П роводитс я с заболева ниям и и состояния ми, клинически е проявле ни я котор ы х напомина ю т таков ы е пр и СК. О чен ь част о имее т м ест о гиподиаг нос тик а СК, и пациент ы получа ю т специализированну ю помо щ ь примерн о через 3- 5 лет о т появлени я да ж е явн ы х проявлени й заболева ния.
• Ож ирени е подростковог о периода, часто в сочетани и с бурн ы м линейн ы м ростом, нередк о сопрово ж даетс я таки м и си мп то м а ми, ка к тра н зитор на я артериальна я гиперте н зия, появлени е розо вых стрий. О т С К эт о состояни е позволяе т ди фф еренцироват ь отсутстви е миоп ати и и други х органн ы х и костн ы х изменений, свойственн ы х СК. В проведени и декса м етазоново й проб ы необхо ди мо ст ь возникае т очен ь редко.
• А лкогольн ы й «псевдоку ш инг» развиваетс я у пациентов, хроничес к и злоупотребля ющ и х алкоголе м. П р и это м неко тор ы е клиничес ки е си мп то м ы очен ь сходн ы с таков ым и пр и СК. Так, развиваетс я о жи рени е по верхнем у тип у с отло ж ением жи р а в област и жи вот а и щ ек, ко ж а лиц а приобретае т красноват ы й оттенок, характерн а миоп атия, особенн о мыш ц ног. К ром е того, алкоголиз м у часто сопутствует сердечно-сосудистая патология, ка к правило, артери альна я гиперте н зия.
• О тдель ны е проявления, котор ы е встреча ю тс я пр и СК, таки е ка к артериальна я гиперте н зия, остеопороз, сахарн ы й диабет, гипока - лие мия, ге нерали зова нна я миоп атия, особенн о в случае их сочета ни я нередк о требую т проведени я м ало й декса м етазоново й пробы.
• М ала я декса м етазонова я проб а ил и определени е суточно й экскре ци и кортизол а с мочо й входят в алгорит м обследовани я пациенто в с инциденталомо й надпочечник а (случайн о в ы явленно е объемно е образование) (см. п. 4.9).
Лечение
1. Ингибиторы стероидогенеза (хлодитан, а мино гл ю тети ми д) после постановк и диагноз а на з нача ю т боль ш инств у пациенто в с эндоген ны м гиперкортициз мом. П ациент ы, котор ы м на значае тс я протоноте - рапи я н а область гипо фи за, в ын у ж ден ы получать препарат ы длитель но, до года и более в о жи дани и развити я э фф ект а протонотерапии.
2. Тренссфеноидальное удаление кортитропиномы гипо фи з а являетс я методом вы бора при БК в ситуации, когда при М Р Т удается четк о
ванн ы х пациентов. П рогностическ и благоприятн ы м после адено - м экто ми и являетс я развити е тра н зитор но г о гипокортициз м а, кото р ы й мож е т сохранятьс я о т нескольки х м есяце в д о года.
3. Протонотерапия на област ь гипо фи з а показан а пациента м с БК, у котор ы х не визуализируется аденом а гипо фи за. Ра звити я стойко й ремисси и Б К можн о о жи дат ь примерн о чере з год после проведени я протонотерапии.
4. Адреналэктомия являетс я основн ы м м етодом лечени я корти - костером ы надпочечника. В ряде случаев при тя ж ело м тече ни и БК, когда пациент у показан о проведени е протонотерапии, производитс я одностороння я адреналэкто мия, котора я позволяе т нескольк о умень ш ит ь в ы ра ж енност ь гиперкортициз м а. Д вустороння я адреналэкто ми я дл я лечени я Б К последни е нескольк о десятилети й практическ и не используется. Тем не м енее в ряде случаев при крайн е тя ж ело м тече ни и заболева ни я к ней приходитс я прибегать. П осл е двусторон не й адреналэкто ми и пр и Б К мож ет происходит ь з начи тель ны й рост адено м ы гипо фи з а (синдром Нельсона).
5. П р и эктопированном АК Т Г-синдром е лечени е будет зави сеть от локализаци и и распространенност и опухолевого процесса. В боль ш инств е случаев радикально е лечени е из-за распространен но го м етастазировани я нево з можно. В отдельн ы х случая х показан о си мп то м атическо е проведени е двусторонне й адреналэкто мии.
