КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

П омим о состояний, сопрово ж да ющ ихс я гипер - и гипо ф ункцией, в патологи и кор ы надпочечнико в в отличи е от други х ж еле з внут­ ренне й секреци и в ы деляетс я групп а заболева ний, характеризу ю ­ щ ихс я дис ф ункцие й органа. П р и дис ф ункци и кор ы надпочечнико в име ю т м ест о избыточна я продукци я одни х гор моно в и недостаточ­ на я других. Заболевани я надпочечнико в подразделя ю тс я п о фун­ кциональном у состояни ю органа: гипер ф ункция, гипо ф ункция, дис ф ункци я (табл. 4.2).

Табл. 4.2. Классификащия заболеваний надпочечников

СИНДРОМ КУШИНГА

Синдром Кушинга (г иперкортицизм, СК) — клинически й синдро м, обусловленн ы й эндогенно й гиперпродукцие й ил и длительн ы м экзо­ ге нны м приемо м кортикостероидо в (табл. 4.3). Вп ервы е клиническа я картин а эндогенног о гиперкортициз м а б ы л а описан а в 1912 г. Гарвеем К у ш инго м (1864 -1939).

Этиология

Э тиологическа я класси фи каци я С К представлен а в табл. 4.4. В соответстви и с этиологией СК подразделяется на АК Т Г- зависи мы й и АК Т Г-не зависи мый: в первом случае гиперпродукци я кортикостеро­ идов связан а с избытко м АК Т Г (крайн е редк о К РГ), во втором — нет.

Гипофи зар ны й АК Т Г- зависи мы й синдро м К у ш инг а традицион­ но обозначается тер мино м болезнь Кушинга (БК). П оследня я пред­ ставляе т собо й нейроэндокринно е заболева ние, патогенетическо й осново й которого являетс я ф ормировани е кортикотропином ы ил и гиперплази и кортикотро ф о в гипо фи за, сочета ющ еес я с повы ш ение м порога чувствительност и гипотала мо -гипо фи зар но й систе м ы кинги - биру юш е м у влияни ю кортизола, что приводи т к нару ш ени ю суточной дина мик и секреци и АК Т Г с развитием двусторонне й гиперплази и коры надпочечников. Таки м образом, несмо тр я на порой значитель­ ну ю гиперпродукци ю кортизола, последни й н е подавляет продукци ю АК ТГ, ка к эт о происходит в норме. Таки м образом, имеется нару­ шение механизма отрицательной обратной связи секреции кортизола. М ор ф ологически м субстратом БК являетс я аденома гипо фи з а (в 90 % случаев микро адено м а), которая представляет собо й монок лональну ю опухоль. П ри БК, в отличи е от эктопированног о АК Т Г-синдрома, продукци я АК Т Г аденомой гипо фи з а н е полность ю автоно мн а.

Э тиологи я СК, обусловленного кортизолпродуцирующей опухолью надпочечника (кортикостерома, злокачестве нна я кортикостерома), неи звестна. В данно м случае речь идет гиперпродукци и кортизола, котора я не зависи т от АК Т Г и абсол ю т н о автоно мн а. Эктопированный

АКТГ-синдром, ил и синдро м эктопическо й (в не гипо фи зар ной) про­ дукци и АК Т Г (значи тель н о реже К РГ) обусловлен гиперпродукцие й АК Т Г неко тор ым и опухолям и (м елкоклеточн ы й ра к легких, ти мом а, опухол ь поджелудочно й ж елезы). П ричин ы, п о котор ы м эт и опухол и приобрета ю т способност ь к паранеопластическо й продукци и А ТКГ, неи звест ны.

