка, перед которо й н е сни­ ж ен а доз а ПС М ил и н е принят ы углеводы).

К групп е глинидов (прандиальны е регулятор ы глике мии) отно­ сятс я репаглинид (производно е бензоево й кислот ы; суточна я доза 0,5—16 мг/сут) и натеглинид (производно е D - ф енилаланина; суточна я доза 180—540 мг/сут). П осл е прием а препарат ы б ы стр о и обратим о взаи мо действу ю т с рецепторо м суль ф онилмочевин ы на (3-клетке, в результате чего происходи т коротко е повы ш ени е уровн я инсулина, которо е имитируе т перву ю ф аз у его секреци и в норме. П репарат ы принима ю тс я за 10—20 мин у т д о основн ы х приемо в пи щ и, об ы чн о

3 раза вдень.

III. Препараты, снижающ ие всасывание глюкозы в кишечнике. К это й групп е относитс я акарбоз а и гуарова я с мо ла. М еханиз м дейс­ тви я акарбоз ы закл ю чаетс я в обратимо й блокад е а-гликозида з тон­ кой ки ш ки, в результате которо й за м едля ю тс я процесс ы последо­ вательног о ф ер м ентировани я и всас ы вани я углеводов, сни ж аетс я скорост ь резорбци и и поступлени я гл ю козы в печен ь и сни ж аетс я уровен ь постпрандиально й глике мии. Н ачальна я доз а акарбоз ы составляе т 50 мг 3 раза в день, в дальней ш е м доза мож е т б ы т ь увели­ чена до 100 мг 3 раза в сутки; препара т принимаетс я непосредс тве нн о перед едой ил и в о вре м я ед ы. О сновн ы м побочны м э фф екто м акар­ боз ы являетс я ки ш ечна я диспепси я (д иареи, м етеориз м), котора я связан а с поступление м невсосав ш ихс я углеводов в толсту ю ки ш ку. С ахаросни ж а ющ и й э фф ек т акарбоз ы весь м а у м ере н (табл. 7.10).

В клиническо й практик е таблетирова нны е сахаросни ж а юш и е препарато в э фф ективн о комбинируетс я друг с друго м и с препара­ та м и инсулина, поскольк у у боль ш инств а пациенто в одновременн о определяетс я както щ аковая, та к и постпрандиальна я гиперглике мия. С у щ еству ю т мно гочисле нны е фиксированные комбинации препарато в водно й таблетке. Н аиболе е часто водно й таблетк е комбиниру ю т м ет ф орми н с различн ым и ПСМ, а такж е м ет ф орми н с тиазолиди н - диона ми.

IV. Инсулины и аналоги инсулинов

Н а определенно м этап е препарат ы инсулино в начина ю т получат ь д о 30-4 0 % пациенто в с СД-2. П оказани я дл я инсулинотерапи и пр и СД-2 приведен ы в начале п. 7.4. Н аиболе е част ы й вариан т перевода пациенто в с СД-2 на инсулинотерапи ю закл ю чаетс я в на з начени и инсулин а пролонгированног о действи я (инсули н НПХ, гларги н ил и детемир) в комбинаци и с принимаемым и таблетирова нным и саха- росни ж а ющ им и препаратами. В ситуации, когда уровен ь глике ми и на то щ а к н е удается контролироват ь на з начение м м ет ф ормин а ил и последни й противопоказан, пациент у на з начае тс я вечерня я (на ночь) инъекци я инсулина. П р и нево з можно ст и контролироват ь пр и помо­ щ и таблетирова нны х препарато в ка к то щ акову ю, та к и постпранди - альну ю глике мию, пациен т переводитс я н а моноин сулинотерапи ю. О б ы чно, пр и СД-2 инсулинотерапи я ведется по та к на з ы вае мо й «тра­ диционной» схеме, котора я подразумевает на з начени е фи ксированн ы х до з инсулин а пролонгированног о и коротког о действия. В это м план е

удобн ы стандартн ы е см еси инсулинов, содер ж а щ и е в одно м ф лакон е инсули н коротког о (ульт ракороткого) и пролонгированног о дейс­ твия. Выбо р традицио нно й инсулинотерапи и определяетс я тем, чт о пр и СД-2 он а зачасту ю на з начае тс я пожилы м пациентам, обучени е котор ы х са мо стоятельно м у изменени ю дозы инсулин а затруднено. К ром е того, интенсивна я инсулинотерапия, цель ю которо й являетс я поддержани е компенсаци и углеводного обмен а н а уровне, приближа­ ющ е м с я к нормо глике мии, несет повы ш енн ы й рис к гипоглике мии. Е сл и дл я мо лод ы х пациенто в легки е гипоглике ми и н е представля ю т серьезно й опасности, у пожилы х пациенто в с о сни ж енн ы м порого м о щ у щ ени я гипоглике ми и он и могут имет ь весьм а небла гоприят ны е последстви я с о сторон ы сердечно-сосудисто й систе мы. М олод ы м пациента м с СД-2, а так ж е пациента м перспективны м в план е воз­ можно ст и э фф ективног о обучения, мож ет б ы т ь на з наче н интенсив­ ны й вариан т инсулинотерапии.

Прогноз

О сновно й причино й инвалидизаци и и с м ерт и пациенто в с СД-2 явля­ ю тс я поздни е осло жн ени я (см. п. 7.8), ча щ е всего диабетическа я м акроангиопатия. Рис к развити я отдельн ы х поздни х осло жн ени й определяетс я комплексо м ф акторов, котор ы е обсу ж да ю тс я в соот­ ветству ющ и х главах. Уни версальн ы м ф акторо м риск а и х развити я являетс я хроническа я гиперглике мия. Так, сни ж ени е уровн я H b A l c у пациенто в с СД-2 на 1 % приводи т к у м ень ш ени ю об щ е й с м ертност и примерн о на 20 %, на 2 % и 3 % — соответственн о примерн о на 40 % и 60 %.