П репарат ы инсулин а жи з ненн о необходим ы пациента м с СД -1; кром е того, их получае т до 40 % пациенто в с СД-2. К об щ и м показаниям для назначения инсулинотерапии при СД, мно ги е из котор ы х ф актическ и перекрыва ю тс я одн о други м, относятся:
1. С ахарн ы й диабе т 1 тип а
2. П анкреатэкто ми я
3.. К етоацидотическа я и гиперос мо лярна я ком а
4. П р и сахарно м диабет е 2 типа:
— явн ы е признак и де фици т а инсулина, таки е ка к прогрессиру ю - щ еесни ж ени е м асс ы тела и кетоз, в ы ра ж енна я гиперглике мия;
— боль ш и е хирургически е в м е ш ательства;
— остр ы е м акроваскулярн ы е осло жн ени я (инсульт, инфарк т мио карда, га н гре н а и пр.) и тя ж ел ы е инфекционны е заболева ния, сопрово ж да ющ иес я деко мп енсацие й углеводного обмена;
— уровен ь глике ми и на то щ а к более 15—18 ммо ль/л;
— отсутстви е стойко й компенсации, несмо тр я на на з начени е мак си м альн ы х суточн ы х до з различн ы х таблетирова нны х саха- росни ж а ющ и х препаратов;
— поздни е стади и поздни х осло жн ени й С Д (тяж ела я полинейро - пати я и ретинопатия, хроническа я почечна я недос таточность).
5. Н евоз можно ст ь добитьс я компенсаци и гестацио нно г о СД с по мощ ь ю диетотерапии.
П о происхождению препарат ы инсулин а могут б ы т ь класси фици рован ы н а тр и групп ы:
жи вотн ы е инсулин ы (свиные);
человечески е инсулин ы (полусинтетические, ге нно -инженер ные);
аналог и инсулино в (лизпро, аспарт, гларгин, дете мир).
П рогрес с тех ноло ги й производств а человечески х инсулино в при вел к тому, что использовани е свиных инсулинов (отличается от чело веческог о одно й а миноки слотой) в последне е вре м я су щ ественн о сократилось. С вино й инсули н мож ет б ы т ь использова н дл я произ водства человеческого инсулин а полусинтетическим методом, котор ы й подразумевае т за м ен у одно й отлича ющ ейс я а миноки слот ы в его моле куле. Н аиболе е в ы соки м качество м отлича ю тс я генно-инженерные человечески е инсулины. Д л я и х получени я участо к геном а человека, ответственн ы й за синте з инсулина, ассоцииру ю т с ге номом E.coli ил и дро жж ево й культуры, в результате чего последни е начина ю т проду цироват ь человечески й инсулин. С оздани е аналогов инсулина пр и помо щ и перестаново к различн ы х а миноки сло т преследовал о цел ь получени я препарато в с зада нно й и наиболе е благоприятно й ф ар - м акокинетикой. Так, инсули н лизпр о (Хумалог) являетс я аналого м
инсулин а ультракоротког о действия, пр и это м его сахаросни ж а ющ и й э фф ек т развиваетс я уже спустя 1 5 мин у т после инъекции. Ан ало г инсулин а гларги н (Лантус), напро тив, характеризуетс я длительн ы м действие м, которо е продолжаетс я н а протяжени и суток, пр и этом особенность ю кинетик и препарат а являетс я отсутстви е выраж ен ны х пико в концентраци и в плазме. Бол ь ш инств о использу ющ ихс я в нас тоя щ е е вре м я препарато в инсулин а и его аналого в в ып уска ю тс я в концентрации 100 Е д/ м л. По длительности действия инсулин ы под разделя ю тс я на 4 основн ы е групп ы (табл. 7.4):
Табл. 7.4. Фармакокинетика препаратов и аналогов инсулина
| Инсулин | Препарат | Начало действия | Пик действия, ч | Продолжи тельность действия, ч | |
| Ультракорот кого действия | Лиз Про (Хумалог) | 15 мин | 0,5-2 ч | 3- 4 ч | |
| Аспарт (Новорапид) | |||||
| Короткого действия | Актрапид НМ | 30 мин | 1-3 ч | 6- 8 ч | |
| Хумулин R | |||||
| Инсуман Рапид | |||||
| Средней про должительности действия | Протафан НМ | 1,5 ч | 4-12 ч | 24 ч | |
| Хумулин NPH | 1 ч | 2- 8 ч | 18-20 ч | ||
| Инсуман Базал | 1 ч | 3- 4 ч | 11 -20 ч | ||
| Длительного действия | Гларгин (Лантус) | 1 ч | 24 ч | ||
| Детемир (Левемир) | 3- 4 ч | 24 ч | |||
1. У льтракороткого действи я (лизпро, аспарт).