Патогенез

В основе патогенеза патологически х изменений, котор ы е пр и С К раз­ вива ю тс я со сторон ы боль ш инств а органо в и систем, ле жи т в первую очередь гиперпродукци я кортизола. П оследни й в нефи зиологичес­ ки х концентрация х оказ ы вае т катаболическое действие на белковые структуры и м атриц ы боль ш инств а тка не й и структу р (кости, мышцы, в том числе гладки е и миок ард, кож а, внутренни е орган ы и т.п.), в ко­ тор ы х постепенн о развива ю тс я в ы ра ж енн ы е дистро фи чески е и атро - фи чески е изменения. Н ару ш ени я углеводного обмена закл ю ча ю тс я в стойко й сти м уляци и гл ю конеогенеза и гликолиз а в мышц а х и пече­ ни, что приводи т к гиперглике ми и (сте роидн ы й диабет). Н а жировой обмен избыто к кортизол а оказ ы вае т комплексно е действие: на одни х участка х тела происходи т избыточно е отло ж ение, а на други х — атро­ фи я жи рово й клетчатки, что объясняетс я разно й чувствительность ю отдельн ы х жи ров ы х компартменто в к Г К. В а жны м компоненто м патогенеза С К явля ю тс я электролитные расстройства (г ипокалиемия, гипер на трие мия), которы е обусловлен ы влияние м избытк а кортизол а н а почки. П рям ы м следствием эти х электролитн ы х сдвиго в являетс я артериальна я гиперте н зи я и усугубление миоп атии, в первую очередь кардиомиопатии, котора я приводи т к развити ю сердечно й недоста­ точ нос т и и арит миям. И мм уносупрессивно е действи е Г К обуславли­ вает склонност ь к инфекциям.

Эпидемиология

Н аиболе е част ы м варианто м СК, с котор ы м сталкива ю тс я врачи боль ш инств а специальностей, являетс я экзогенн ы й СК, развив ш ий ­ с я н а ф он е терапи и Г К; его реальна я распространенност ь неи звестна. Ч астота новых случаев БК составляе т 2 на I м лн. населени я в год. На ка ж д ы е 5 случаев БК приходитс я I случай кортикостером ы. К а к БК, так и кортикостером а в 8—15 раз ча щ е встреча ю тс я у ж ен щ ин. Бол е ю т в основно м лиц а в возрасте 20— 40 лет. С индро м эктопическо й про­ дукци и АК Т Г встречается примерн о у 12 % больн ы х с эндогенн ы м гиперкортициз мом, набл ю даетс я он в более стар ш е м возрасте (40- 6 0

Рис. 4.8. Внешний вид больного с синдромом Кушинга

лет), ча щ е у м у ж чи н (с оотно ш ени е 1:3). Д вустороння я АК ТТ- не зависи - м а я нодулярна я гиперплази я над­ почечнико в встречаетс я в основно м в детско м и ю но ш еско м возрасте. Тоталь ны й гиперкортициз м у дете й являетс я чрезв ы чайно й редкость ю, пр и это м в отличи е от взросл ы х доми­ ниру ю т опухол и кор ы надпочечника, а сред и ни х злокачестве нны е корти - костером ы.

Клинические проявления

Д анн ы е фи зикаль но г о обследовани я больног о (осмотр) име ю т реш аю ­ щ ее значени е в диагностик е СК, но практическ и нико гд а н е позволя ю т заподозрит ь конкретну ю его ф орм у (г ипофизарну ю ил и надпочечнико - вую). В ряд е случаев, основ ы ваяс ь на данн ы х клиническо й картин ы, может б ы т ь заподозре н эктопированн ы й АК Т Г-синдром.

1.. Ож ирение набл ю дается у 90 % больн ы х. Ж и р отклад ы ваетс я дис - пластичн о (кушингоидный тип ожирения): на жи воте, груди, шее, лиц е (лунообра зное лиц о багрово-красного цвета, иногда сцианотичн ы м оттенко м — «матронизм») и спин ы («климактерический горбик») На тыль­ но й сторон е кист и жи рова я клетчатк а и ко ж а зам етн о истонча ю тся, пр и други х ф орма х о жи рени я этого не наблю дается. Д а ж е пр и отсутс­ тви и о жи рени я у крайн е тяж ел ы х больн ы х имеется перераспределение подкожно й жи рово й клетчатк и (рис. 4.8).

