Первичный гиперальдостеронизм

1. Ар териаль на я гиперте н зия, ка к правило, у м еренно й тя ж ести, пр и это м часто резистентна я к стандартно й гипоте н зив но й терапии.

2. О сло жн ени я гипокалие ми и встреча ю тс я редко: мыш ечна я сла­ бость, судороги, парестезии; тя ж ела я гипокалие ми я мож ет ослож­ ни тьс я дистро фи ческим и изменениям и почек, клиническ и проявля­ ющ имис я полиурие й и ник турие й (г ипокалиемически й нефро ге нны й несахарны й диабет).

Вторичный гиперальдостеронизм не имеет специ фи чески х клинически х проявлений, поскольк у являетс я компенсаторн ы м ф ено м ено м пр и мно ги х заболева ния х и состояниях, при это м характерн ы е дл я ПГА электролитн ы е изменени я при нем нико гд а не развива ю тся.

Д иа гност ик а

О сновн ы м показание м дл я обследовани я пациент а на предмет ПГА является артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией. Следует имет ь в виду, что в ряде случаев уровен ь кали я пр и ПГА не опускаетс я ниж е 3,5-3,6 ммоль/л. Д ругим и показаниям и дл я обследо­ вани я явля ю тс я артериальна я гиперте н зи я резистентна я к об ы чно й гипоте н зив но й терапи и и/ил и у ли ц молож е 40 лет. В основ е диагнос­ тик и ПГА ле жи т определени е уровн я альдостерон а и ренин а и расчет их соотно ш ения. Д л я ПГА характерн ы высокий уровень альдостеро­ на, низкий уровень активности ренина плазмы (АР П) и, что наиболе е ва жн о, в ы сокое соотно ш ени е альдостерон/ренин. В зависи мо ст и от того, в каки х единица х изменяетс я уровен ь гормоно в, соотношение альдостерон/ренин при ПГА превы ш ае т критическо е значение, приве­ денно е ниже:

альдостерон (нг/дл) ренин (нг/мл/час)

>50

альдостерон (пмоль/л) ренин (нг/мл/час)

> 1400

альдостерон (пг/мл) ренин (нг/мл/час)

> I40

Д л я правильног о определени я уровн я АР П необходим о строго е соб­ л ю дени е прави л забора крови: кров ь набирае тс я в пробирк у с антико­ агулянто м, плазм а отделяетс я центрифугированием. Д о проведени я анализ а пациент у за нескольк о недел ь необходим о отменит ь ингиби­ тор ы А ПФ, диуретики, р-блокатор ы и блокатор ы кальциев ы х кана­ лов; веро ш пиро н (с пиронолактон) необходим о отменит ь миним у м з а

6 недель.

Если соотношение альдостерон/АРП превышает указанны й пороговый уровень, пациенту показано проведение маршевой (ортостатической) пробы. Она основана на том, что в норме утром после ночного пребывани я в горизонтальном положении уровень альдостерона и АР П до перехода в вертикально е положение примерн о на 30 % ниже. П ерв ы й забор крови дл я определения уровн я альдостерона и АР П проводится в 8 часов утра, в постели до вставания. После этого пациенту предлагается 3—4 часа находиться в вертикальном положении; затем кровь берется повторно. П р и ПГА, развивш ем ся в результате гиперсекреции альдостерона авто­ номно й альдостеронсекретирующ ей адено мой, уровен ь АР П сни ж е н исходно, и не повы ш аетс я после ортостатической нагрузки. Уровень альдостерона при этом исходно повы ш е н и не повы ш аетс я ка к в норме, а наоборо т сни ж ается. Э т о объясняется тем, что при утрате зависи­ мости секреци и альдостерона от уровн я ангиотензин а II его продукци я начинает подчинятьс я циркадном у ритму секреци и АКТГ, дл я которого характерно сни ж ени е секреци и к полудню.

С леду ющ и м этапом диагностик и является визуализация надпочеч­ ников при помо щ и КТ ил и М РТ. А льдостерома визуализируется ка к объемное образование одного из надпочечнико в небольш ого размера. П р и идиопатическо м П Г А надпочечник и н е изменены, либ о имеют­ с я м елкоузелков ы е образования. П р и сло жн остя х с латерализацие й поражения, например, пр и в ы явлени и объемн ы х образовани й в обо­ их надпочечниках, показан о проведени е катетеризация надпочечнико- вых вен с определением и сравнением уровня альдостерона и кортизола слева и справа.

ВГА не является самостоятельны м заболеванием и не требует целенап­ равленного вы явления.

Д ифференциальна я диагностик а

1.. Э ссенциальна я и други е си мп то м атически е артериальн ы е гипер - те н зии.