2.. К оротког о действи я (просто й человечески й инсулин).
3. С редне й продолжительност и действи я (инсулин ы на нейтраль ном протамин е Х агедорна).
4. Д лительног о действи я (гларгин, дете мир).
5. См ес и инсулино в различно й продолжительност и действи я (Н овомикс-30, Х у м улин- М З, Х ум алог- М икс-25).
П репарат ы ультракороткого действия [лизпро (Хумалог), аспар т (Н оворапид) ] явля ю тс я аналога м и инсулина. И х преиму щ ества м и явля ю тс я б ы стро е развити е сахаросни ж а ющ ег о э фф ект а после инъ екци и (через 1 5 мин ут), чт о позволяе т делать инъекци ю непосредс тве нн о перед едой ил и да ж е сразу после еды, а так ж е коротка я про дол жи тель нос т ь действи я (менее 3 часов), что сни ж ае т рис к развити я гипоглике мии. П репарат ы короткого действия (просто й инсулин, инсулин-регуляр) представля ю т собо й раствор, содер ж а щ и й инсули н в концентраци и 100 Е д/ м л. И нъекци я простог о инсулин а делаетс я за 3 0 мин у т д о еды; длительност ь действи я составляе т порядк а 4- 6 часов. П репарат ы ультракоротког о и коротког о действи я могут вво дитьс я подкожно, внутри мыш ечн о и внутривенно.
С ред и препарато в средней продолжительности действия ча щ е всего использу ю тс я препарат ы н а ней траль но м протаминеХагедорн а (Н П Х). НП Х представляе т собо й белок, котор ы й нековален т н о адсорбирует инсулин, за м едля я его всас ы вани е и з подкожног о депо. Эфф ективна я продолжительност ь действи я инсулино в НП Х об ы чн о составляе т около 1 2 часов; он и вводятс я тольк о подкожно. И нсули н НП Х пред ставляе т собо й суспензию, в связи с чем в отличи е от простог о инсу лин а в о ф лакон е о н м утн ый, а пр и длительно й стояни и образуется взвесь, котору ю необходим о т щ ательн о переме ш ат ь перед инъекцией. И нсулин ы НП Х в отличи е о т други х препарато в пролонгированно го действи я можн о в л ю б ы х соотно ш ения х с м е ш иват ь с инсулино м коротког о действи я (просты м инсулином), пр и это м ф ар м акокинети - ка компоненто в см еси не изменится, поскольк у НП Х не будет связы вать дополнительн ы е количеств а простог о инсулин а (рис. 7.5). К ром е того, протами н используетс я дл я приготовлени я стандартн ы х смесей аналого в инсулин а (Н овомикс-30, Х ум алог- М икс-25).
С ред и препарато в длительног о действи я в нас тоя щ е е вре м я активн о использу ю т аналог и инсулин а гларгин (Лантус) и детемир (Л евемир). Бл агоприятна я особенност ь ф ар м акокинетик и эти х пре парато в закл ю чаетс я в том, что в отличи е от инсулино в НП Х он и обеспечива ю т более равномерно е и длительно е поступлени е препа рата из подкожног о депо. В связи с эти м гларги н мож ет на з нача тьс я всего оди н раз вдень, при этом практическ и не зависи м о о т вре м ен и суток.
