НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА, V. CAVA INFERIOR 2 глава

2 АППЕНДЭКТОМИЯ

Показания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.Положение больного на спине.Обезболивание - местная анестезия или эндотрахеаль-ный наркоз.Доступ - косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу - Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита— срединный разрез Вскрытие брюшной полости из разреза Вол-ковича-Дьяконова. Проводят

стально - основаниями пальцев; разделены друг от

друга по латеральному краю линией, проводимой

от середины пяточной кости к середине головки У

плюсневой кости, по медиальному краю - линией,

проводимой от середины пяточной кости к сере-

дине головки 1 плюсневой кости.ПЯТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio calcanea) -. область

стопы, отделенная от тыльной и подошвенной

областей вертикальной стремяобразной линией,

идущей от верхней границы стопы через верхушки

обеих лодыжек и подошву.Фасциальные ложа нижней конечностиОбласти бедра: Переднее фасциальное ложеМедиальное фасциальное ложе

Заднее фасциальное ложеОбласти голени: Переднее фасциальное ложеЛатеральное фасциальное ложе

Заднее фасциальное ложеОбласти стопы: Медиальное фасциальное ложеСрединное фасциальное ложе

Латеральное фасциальное ложеГлубокое фасциальное ложеПЕРЕДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ БЕДРА -

костно-фиброзное ложе передней области бедра,

ограниченное спереди широкой фасцией бедра, с

боков - латеральной и медиальной межмышечными

перегородками, сзади - надкостницей бедренной

кости; содержит четырехглавую мышцу бедра.

МЕДИАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ БЕДРА

- фасциальное ложе передней области бедра, огра-

ниченное медиально широкой фасцией бедра, спе-

реди - медиальной и сзади - задней межмышечными

перегородками; содержит медиальную (приво-

дящую) группу мышц бедра.

ЗАДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ БЕДРА - кост-

но-фиброзное ложе задней области бедра, ограни-

ченное сзади широкой фасцией бедра, спереди и с

боков - латеральной и задней межмышечными

перегородками, надкостницей задней поверхности

бедренной кости; содержит заднюю группу мышц

бедра. ПЕРЕДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ГОЛЕНИ -костно-фиброзное ложе передней области голени,ограниченное спереди фасцией голени, медиально надкостницей большеберцовой кости, латерально передней межмышечной перегородкой голени,сзади - межкостной перепонкой и надкостницей малоберцовой кости; содержит переднюю группу мышц голени, передние большеберцовые артерию и вены, глубокий малоберцовый нерв.ЛАТЕРАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ГОЛЕНИ - костно-фиброзное ложе передней области голени, ограниченное медиально фасцией голени,

латерально - надкостницей малоберцовой кости,

спереди - передней, сзади - задней межмышечными

перегородками голени; содержит длинную и корот-

кую малоберцовые мышцы и поверхностный мало-

берцовый нерв.

ЗАДНЕЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ГОЛЕНИ -

костно-фиброзное ложе задней области голени,

ограниченное сзади и с боков фасцией голени, спе-

реди - межкостной перепонкой, надкостницей

большеберцовой и малоберцовой костей, задней

межмышечной перегородкой голени; содержит зад-

нюю группу мышц голени, задние большеберцовые

артерию и вены, малоберцовую артерию, больше-

берцовый нерв.МЕДИАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПОДОШВЫ- фасциальное ложе подошвенной области стопы, составляющее медиальный отдел подапоневротическог пространства стопы, отграниченное от среднего ложа медиальной межмышечной перегородкой; содержит отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальца и сухожилие длинного сгибателя пальца.СРЕДИННОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПО-

ДОШВЫ- фасциальное ложе подошвенной области

стопы, расположенное между подошвенным апо-

неврозом и подошвенной межкостной фасцией; со-

держит короткий сгибатель пальцев, сухожилия

длинного сгибателя, квадратную мышцу подошвы.

ЛАТЕРАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПО-

ДОШВЫ- фасциальное ложе подошвенной области

стопы, составляющее латеральный отдел подапо-

невротического пространства стопы, отграничен-

ное от среднего ложа латеральной межмышечной

перегородкой; содержит отводящую мышцу, сгиба-

тель и противопоставляющую мышцу V пальца.

разреза брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухоли. Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные.
Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) идет по белой линии живота с обходом пупка слева (в этом случае манипуляциям в брюшной полости не мешает круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю, срединную и нижнюю лапаротомию. Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество этого разреза состоит в образовании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.
3. Трансректальный разрез - разновидность па-рамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Вследствие чего впоследствии возможны развитие атрофии медиальных отделов мышцы и возникновение послеоперационной грыжи.4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцыкнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Разрез нередко применяется при аппендэктомии, но имеет существенный недостаток -повреждение межреберных нервов при необходимости расширения разреза.Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе - параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Предназначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.).
Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота; при этом не повреждаются нервные стволы. Эти разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Однако применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц и возможного их расхождения.Комбинированные разрезы (торако-абдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке и др.).Пункция брюшной полости - прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии. Лапароскопия - оптико-инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях.Положение больного сидя, тяжелобольных - на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его

между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6-8 см.Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Отделение кожных лоскутов производят краниально — до ключицы, медиально — до середины грудины, латерально — до переднего края широчайшей мышцы спины и каудально - до реберной дуги. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают, обычно на указательном пальце левой руки, сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, добиваясь превращения подмышечной ямки, предлопаточной щели и подключичной области в подобие анатомического препарата. Оберегают от повреждения длинный грудной нерв и подлопаточные сосуды. После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовавшейся большой раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур, а также электрокоагуляцией. Для удаления крови и лимфы, которые скапливаются после операции под кожей, вдоль основания латерального кожного лоскута укладывают дренажную трубку, которую выводят наружу через отдельный небольшой разрез по переднему краю широчайшей мышцы спины. Хорошая мобилизация кожных краев обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и ушить рану узловыми швами без большого натяжения.В случаях большого натяжения прибегают к дополнительным разрезам с целью формирования и перемещения кожных лоскутов для пластического закрытия дефекта. СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистоз-ная мастопатия, кисты, а также — способ биопсии при подозрении на злокачественную опухоль.
Операцию обычно производят под местной анестезией, однако применяют и эндотрахеальный наркоз.Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки молочной железы, стараясь придерживаться междольковых промежутков.
Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют резиновой полоской. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
При локализации подлежащего удалению участка молочной железы вблизи околососковрго кружка кожный разрез для лучшего косметического разультата можно вести не радиально, а по краю кружка — соответственно границе пигментации. Для иссечения участка железы из нижних квадрантов целесообразно разрез проводить дугообразно по ходу кожной складки под железой.

32 1 Лицевой отдел головы

Передняя область лица

Область глазницы

Область носа

Область рта

Подбородочная область

Боковая область лица

Щечная область

брыжейки. По линии предполагаемой резекции на границе между кишкой и ее брыжейкой в последней изогнутым кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см (рис. 297). По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, проходящие в ней краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Эти швы накладывают как сверху, так и снизу по линии резекции. Дальнейшее отделение брыжейки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у самого ее края (резекция по поводу доброкачественных процессов), либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки). Резекция кишки. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Этим достигается лучшее кровоснабжение противобрыжеечного края кишки в области анастомоза, а также увеличение ширины просвета кишки в месте анастомоза.Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. По удалении иссеченного участка концы кишки сближают.Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечны-ми швами (рис. 299, а, б, в). Особенно тщательно накладывают швы у брыжеечного края кишки. Затем сшивают задние края (губы) анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом и передние края (губы) - вворачивающим швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.
Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как по предыдущему способу, только зажимы на кишку а - обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов;б - общий вид наложенного анастомоза по типу бок в бок; наложение серозно-мышечного шва;в - ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом;г - начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза; д - ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом;е - наложение ряда узловых швов на.передниt губы анастомоза.Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.
Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу (рис. 299, а, б, в, г, д, е). Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого, отступя кнутри от свободного
края кишки. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от нее, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно к оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечного шва. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают той же