6. Симптоматическая терапия при гиперкортицизме включает назна чение гипотензивны х препаратов, калия, сахаросниж ающ их препаратов, а также препаратов лечения остеопороза.
Прогноз
П р и отсутствии адекватного лечения смертность при СК в первые 5 лет от начала заболевания достигает 30—50 % пациентов. Прогноз наиболее благоприятен при СК, вызванном доброкачественно й кортикостеромой, хотя восстановление ф ункци и второго надпочечника происходит не у всех пациентов (80 %). П ри БК прогноз благоприятен при ранней диагностике и своевременно начатом лечении. После дости ж ени я эукортицизм а боль ш инств о пациентов требует длительного лечения развивш ихся осложне ний, в первую очередь, остеопороза. Наиболее неблагоприятен прогноз при эктопированно м АК ТГ-синдроме и при распространенном мета- стазировании злокачественной кортикостеромы. При злокачественной кортикостероме 5-летняя выжи ваемо сть составляет до 20-2 5 %; средняя продолжительность жи з н и пациента — 14 месяцев.
ГИПОКОРТИЦИЗМ
Надпочечниковая недостаточность (НН, недос таточ нос т ь коры надпо чечников, гипокортициз м) — клинически й синдро м, обусловленн ы й недос таточной секрецие й гормонов коры надпочечник а в результа т е нару ш ени я ф ункционировани я одного ил и нескольки х звеньев гипотала мо -гипо фи зар но - надпочечниково й систе м ы (табл. 4.5). Н Н подразделяется на первичну ю, явля ющ у ю с я результатом деструкци и самой коры надпочечников, и вторичну ю (гипоталамо-гипофизарну ю), возника ющ у ю вследствие недостаточности секреци и АК Т Г аденогипо - фи зо м. В клиническо й практик е наиболее часто встречается первичная хроническа я надпочечникова я недостаточность (95 % случаев) (1 -ХНН). Заболевание, обусловленное деструктивн ы м процессо м в надпочеч никах, впервые б ы л о описан о в 1855 г. английски м врачом Томасом А ддисоно м (1793 -1860). П ервичн ы й гипокортициз м аутои мм унно й и туберкулезной этиологи и обозначается ка к болезнь Аддисона.
Табл. 4. 5. Гипокортици з м
| Э тиологи я | Первичный гипокортицизм (1-НН): аутоиммунн ы й адреналит, туберкулез, адренолейкодистро фи я Вторичный гипокортицизм (2-НН): опухол и и други е деструктивн ы е процесс ы г ипоталамо- г ипофизарно й област и |
| П атогене з | Д е фи ци т альдостерон а и кортизола, потеря натрия, обезво ж ивание, электролитн ы е сдвиги, сни ж ени е адаптивн ы х возмо ж носте й организм а |
| Э пидемиологи я | 1-НН встречаетс я с частото й 4 0 - 6 0 нов ы х случае в в го д на 1 млн. взрослог о населени я |
| О сновн ы е клинически е проявлени я | Гиперпи г ментация*, г ипотония*, похудение, об щ а я слабость, диспепсия * (тош нота, рвота, диа рея), пристрасти е к солено й пи щ е * |
| Д иа гност ик а | К ортизол, АКТГ, альдостерон, ренин, калий, натрий, тес т с ^"^АКТГ, тес т с инсулиново й г ипо гл икемией. Э тиологическа я диагностика: антител а к Р450 с21, уровен ь длинноцепочечн ы х ж ирны х кислот, туберкуле з легки х |
| Д ифференциальна я диа гност ик а | Д руги е причин ы меланодерми и (ге мохромато з, интоксикации, хлоазм а и проч.), похудения, гипо тони и |
| Л ечени е | Заместительна я терапи я препаратам и коргикостоидо в |
| П рогно з | Х оро ш и й при ориентированност и пациент а в за болевани и и отсутстви и част ы х эпизодо в передо зировк и гл ю кокортикоидами. Н еблагоприяте н при адренолейкодистро фи и |
* Симптомы только 1-НН.