Рис. 7.5. Фармакококинетика различных препаратов инсулина:
а) монокомпонентных; б) стандартных смесей инсулинов
П омим о монокомпон ентн ы х препарато в инсулина, в клиническо й практик е ш ирок о использу ю тс я стандартн ы е смеси. К а к правило, реч ь идет о см есях коротког о ил и ультракоротког о инсулин а с инсу лино м средне й продолжительност и действия. Н апри м ер, препара т
«Хумулин- М З» содер жи т в одно м ф лакон е 30 % простог о инсулин а и 70
% инсулин а НПХ; препарат «Новомикс-30 » содер жи т 30 % инсулин а аспарт и 70 % кристаллическо й протаминово й суспензи и инсулин а аспарт; препара т «Хумалог- М икс-25 » содер жи т 25 % инсулин а лизпр о и 75 % протаминово й суспензи и инсулин а лизпро. П реиму щ ество м
стандартн ы х см есей инсулино в являетс я за м ен а двух инъекци й одно й и нескольк о боль ш а я точ нос т ь дозировк и компоненто в см еси; недо статко м — нево з можно ст ь индивидуальног о дозировани я отдельн ы х компоненто в см еси. Э т о определяе т предпочтительност ь использо вани я стандартн ы х см есей инсулино в дл я терапи и СД-2 ил и пр и та к на з ы вае мо й традиционной инсулинотерапии (на з начени е фи ксиро ванн ы х до з инсулинов), тогда ка к дл я интенсивной инсулинотерапии (г ибки й подбо р дозы в зависи мо ст и от показателе й глике ми и и коли чества углеводов в пи щ е) предпочтительне е использовани е моноком понентны х препаратов.
Залого м успе ш но й инсулинотерапи и являетс я четко е соблюде ни е техники инъекций. С у щ ествуе т нескольк о способо в введени я инсулина. Н аиболе е просто й и пр и это м надежны й м ето д инъек ци и пр и помо щ и инсулиновог о шприца. Бол е е удобн ы м способо м введени я инсулин а явля ю тс я инъекци и пр и помо щ и шприц-ручки, котора я представляе т собо й комбинированно е устройство, содержа щ ее резервуар с инсулино м (картрид ж), систе м у дозировани я и иглу с инжектором.
Д л я поддержива ющ е й терапи и (когда реч ь не идет о в ы ра ж енно й деко мп енсаци и С Д ил и о критически х состояниях) инсули н вводитс я подкожно. И нъекци и инсулин а коротког о действи я рекомендуетс я делать в подкожну ю жи рову ю клетчатк у жи вота, инсулин а пролон гирова нно г о действи я в клетчатк у бедра ил и плеч а (рис. 7.6 а). И нъекци и дела ю тс я глубоко в подкожну ю клетчатк у через ш ирок о с ж ату ю кож у под углом в 45° (рис. 7.6 б). П ациент у необходим о реко м ендоват ь е ж едневну ю с м ен у мест введени я инсулин а в пределах одно й област и в целя х предупреждени я развити я липодистро фий.
К факторам, влияющим на скорость абсорбции инсулина из под ко жн ог о депо, следует отнест и дозу инсулин а (увел ичени е доз ы уве личивае т продолжительност ь абсорбции), м ест о инъекци и (абсорб ци я б ы стре е и з клетчатк и жи вота), те мп ератур а окру ж а ющ е й среды (согревани е и м асса ж м еста инъекци и ускоряет абсорбци ю).
Бол е е сло жны м м етодо м введения, котор ый, тем не м енее, у мно гих пациенто в позволяе т достигнут ь хоро ш и х результато в лече ния, являетс я использовани е дозатора инсулина, ил и систе м ы дл я непрерывно г о подкожног о введени я инсулина. Д озато р представляе т собо й портативны й прибор, состоя щ и й и з компь ю тера, котор ы й задает ре жи м подач и инсулина, а так ж е систе м ы подач и инсулина, осу щ ествля ющ ейс я по катетеру и мини ат ю рно й игле в подкожну ю
Рис. 7.6. Инъекции инсулина: а) типичные места инъекций; б) положение иглы инсулинового шприца при инъекции
жи рову ю клетчатку. П р и помо щ и дозатор а осу щ ествляетс я непре р ы вно е базально е введени е инсулин а коротког о ил и ультракоротког о действи я (скорость порядк а 0,5—1 Ед/час), а перед приемо м пи щ и в зависи мо ст и от содер ж ани я в не й углеводов и уровн я глике ми и пациен т вводи т необходиму ю бол ю сну ю дозу тог о ж е инсулин а коротког о действия. П реиму щ ество м инсулинотерапи и с помо щ ь ю дозатор а являетс я введени е одног о тольк о инсулин а коротког о (ил и да ж е ультракороткого) действия, чт о са м о п о себе нескольк о более фи зиологич но, поскольк у абсорбци я пролонгированны х препарато в инсулин а подвергаетс я боль ш и м колебаниям; в связ и с эти м непре р ы вно е введени е инсулин а коротког о действи я оказ ы ваетс я более управляе мы м процессом. Н едостатко м инсулинотерапи и пр и помо щ и дозатор а являетс я необходимос т ь постоянног о но ш ени я прибора, а так ж е длительно е нахождени е инъекционно й игл ы в подкожно й клетчатке, требу ющ е е периодическог о контрол я з а процессо м подач и инсулина. И нсулино терапи я пр и помо щ и дозатор а в перву ю оче ред ь показан а пациента м с СД - 1, котор ы е готов ы овладет ь тех нико й ее ведения. О собенн о в это м план е следует обра щ ат ь вни м ани е на пациенто в с в ы ра ж енн ы м ф ено м ено м «утре нней зари», а так ж е на беременн ы х и планиру ющ и х беременност ь пациенто к с СД-1 и паци -
г о ре жим а питания).