2. Д ифференцироват ь ПГА и ВГА позволяет определение актив­ нос т и ренин а плазм ы и ортостатическа я проба.

3.. Н аиболь ш и е сло жн ост и возника ю т с ди фф еренцировко й одно­ стороннег о (альдостерома) и двустороннег о (идиопатически й ПГА) процесса. Д а ж е есл и в одном из надпочечнико в пр и КТ определяетс я солитарно е объемно е образование, это еще не значи т, что реч ь идет об альдостеро м е. Э т о может оказатьс я гор мон ально-неактивно е объ­ е мно е образовани е в сочетани и с идиопатическо й гиперплазие й коры обоих надпочечников, в связи с чем удалени е надпочечник а с образо­ вание м будет неэффек тив но. П омоч ь в диагностик е может селектив­ ная катетеризаци я надпочечниковы х вен.

Л ечени е

П р и альдостеро м е показан а адреналэкто мия. П р и идиопатическо м ПГА (двуст ороння я гиперплази я коры надпочечников) лечени е кон­ сервативное: на значае тс я веро ш пиро н (200-40 0 мг вдень) в комби­ наци и с други м и препаратами: ингибиторам и А ПФ, антагониста м и кальциев ы х каналов.

П рогно з

П осле адреналэкто ми и по поводу альдостеро м ы артериально е давле­ ни е и уровен ь кали я нормали зу ю тс я у 70-8 0 % пациентов, у которы х не успели развитьс я необра ти мы е изменени я в почках.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома (от phaios — те мный, бурый; chromos — хром) — опухол ь мо згового вещ ества надпочечнико в ил и экстраадреналово й хро м а ф - финн о й тка ни, секретиру ющ а я катехоламин ы (ад реналин, норадре - налин), клиническ и проявля ющ аяс я злокачестве нно й артериально й гиперте н зие й (АГ) кризовог о тече ни я (табл. 4.17).

Э тиологи я

Х рома ффинны е клетк и мо згового вещ ества надпочечнико в и симпа­ тическо й нервной систе м ы име ю т об щ е е э мбрион ально е происхожде­ ние — он и ф ормиру ю тс я из клето к гребе ш к а нервно й трубки. П омим о мо згового вещ ества надпочечнико в хро м а ффинны е клетк и в боль ш и х количествах обнару жи ва ю тс я в си мп атически х га н глия х и многочис­ ленн ы х повсеместн о располо ж енн ы х хро м а ффинны х тельцах.

Окончание табл. 4.17

К рупн ы е скоплени я хро м а ффин - ны х клето к располо ж ен ы в област и би ф уркаци и аорт ы и подвздо ш ны х вен (орган Ц уреккандля). Все эт и структур ы мо гут стать источнико м вненадпочечников ы х ф еохро моци то м (рис. 4.15).

Ф еохро моци то м у на з ы ва ю т «опу­ холью 10 %», поскольк у 10 % опухо­ ле й локализуетс я вне надпочечник а

{соответственно, 90 % — в одном из надпочечников), 10 % ф еохро моци ­ то м — злокачестве нны, 10 % феохро­ моци то м — двусторонни е (опухоли определяются в обоих надпочечниках), 10

% ф еохро моци то м встреча ю тс я в рам­ ках синдро м а множ ественн ы х эндок­ ринн ы х неопла зи й 2 тип а (М ЭН -2) (см. п. 9.2.2). Э тиологи я спорадическ и встреча ющ ихс я ф еохро моци то м неиз­ вестна. П р и ф еохро моци то м е в рам­ ках М ЭН - 2 в ы являетс я м утаци я RE T - протоонкоген а на хро мо сом е 10.

С вяза н с в ы ра ж енн ы м избытко м в организм е катехоламино в (адре­ налин а и/или норадреналина), котор ы е, воздействуя н а адреноре - цепторы, в ы з ы ва ю т соответству ющ у ю си мп то м атик у и изменения. П родукци я катехоламино в опухоль ю мож ет происходит ь в посто­ янно м или, наиболе е часто, в импульсно м ре жим е, что определяе т кризов ы й характе р АГ. Выброс катехоламино в опухоль ю может про­ воцироватьс я различн ым и вне ш ним и воздействия ми: фи зическа я на грузка, э моцион альна я травм а, перемен а позы, м едицински е мани­ пуляци и и прочее. В патогенезе изменени й со сторон ы сердечно-сосу­ дисто й систе мы, котор ы е часто нося т ф атальн ы й характер, ва жн у ю рол ь играе т гиперкатехола мин е ми я (токсическая катехоламинова я кардиомиопати я ил и катехоламинов ы е некро з ы миок арда).