Э тиологи я
О сновн ым и причинам и l - ХН Н явля ю тся:
• А утои мм унная деструкци я коры надпочечнико в (аут оиммунн ы й адреналит) (98 % случаев). В крови больш инства пациентов обнару жи ваю тс я антитела к ферменту 21-гидрокси л азе (Р450с21). Кроме того, у 60—70 % пациентов развиваю тся другие аутои мм унн ы е заболевания, чаще всего, аутои мм унн ы й тиреоидит. 1-ХНН аутоимм унного генеза является компонентом аутои мм унны х полигландулярны х синдромо в (см. п. 9.1).
• Туберкулез надпочечников (1 -2 %) развивается вследствие гемато генного распространени я микоб актерий. Бол ь ш инств о пациентов страдает туберкулезным поражением легких.
• А дренолейкодистро фи я (АЛД) (1 - 2 %) — Х -сцепле нно е рецессив ное заболева ние, пр и которо м наследуе тся де ф ек т ф ер м ентн ы х систе м, осу щ ествля ющ и х обме н длинноцепочечн ы х жи рн ы х кис лот, в результате происходи т их акку м уляци я в белом ве щ еств е ЦН С и кор е надпочечников, приводя щ а я к дистро фи чески м изме нениям. Ф енотипическ и АЛ Д варьирует о т тя ж ел ы х нейроде ге - нера тив ны х ф ор м д о состояний, в клиническо й картин е котор ы х до минир уе т 1 -ХНН.
• Редкие причин ы (коагулопатии, дусторонни й ге морр агически й инфарк т надпочечников (синдром Уотерхауса- Фридериксена) мета стазы опухолей, двустороння я адреналэктомия, В ИЧ -ассоциирован- ны й комплекс. О сновн ым и причинам и вторичного гипокортицизма явля ю тс я различн ы е опухолев ы е и деструктивн ы е процесс ы вги - поталамо-гипофизарно й области. Острая надпочечниковая недо статочность (адд исонически й криз), в подавля ющ е м боль ш инств е случаев, имеет те же причины, что и хроническа я и представляе т собо й ее деко мп енсаци ю.
П атогене з
П р и первичном гипокортицизме в результате разру ш ени я более 90
% коры обои х надпочечнико в ф ормируетс я де фици т альдостеро -
на и кортизола. Д е фици т альдостерон а приводи т к потер е на трия, задер ж к е кали я (г иперкалиемия) и прогрессиру ющ е м у обезвожи вани ю. С ледствием водн ы х и электролитн ы х расстройст в явля ю тс я изменени я со сторон ы сердечно-сосудисто й и пи щ еварительно й сис тем. Д е фици т кортизол а приводи т к сни ж ени ю адаптивн ы х возмож нос те й организма, сни ж ени ю процессо в гл ю конеогенеза и синтез а гликогена. В связи с эти м 1 -ХНН м ани ф естируе т на ф он е различ ны х фи зиологически х стрессо в (инфекции, трав мы, деко мп енсаци я сопутству ющ е й патологии). Д е фици т кортизол а п о м еханиз м у отри цательно й обратно й связи приводи т к повы ш ени ю продукци и АК Т Г и его пред ш ественник а проопиомеланокортин а (ПОМК). В результате протеолиз а последнего помим о АК Т Г образуется е щ е и м еланоцит - сти м улиру ющ и й гормо н (М СГ). Таки м образом, пр и первично м гипо - кортицизм е параллельн о избытк у АК Т Г ф ормируетс я избыто к МСГ, котор ы й и обуславливае т наиболе е ярки й си мп то м 1 -ХНН — гипер пигментаци ю ко ж и и слизист ы х.
В связ и с те м, чт о продукци я альдостерон а коро й надпочечни ко в происходи т практическ и не зависи м о о т э фф екто в АК Т Г, пр и вторичном гипокортицизм е вследстви е недос татк а АК Т Г развива етс я де фици т одног о тольк о кортизола, а продукци я альдостерон а сохраняется. И м енн о эт о определяе т то т ф акт, чт о вторичн ы й гипо кортициз м имее т относительн о более легко е тече ни е п о сравнени ю с первичным.
 |
Рис. 4.12. Гиперпигментация кожи при болезни Аддисона (а, б)
Эпидемиология
П ервичн ы й гипокортициз м встречается с частото й 40— 60 новы х слу чаев в год на 1 м л н взрослого населения. Распрос тра неннос т ь вторич но г о гипокортициз м а неи звест на.