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА
СД-1 — органоспеци фи ческо е аутоиммунное заболева ние, приводя щ е е к деструкци и инсулинпродуциру ющ и х р-клеток островко в ПЖЖ, проявля ющ еес я абсол ю т ны м де фици то м инсулина. В ряд е случаев у пациенто в с явн ы м СД-1 отсутству ю т м аркер ы аутои мм унног о пора ж ени я Р-клеток (идиопатический СД-1).
Этиология
СД-1 являетс я заболева ние м с наследс тве нно й предрасположеннос тью, но ее вкла д в развити е заболева ни я невели к (определяет его раз вити е примерн о на Уз)- К онкордантност ь у однояйцев ы х близнецо в по СД-1 составляе т всего 36 %. В ероятност ь развити я СД-1 у ребенк а пр и больно й м атери составляе т 1—2 %, отц е — 3- 6 %, брате ил и сестр е —
6 %. О дн и ил и нескольк о гу мор альн ы х м аркеро в аутои мм унног о поражени я р-клеток, к котор ы м относятс я антител а к островка м ПЖЖ, антител а к глута м ат-декарбоксилазе (G AD 65) и антител а к ти - розин- ф ос ф атаз е (IA-2 и IA-2P), обнару жи ва ю тс я у 85-9 0 % пациен тов. Тем не м енее основно е значени е в деструкци и р-клеток прида ется ф актора м клеточног о иммунитета. СД-1 ассоциирова н с таки м и гаплотипа м и HL A, ка к DQA и DQB, пр и это м одн и аллел и HLA-DR/DQ мо гу т б ы т ь предрасполага ющ им и к развити ю заболева ния, тогда ка к други е — протективными. С повы ш енно й частото й СД-1 сочетается с други м и аутои мм унн ым и эндокринн ым и (аут оиммунн ы й тиреои дит, болезн ь А ддисона) и неэндокринным и заболева ниями, таки м и ка к алопеция, витилиго, болезн ь К рона, ревматически е заболева ни я (табл. 7.5).
Патогенез
СД - 1 м ани ф естируе т пр и разру ш ени и аутои мм унн ы м процес со м 80— 90 % р-клеток. С корост ь и интенсивност ь этог о процесс а мож е т су щ ественн о варьировать. Н аиболе е част о пр и типичном течении заболева ни я у дете й и мо лод ы х л ю де й это т процес с про текае т достаточн о б ы стр о с последу ющ е й бурно й м ани ф естацие й заболева ния, пр и которо й о т появлени я первы х клинически х сим птомо в д о развити я кетоацидоз а (в плот ь д о кетоацидотическо й ком ы) мож е т пройт и всег о нескольк о недель.