Эпидемиология

Я вляетс я редки м заболева нием. С ф еохро моци то мо й связан о менее 0,1 % случаев артериально й гиперте н зии, а сред и ли ц с гиперте н зие й в возрасте 30—50 лет — 1 %. Распрос тра неннос т ь составляе т по разн ы м данн ы м от 1 на 10 т ы с. до 1 на 200 т ы с. населения, а заболевае мо ст ь — 1 случа й на 1,5—2 м лн. человек в год. На 100 ты с. аутопси й ф еохромоци­ том а в ы являетс я в 20—150 набл ю дениях. Заболевани е мож ет развитьс я в л ю бо м возрасте, но ча щ е ф еохро моци то м а в ы являетс я ули ц 30—50 лет, нескольк о ча щ е у ж ен щ ин.

Клинические проявления

1. Ар териальная гипертензия мож ет б ы т ь постоянной, но ча щ е носи т кризов ы й характер, пр и это м А Д зачастую достигае т очен ь в ы сокого уровн я (систолическо е более 250 мм Hg). АГ часто сочетается с ор­ тостатическо й гипоте н зие й в м е жп риступно м периоде. Х арактерн ы сердцебиения, диспноэ, болев ы е о щ у щ ени я различно й локализаци и (в груди, жи воте)

2. О б щ ие симптомы: потливость, о щ у щ ени е ж ара, беспокойство, то ш но та, запор ы.

3. Неврологические проявления: головная боль, парестезии, нару­ ш ени я зре ния. Зачасту ю приступ ы протека ю т п о тип у панически х атак с в ы ра ж енн ы м психомоторны м возбу ж дение м (симпато-адрена - лов ы й криз).

4. Злокачественн ы е ф еохро моци то м ы помим о гиперпродукци и катехоламино в характеризу ю тс я инвазивны м росто м и м етастазиро­ вание м (л имфатически е узл ы, кости, печень, средостение).

5. Осложнениями ф еохро моци то м ы явля ю тс я сердечна я недо­ статочность, инфарк т миок арда, отек легких, нару ш ени е мозгово­ г о кровообра щ ения, гиперте н зио нна я энце ф алопатия, нару ш ени е толера н т нос т и к углеводам. П р и отсутстви и своевре м енного лечени я пациент ы практическ и неи збе жн о погиба ю т в о вре м я ф еохро моци - то мно г о криз а пр и явления х сердечно й недос таточнос т и и неуправля­ емой ге мо дина мик и (тяж елая гиперте н зи я с последу ющ и м падение м АД, резистентн ы м к адрено мим етика м).

Д иагностик а

I. Лабораторная диагностика

О пределени е уровн я катехоламино в в кров и дл я диагностик и фео­ хро моци то м ы неинформа тив но.

Н аиболь ш у ю диагностическу ю ценност ь имее т определени е уров­ ня промежуточны х продукто в м етаболиз м а катехоламинов: сво­ бодн ы х метанефринов (м етане ф ри н и норме та нефрин) в плазм е и конъ ю гирова нны х м етане ф рино в в моче.

М енее информативным, н о традицио нн о ш ирок о используемы м являетс я определени е экскреци и конечного м етаболит а катехола­ мино в — ванилил мин дально й кислот ы (В М К) и свободн ы х кате­ хола мино в с мочой, при это м концентраци я В М К может исследо­ ваться в суточно й моче, либ о в моче, собранно й через нескольк о часо в после гиперто ническо г о криза.

IL Топическая диагностика

К Т (М Р Т) надпочечнико в являетс я весьма информативны м иссле­ дование м, поскольк у 90 % ф еохро моци то м имее т надпочечникову ю локализаци ю. Н аиболь ш и е сло жн ост и возника ю т при диагностик е вненадпочечников ы х ф еохро моци то м. П р и неясно й локализаци и опухол и проводитс я УЗ И сердца (перикарда), моч евого пузыря, М Р Т с исследование м паравертебральны х и парааортальны х зо н, К Т грудной клетки.

С цинтиграфи я с м етайодбензилгуанидино м (М Й Б Г) — наибо­ ле е ценно е исследовани е в топическо й диагностик е вненадпо ­ чечников ы х ф еохро моци то м. МЙ Б Г концентрируетс я в клетка х хро м а ффинн о й тка ни, пр и это м нормальна я надпочечникова я тка н ь редк о погло щ ае т изотоп, но его погло щ а ю т 9 0 % феохро­ моци то м.

в первую очередь м едуллярног о рак а щ итовидно й ж елезы и гиперпа - ратиреоз а (синдро м М ЭН -2, см. п. 9.2.2): определени е уровн я кальци - то нин а и кальци я крови.