Клинические проявления
О сновн ым и клиническим и си мп то м а м и первичног о гипокортициз м а (болезн и А ддисона) явля ю тся:
1. Гиперпигментация кожи и слизистых. Выр а ж енность гиперпиг м ентаци и соответствует тяж ести и давности процесса. Вначале тем нею т откр ы т ы е части тела, наиболее подверженны е действи ю солн ца, — лицо, ш ея, руки, а такж е места, которы е и в норм е более сильн о пигментирован ы (соски, мошонк а, наружны е половые органы) (рис. 4.12). Бол ь ш у ю диагностическу ю ценност ь имеет гиперпиг м ентаци я мест тре ни я и види мы х слизисты х оболочек. Х арактерн ы гиперпиг м ентаци я ладонн ы х линий, которы е в ы деля ю тс я н а относительн о светлом ф он е окру ж а ющ е й тка ни, потемнени е мест тре ни я одеждой, воротнико м, поясом. О тте нок ко ж и может варьировать от д ым чатого, бронзового (бронзовая болезнь), цвета загара, грязной кожи, вплоть до в ы ра ж енно й ди фф узно й гиперпиг м ентации. Д остаточн о специ фи чна, но не всегда вы раж ена гиперпиг м ентаци я слизист ы х оболочек губ, десен, щ ек, мя гког о и твердого неба. О тсутствие м еланодер ми и являет ся достаточн о серьезн ы м доводом проти в диагноз а 1-ХНН, тем не менее встречаю тся случаи та к на зы вае мо г о «белого аддисонизма», когда гипер пигментаци я почти отсутствует. Н а ф он е гиперпиг м ентаци и у больн ы х часто обнару жи ва ю тс я беспигментн ы е пятн а (витилиго). Размер их колеблется от м елких, едва зам етны х, до крупн ы х, с неправильным и контурами, ярк о в ы деля ющ ихс я н а общ ем те мном ф оне. Ви тилиг о характерн о искл ю чительн о дл я 1-ХНН аутои мм унног о генеза.
2.. Похудение. Е г о в ы ра ж енност ь колеблется от у м еренног о (3—6 кг) д о з начи тель но г о (15 -25 кг), особенн о пр и исходн о избыточно й м ассе тела.
3. Общая слабость, астения, депрессия, снижение либидо. О б щ а я слабость прогрессируе т от легкой, д о полно й потери работоспособ нос ти. П ациент ы подавлены, вял ы, неэмоциональны, раздра жи тель ны, у половин ы из ни х диагностиру ю тс я депрессивн ы е расстройства. 4. Артериальная гипотензия вначале может имет ь тольк о ортостати -
чески й характер; пациент ы часто сооб щ а ю т о б обморочн ы х состоя ниях, котор ы е провоциру ю тс я различн ым и стресса ми. О бнару ж ени е у пациент а артериально й гиперте н зии — вески й довод проти в диа гноза надпочечниково й недос таточ нос ти, хотя, есл и 1-ХНН развилас ь
н а ф он е пред ш ествовав ш е й гиперто ническо й болезни, артериально е давлени е может б ы т ь нормальным.
5. Диспепсические расстройства. Н аиболе е часто отмеча ю тс я пло хой аппети т и разлит ы е бол и в эпигастрии, чередовани е поносо в и запоров. П р и в ы ра ж енно й деко мп енсаци и заболева ни я появля ю тс я то ш но та, рвота, анорексия.
6. Пристрастие к соленой пище связан о с прогрессиру ющ е й потерей на трия. В ряде случаев он о доходит до употреблени я сол и в чисто м виде.
7.. Гипогликемия в виде типич ны х приступо в практическ и не встре чается, н о может в ы являтьс я при лабораторно м исследовании.
К линическу ю картин у вторичного гипокортицизма отличае т отсутс тви е гиперпиг м ентаци и и си мп то м атики, связанно й с де фици то м альдостерон а (артериальна я гипото ния, пристрасти е к солено й пи щ е, диспепсия). Н а первы й пла н в ы ступа ю т таки е м алоспеци фи чески е си мп то мы, ка к об щ а я слабость и приступ ы гипоглике мии, котор ы е опис ы ва ю тся, ка к эпизод ы плохого са моч увстви я через нескольк о часов после еды.