Табл. 7.5. Сахарный диабет 1 типа
| Этиология | Т-клеточная аутоиммунная деструкция Р-клеток островков ПЖЖ. У 90 % пациентов определяется генотип HLA-DR3 и/или HLA-DR4, а также антитела к островкам ПЖЖ, к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2P). |
| Патогенез | Абсолютный дефицит инсулина обусловли вает гипергликемию, интенсификацию лило- лиза, протеолиза и продукции кетоновых тел. Следствием этого является обезвоживание, кетоацидоз и электролитные расстройства. |
| Эпидемиология | 1,5-2 % от всех случаев СД. Распространен ность варьирует от 0,2 % популяции в Европе до 0,02 % в Африке. Заболеваемость макси мальна в Ф инляндии (30—35 случаев на 100 000 в год), минимальна в Японии, Китае и Корее (0,5—2,0 случая). Возрастной пик — 10—13 лет; в большинстве случаев манифести рует до 40 лет. |
| Основные клиничес кие проявления | В типичных случаях у детей и молодых мани фестное развитие заболевание в течение нескольких месяцев: полидипсия, полиурия, похудение, общая и мышечная слабость, запах ацетона изо рта, прогрессирующее нарушение сознания. В относительно редких случаях развития СД-1 старше 40 лет более стертая клиническая картина с развитием признаков абсолютного дефицита инсулина на протя жении нескольких лет (латентный аутоим мунный диабет взрослых). При неадекватной компенсации спустя несколько лет начинают развиваться поздние осложнения (нефропа- тия, ретинопатия, нейропатия, синдром диа бетической стопы, макроангиопатия). |
| Диагностика | Гипергликемия (как правило, выраженная), кетонурия, яркая манифестация в молодом возрасте; низкий уровень С-пептида, часто — метаболический ацидоз |
| Дифференциальная диагностика | Другие типы СД, заболевания, протекающие с выраженной потерей массы тела. |
| Лечение | Инсулинотерапия (оптимально — интенсив ный вариант с подбором дозы инсулина в за висимости от уровня гликемии, содержания углеводов в пище и физических нагрузок). |
| Прогноз | При отсутствии инсулинотерапии — смерть от кетоацидотической комы. При неадекват ной инсулинотерапии (хроническая деком пенсация) определяется прогрессированием поздних осложнений, в первую очередь мик- роангиопатии (нефропатия, ретинопатия) и нейропатии (синдром диабетической стопы). |
В других, з начи тель н о боле е редки х случаях, ка к правило, у взросл ы х стар ш е 4 0 лет, заболева ни е мож е т протекат ь латентн о (лате н т ны й аутои мм унн ы й диабе т взросл ы х — LADA), пр и это м в деб ю т е заболева ни я таки м пациента м нередк о устанавливаетс я диагно з СД -2, и н а протяжени и нескольки х ле т компенсаци я С Д мож е т достигатьс я на з начение м препарато в суль ф онилмочевин ы. Н о в дальней ш е м, об ы чн о спуст я 3 года, появля ю тс я признак и абсол ю т но г о де фици т а инсулин а (похудение, кетонурия, выра ж енна я гиперглике мия, несмо тр я н а прие м таблетирова нны х саха - росни ж а ющ и х препаратов).
В основе патогенеза СД - 1, ка к указ ы валось, ле жи т абсол ю т ны й де фици т инсулина. Н евоз можно ст ь поступлени я гл ю козы в инсу- линзависи мы е тка н и (жи рова я и мыш ечная) приводи т к энергетичес ко й недос таточ нос т и в результате чего интенсифицируетс я липоли з и протеолиз, с котор ым и связан а потер я м асс ы тела. П ов ыш ени е уровн я глике ми и в ы зы вае т гиперос мо лярность, что сопрово ж даетс я осмотически м диурезо м и в ы ра ж енн ы м обезво жи вание м. В условия х де фици т а инсулин а и энергетическо й недос таточ нос т и растормажи вается продукци я контринсулярн ы х гор моно в (глю кагон, кортизол, гормо н роста), которая, несмо тр я на нарас та ющ у ю глике мию, обус ловливае т сти м уляци ю гл ю конеогенеза. У силени е липолиз а в жи рово й тка н и приводи т к з начи тель ном у увеличени ю концентраци и свободн ы х жи рн ы х кислот. П р и де фици т е инсулин а липосинте - тическа я способност ь печени оказ ы ваетс я подавленной, и свобод-
кетонов ы х тел приводи т к развити ю диабетическог о кетоза, а в даль ней ш е м — кетоацидоза. П р и прогрессиру ющ е м нарас та ни и обезво жи вани я и ацидоз а развиваетс я коматозно е состояни е (см. п. 7.7.1), которо е пр и отсутстви и инсулинотерапи и и регидратаци и неи збе жн о зака нчивае тс я см ертью.