2. А трофия мыш ц особенн о в ы ра ж ен а и за м етн а на плечево м пояс е и ногах. Типич н а атро фи я ягодичн ы х и бедренн ы х мыш ц («скошен­ ны е ягодиц ы »). П р и попытк е больног о присест ь и встать об а эт и дви­ ж ени я будут з начи тель н о затруд нены, особенн о вставание. А тро фи я мыш ц передне й бр юш но й стенк и («лягу ш ачи й жи вот») приводи т к появлени ю гр ыж ев ы х в ып ячивани й п о бело й лини и жи вота. Д л я эктопированног о АК Т Г-синдром а характере н особенн о выраж ен­ ны й ми астенически й синдро м, связанн ы й с тя ж ело й гипокалие ми е й и мыш ечно й дистро фи ей.

3. К о ж а истончена, имее т мр а морны й ви д с подчеркнуты м сосу­ дист ы м рисунком, сухая, с участка м и регионально й потливости,

Рис. 4.9. Стрии при синдроме Кушинга

Рис. 4.10. Остеопороз грудного и поясничного отделов позвоноч­ ника при синдроме Кушинга

ш елу ш ится. С очетани е прогрессиру ющ ег о о жи рени я и распад а кол­ лаген а ко ж и объясняе т появлени е поло с растя ж ени я — стрий. Стрии име ю т багрово-красн ы й ил и фи олетов ы й цвет, располага ю тс я н а ко ж е жи вота, внутренне й поверхност и бедер, мо лочн ы х ж елез, плеч, и ш ирин а и х мож е т достигат ь нескольки х санти м етро в (рис. 4.9). Н а кож е нередк о определя ю тс я в ы с ып ани я тип а акне, мно гочисле нны е м елки е подкожны е кровоизлияния. Гиперпигментация в отдельн ы х случая х мож е т набл ю датьс я пр и Б К и зако номерн о пр и эктопиро ­ ванно м АК Т Г-синдроме. В последне м случа е м еланодер ми я мож е т б ы т ь особенн о резк о в ы ра ж ена, пр и это м о жи рени е весь м а умерен­ но, а в ряд е случае в вооб щ е отсутствует, ка к и характерно е перерас­ пределени е жи ра.

4. Остеопороз являетс я тя ж елей ш и м осло жн ение м гиперкорти - цизма, которо е развиваетс я у 90 % пациентов. Н аиболе е в ы ра ж ен ы изменени я в грудном и пояснично м отделах позвоночника, сопро­ во ж да ющ иес я сни ж ение м в ы сот ы тел позвонко в и компрессионн ым и переломам и (рис. 4.10). Н а рентгенограмм е н а ф он е в ы деля ющ ихс я концев ы х пластино к тел о позвонк а мож ет полность ю просвечиватьс я («сте клянн ы е позвонки»). П ерело м ы очен ь часто сопрово ж да ю тс я

сильн ым и болями, иногда си мп то м а м и сдавлени я коре ш ко в спинно ­ г о мозга. С очетаяс ь с атро фи е й мыш ц спин ы, таки е изменени я часто приводя т к сколиозу и ки ф осколиозу. Е сл и болезн ь начинае тс я в де­ тско м возрасте, отмечается з начи тель но е отставани е ребенк а вроет е в связи с тор мож ение м под влияние м избытк а гл ю кокортикоидо в раз­ вити я эпи фи зар ны х хря щ ей.

5.. Кардиомиопатия пр и С К имеет с м е ш анн ы й генез. Е е развити ю способству ю т катаболически е э фф ект ы стероидо в н а миок ард, элек­ тролит ны е сдвиг и и артериальна я гиперте н зия. К линическ и он а проявляетс я нару ш ения м и ритм а сердц а (фи брилляци я предсердий, экстрасистолия) и сердечно й недос таточнос тью, котора я в боль ш инс­ тв е случаев являетс я непосредс тве нно й причино й см ерти пациентов.

6. Нервная система. С имптоматик а варьирует от затор мож енност и и депресси и до эй ф ори и и стероидн ы х психозов. Ч аст о обнаружи ва­ етс я несоо тветстви е скудн ы х ж ало б тя ж ест и состояния.