К линическа я картин а острой надпочечниковой недостаточности (адд исонического криза) представлен а комплексо м си мп то мо в, п о преобладани ю котор ы х можн о в ы делит ь три клинически е ф орм ы:
• Сердечно-сосудистая форма. П ри это м варианте до минир у ю т явле ни я остро й недос таточ нос т и кровообра щ ения: бледность лиц а с акроцианозо м, похолодани е конечностей, в ы ра ж енна я артери альна я гипото ния, тахикардия, ни тевид ны й пульс, анурия, кол лапс.
• Желудочно-кишечная форма. По си мп то м атик е мож ет напомина т ь пи щ еву ю токсико-и нфекци ю ил и даж е состояни е острого жи вота. П реоблада ю т бол и в жи вот е спастическог о характера, то ш но та, неукро ти м а я рвота, жи дки й стул, м етеоризм.
• Нервно-психическая форма. П реоблада ю т голов ная боль, м енинге - альные си мп то мы, судороги, очагова я си мп то м атика, бред, затор мож енность, ступор.
Д иа гност ик а
Первичный гипокортицизм
1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма. Д л я 1-ХНН харак тер н а гиперкалие мия, гипо на трие мия, лейкопения, ли мфоци тоз, сни ж енн ы й уровен ь кортизол а и альдостерона, в ы соки й уровен ь АК Т Г и ренина. К а к указ ы валось, информативност ь определени я базальног о уровн я кортизол а ограничена. В основ е лабораторно й
диагностик и l - X H H ле жи т тест с 1_24 АКТГ (синактеном)., 24 АК Т Г вводитс я внутривенн о в дозе 250 мкг, либ о внутри мыш ечн о в дозе 500-100 0 мк г (синактен-депо). В первом случае уровен ь кортизол а оцениваетс я через 60 мин ут, во втором — через 8—12 часов. Е сли уро вен ь кортизол а н а ф он е сти м уляци и превы ш ае т 500 ммоль/л, диагно з 1-ХНН мож ет б ы ть искл ю чен.
2. Э тиологическая диагностика. М аркеро м 1-ХНН аутои мм унно г о генеза явля ю тс я антител а кР450с21. Д л я адренолейкодистро фи и характерн о повы ш ени е в кров и уровн я длинноцепочечн ы х жи рн ы х кисло т (С 24:0 — С 26:0), а такж е достаточн о специ фи чн ы е изменения, в ы являем ы е пр и М Р Т головного и спинног о мозга (с имметрична я де ми елинизация, вовлека ющ а я мо золисто е тело и перивентрикуляр - ное периокципитально е белое вещ ество). П р и 1-ХНН туберкулезно г о генеза практическ и всегда в ы явля ю тс я изменени я со сторон ы лег ких.
Вторичный гипокортицизм
1. Л абораторное подтверждение гипокортицизма. С это й целью про водится тест с инсулиновой гипогликемией, котора я в норм е приводи т к з начи тель ном у вы бросу АК Т Г гипо фи зо м и последу ющ е м у повы ш ени ю продукци и кортизола. И нсули н коротког о действи я вводится на то щ а к в дозе 0,1—0,2 Ед/кг; если гипоглике ми я не достигается, доза инсулин а увеличивается. Н а ф он е гипоглике ми и производитс я забор кров и дл я определени я уровн я кортизола; если последни й превыш а ет 500 нмоль /л, Н Н может б ы ть искл ю чена. П роб а противопоказан а пожилы м пациента м с сердечно-сосудисто й патологией.
2.. Э тиологическая диагностика. П ричин а вторичног о гипокорти цизма, ка к правило, очевидн а п о ана мн естически м данн ы м (аденома гипо фи за, оперативно е в м е ш ательств о на гипо фи з е и т.п.). П ри необ ходи мо сти проводитс я М Р Т гипо фи за.