Эпидемиология
На СД-1 приходитс я порядк а 1,5-2 % всех случаев диабета, и этот относительн ы й показател ь в дальней ш е м будет у м ень ш атьс я в сил у б ы строг о рост а заболевае мо ст и СД-2. Рис к развити я СД-1 на про тя ж ени и жи з н и у представител я бело й рас ы составляе т окол о 0,4 %. Заболеваемость СД-1 увеличиваетс я на 3 % в год: на 1,5 % — за счет новы х случае в и е щ е на 1,5 % — за счет увеличени я продолжительнос ти жи з н и пациентов. Распрос тра неннос т ь СД-1 варьирует в зависи мо ст и о т этническог о состав а популяции. Н а 2000 год он а составил а 0,02 % в Африк е, 0,1 % в Ю жн о й А зии, а так ж е в Ю жн о й и Ц ентраль но й Ам ерик е и 0,2 % в Е вроп е и С еверно й Ам ерике. Н аиболе е высо ка заболеваемо сть СД-1 в Ф инлянди и и Ш веци и (30—35 случаев на 100 т ы ся ч населени я в год), а наиболе е ни зк а в Яп онии, К ита е и К оре е (соответственн о 0,5-2,0 случая). Во зрастно й пи к м ани ф естаци и СД-1 соответствует примерн о 10 - 1 3 годам. В подавля ющ е м боль ш инств е случаев СД-1 м ани ф естируе т до 40 лет.
Клинические проявления
В типичных случаях, особенн о у дете й и мо лод ы х л ю дей, СД-1 дебюти рует ярко й клиническо й картиной, котора я развиваетс я н а протяже ни и нескольки х м есяце в ил и да ж е недель. М ани ф естаци ю СД-1 могут спровоцироват ь инфекционны е и други е сопутству ющ и е заболева ния. Х арактерн ы общие дл я всех типов СД симптомы, связанн ы е с ги пергликемией: полидипсия, полиурия, ко жны й зуд, н о пр и СД-1 он и очен ь ярк о в ы ра ж ен ы. Так, н а протяжени и дн я пациент ы могут выпи вать и в ы делят ь до 5—10 литро в жи дкости. Специфичным дл я СД-1 си мп то мом, котор ы й обусловлен абсол ю т ны м де фици то м инсулина, являетс я похудение, достига ющ е е 10—15 кг на протяжени и 1-2 меся цев. Х арактерн а в ы ра ж енна я об щ а я и мыш ечна я слабость, сни ж ени е работоспособности, сонливость. Вн ачал е заболева ни я у неко тор ы х пациенто в может отмечатьс я повы ш ени е аппетита, которо е с м еняетс я анорексие й п о мере развити я кетоацидоза. П оследни й характеризует ся появление м запаха ацетон а (ил и ф руктовог о запаха) изо рта, то ш -
но той, рвотой, нередк о болям и в жи вот е (псевдоперитонит), тя ж ел ы м обезво жи вание м и зака нчивае тс я развитие м коматозног о состояни я (см. п. 7.7.1). В ряд е случаев первы м проявление м СД-1 у детей явля ется прогрессиру ющ е е нару ш ени е сознани я вплот ь д о ком ы н а ф он е сопутству ющ и х заболева ний, ка к правило, инфекционны х ил и ост ро й хирургическо й патологии.
В относительн о редки х случаях развити я СД-1 у ли ц старше 35-4 0 лет (латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифес тировать не столь ярк о (ум еренная полидипси я и полиурия, отсутствие потери массы тела) и даж е в ы являтьс я случайн о пр и рутинно м опре делени и уровн я гликемии. В этих случаях пациенту нередко в начале устанавливается диагно з СД-2 и назначаю тся таблетированны е саха- росни ж а ющ и е препараты (ТСП), которые какое-то вре м я обеспечиваю т приемлемую компенсаци ю СД. Тем не менее на протяжени и нескольких лет (часто в течение года) у пациента появля ю тс я си мп то мы, обуслов ленн ы е нарас та ющ и м абсол ю т ны м де фици то м инсулина: похудение, нево зможно сть поддержани я нормально й гликеми и н а ф он е Т СП, кетоз, кетоацидоз.
Диагностика
Учи т ы вая, что СД-1 имее т ярку ю клиническу ю картину, а так ж е явля ется относительн о редки м заболева нием, скринингово е определени е уровн я глике ми и с цель ю диагностик и СД-1 не показано. В ероятност ь развити я заболева ни я у бли ж ай ш и х родственнико в пациенто в невы сока, чт о вм есте с отсутствие м э фф ективн ы х м етодо в первично й профилактик и СД-1 определяе т нецелесообра з нос т ь изучени я у ни х иммуногенетически х м аркеро в заболева ния. Д иагностик а СД-1 в по давля ющ е м боль ш инств е случаев базируется на в ы явлени и значитель ной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявле ниями абсолютного дефицита инсулина. О Г Т Т с цель ю диагностик и СД-1 приходитс я проводит ь очен ь редко.