7. Стероидный сахарный диабет встречается у 10—20 % пациентов; дл я него характерно легкое течение и компенсаци я на ф он е диетотерапии и на значения таблетированны х сахаропониж ающ их препаратов.

8. Половая система. И збы ток секреции надпочечниковых андрогенов обусловливает у ж ен щ и н развитие гирсутизма (избыточный рост волос по мужскому типу). Наруш ение под влиянием избытка андрогенов цикли­ ческого вы деления гонадолиберина вызывает развитие аменореи.

Д иа гност ик а

1. Определение базального уровня кортизола и АК Т Г имеет низкое диагностическое значение в диагностике СК. В качестве скринингового теста более информативн о определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой, но это исследование уступает по чувствительности и специфи чности малой дексаметазоновой пробе.

2.. П р и наличи и у пациент а си мп то мо в ил и проявлени й С К в пер­ вую очеред ь необходим о доказат ь ил и отвергнут ь эндогенну ю гипер­ продукци ю кортизол а пр и помо щ и малой дексаметазоновой пробы. В соответстви и с наиболе е распространенн ы м протоколо м в 1-й ден ь в 8—9 часов утра у пациент а определяетс я уровен ь кортизол а в сы­ воротк е крови. В 2 4 часа этог о ж е дн я (ночью) пациен т принимае т внутр ь 1 мг декса м етазона. В 8- 9 часов утра следу ющ ег о дн я у паци­ ента опят ь определяетс я уровен ь кортизол а с ы воротки. В норм е и пр и состояниях, н е сопрово ж да ющ ихс я эндогенн ы м гиперкортициз мом, после на з начени я декса м етазон а уровен ь кортизол а сни ж аетс я более чем в 2 раза. П р и л ю бо м вариант е С К продукци я кортизол а адекватн о не подавляется.

3. В то м случае, есл и в м ало й декса м етазоново й проб е не про­ изо ш л о дол жн ог о подавлени я уровн я кортизола, необходим о прове -

Рис. 4.11. Компьютерная томограмма надпочечников при синдроме Кушинга: кортикостерома правого надпочечника

дени е ди фф еренциально й диагностик и м е ж д у патогенетическим и варианта м и СК, ка к правило, м е ж д у Б К и кортикостеромо й надпо ­ чечника. С это й цель ю проводя т большую дексаметазоновую пробу. Е е протоко л отличаетс я о т таковог о пр и м ало й декса м етазоново й проб е тольк о дозо й препарата: пациент у на з начае тс я 8 м г декса - м етазона. П р и Б К после прием а декса м етазон а происходи т сни ж ени е уровн я кортизол а более чем на 50 % от исходного; пр и кортикостеро - м е и эктопированно м АК Т Г-синдром е указанног о сни ж ени я уровн я кортизол а н е происходит.

4. Топическая диагностика пр и Б К подразумевае т проведени е М Р Т с цель ю в ы явлени я адено м ы гипо фи за. К ром е того, проводит­ с я К Т ил и М Р Т надпочечников, пр и котор ы х в случа е Б К в ы явля ­ етс я двустороння я гиперплазия. Э т и ж е м етод ы использу ю тс я дл я визуализаци и кортикостером ы (рис. 4.11). Ви зуализаци я опухоли, обусловлива ющ е й эктопированн ы й АК Т Г-синдром, в ряд е случае в затруд нена. К а к правило, он а локализуетс я в легки х ил и средос­ те ни и (з начи тель н о ре ж е в Ж К Т) и н а мом ен т диагностик и имее т об ш ирны е м етастаз ы.

5. Диагностика осложнений СК подразумевае т проведени е рент­ ге но гра фи и позвоночник а дл я в ы явлени я компрессионн ы х передо -

мов позвоночника, биохимическо е исследовани е с цель ю диагнос ­ тик и электролитн ы х нару ш ени й и стероидног о сахарног о диабет а и прочее.