Д ифференциальна я диагностик а
Д руги е причин ы м еланодер ми и (гемо хром атоз, склеродер мия, хлоаз- ма, интоксикаци и (мыш ьяк, серебро), синдро м м альабсорбции, синд ро м П ейтца- Дж егерса, похудени я (т иреотоксикоз, опухоли и прочее), гипото нии, диспептически х расстройств.
Л ечени е
Вк л ю чае т пожизненну ю за м естительну ю терапи ю препаратам и кор - тикостероидов. П осле постановк и диагноз а в боль ш инств е случаев лечени е начинае тс я с внутри мыш ечног о ил и внутривенног о введе ни я гидрокортизо н а (100—150 мг/сут на 2—3 инъекции). Выр а ж енн ы й положительны й э фф ек т о т терапи и гидрокортизо но м являетс я важ ны м свидетельство м правильност и установленног о диагноза. П осле
стабилизаци и состояни я пациент а с 1-ХНН на значае тс я поддержива ющ а я терапия: комбинаци я препарато в с глю ко- и мин ералокортико - идно й активность ю (табл. 4.6).
Табл. 4.6. Заместительная терапия хронической надпочечниковой недоста точности
| Препарат | Доза, режим приема |
| Глюкокортикоид | Гидрокортизон:10-20 мг утром, 5-10 мгднем или Преднизолон:5 мг утром, 2,5 мгднем |
| М и нералокорти коид | Флудрокортизон:0,05—0,1 мг утром |
С цель ю имитаци и циркадианног о ритм а продукци и корти зола 2 / 3 дозы гл ю кокортикоидо в об ы чн о на з начае тс я ран о утро м,
а /з доз ы — в обеденно е вре мя. А декватност и проводимо й терапи и
соответствуе т постепенны й регрес с гиперпиг м ентации, нормаль ное са моч увстви е и артериально е давление, отсутстви е отеков. П р и л ю б ы х инфекционны х заболева ния х дозу гидрокортизо н а необходи м о увеличит ь в 2- 3 раза; пр и тя ж ел ы х лихорадочн ы х заболева ния х мож ет понадобитьс я переход н а инъекци и гидрокортизо на. П ере д различн ым и инвазивным и м едицински м и м анипуляция м и (экстра кци я зуба, гастроскопи я и прочее) необходим о однократно е введени е 50—100 м г гидрокортизо на. О собенност ь за м естительно й терапи и при вторичном гипокортицизме состои т в отсутстви и необходимос т и на з начени я ф лудрокортизона, з а искл ю чение м отдельн ы х случае в в ы ра ж енно й гипото нии.
Л ечени е острой надпочечниковой недостаточности базируется на следу ющ и х основн ы х принципах:
• Ре гидратацио нна я терапия: изотонически й раство р в объем е 2- 3 литр а в первы е сутк и в сочетани и с 10 -20 % растворо м гл ю коз ы.
М ассированна я за м естительна я терапи я гидрокортизо ном:
100 мг в/в, затем ка ж д ы е 3—4 часа по 50-10 0 мг в/в ил и в/м. П о м ер е стабилизаци и состояни я пациент а доз а сни ж аетс я д о поддержива ющ ей. П р и отсутстви и гидрокортизо на, наприме р н а вре м я доставк и пациент а в клиник у воз можн о на з начени е эквивалентн ы х до з преднизолона.
С имптоматическа я терапи я сопутству ющ и х заболева ний, в ы звав ш и х деко мп енсаци ю ХН Н (чащ е всего — антибактери альна я терапи я инфекционны х заболева ний).
Прогноз
П родол жи тель нос т ь и качеств о жи з н и пациентов, ориентированн ы х в своем заболева нии, котор ы е пр и необходимос т и могут адекватн о изменят ь дозу гл ю кокортикоидо в при сопутству ющ и х заболева ниях, у котор ы х отсутствую т явлени я передозировк и кортикостероидами, м ал о отлича ю тс я о т об ы чн ы х. П рогно з ухудш ается при развити и сопутству ющ и х аутои мм унн ы х заболева ний. П рогно з пр и адренолей - кодистро фи и плохой и определяетс я скорость ю де ми елинизиру юш ег о процесса в ЦНС, а не гипокортициз мом. Л етальност ь от остро й над - почечниково й недос таточ нос т и может достигат ь 40-5 0 %.