поверхности железы. На других поверхностях капсула развита различно: она плотна на передней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти с фиксированными на ней жевательной и медиальной крыловидной мышцами; на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сосцевидного отростка, и на нижней поверхности органа, где фасция отделяет железу от подчелюстной слюнной железы. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству.При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем

в наружный слуховой проход.
В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - п. facialis и п. auriculotemporalis, наруж ная сонная артерия, ее конечные ветви, v. retromandibularis, а также находятся околоушные лимфатические узлы — глубокие в толще железы и поверхностные на fascia parotideomasseterica.Лицевой нерв, п. facialis, no выходе из foramen stylomastoideum проникает через капсулу в ложе железы, делится на верхнюю и нижнюю ветви, идущие параллельно краю ветви нижней челюсти.От верхней ветви лицевого нерва отходят rami tempo-ralis, zygomaticus и buccales; от нижней - г. marginalis mandibulae, r. colli. В толще железы, на глубине 1-2 см связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. По выходе из железы ветви лицевого нерва на различном расстоянии от переднего края околоушной слюнной железы прободают собственную фасцию жевательной мышцы.Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, отходит от п. mandibularis тотчас по выходе его из овального отверстия. Своими корнями п. auriculotemporalis охватывает a. meningea media и выше верхнечелюстной артерии из-под суставного отростка проникает в околоушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от нее, п. auriculotemporalis проникает через капсулу железы и поднимается вертикально впереди наружного слухового прохода в височную область. В железе п. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и к лицевому нерву.В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти более поверхностно лежит v. retromandibularis, идущая кнаружи от шило-подъязычной мышцы. V. retromandibularis сливается из вен околоушной железы, жевательной мышцы, vv. temporales superficialis, media et profunda, v. maxillaris, а также из v. transversa faciei.Глубже венозного ствола в ложе околоушной железы, позади ветви нижней челюсти, находится наружная сонная артерия, которая проходит в промежутке между шило-подъязычной мышцей и остальными мышцами, начинающимися от шиловидного отростка. Наружная сонная артерия идет в косо-вертикальном направлении и на высоте шейки суставного отростка нижней челюсти делится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris. От начального отдела a. temporalis superficialis отходит поперечная артерия лица a. transversa faciei, сопровождающая выводной проток железы и rami bucales лицевого нерва.

2Н. И. Пирогов развернул ширикую творческую научную деятельность, продолжавшуюся свыше 45 лет. Труды Н. И. Пирогова в области топетрафи-ческой анатомии и оперативной хирургии свидетельствуют о том, что именно он является основоположником этой науки.Академик Н. Н. Бурденко писал, что Н. И. Пироговым „были созданы новые методы исследования в изучении анатомии, новые методы в клинической медицине, была также создана военно-полевая хирургия".Н. И. Пирогов уже в первые годы своей деятельности обратил внимание на огромное значение для практической хирургии точного знания анатомии и вместе с тем всю свою жизнь доказывал, что „потребности хирургов, их запросы только и должны определять направление анатомических трудов". В 1837 г. вышла в свет его „Хирургическая анатомия артериальных стволов и

повреждения мягких тканей лица. Цель операции — наложение первичного глухого шва вне зависимости от срока первичной обработки раны. Без наложения швов вторичное заживление ведет к образованию уродующих рубцов, которые не всегда удается в дальнейшем устранить.Первичная хирургическая обработка ран лица может быть произведена как под наркозом, так и под местным обезболиванием. Операция состоит из следующих этапов: I - механическое очищение раны, промывание ее раствором антисептика (риванол, фурацилин); II - удаление явно нежизнеспособных тканей и выравнивание зазубренных краев раны. Иссечение нежизнеспособных краев производят острым скальпелем одним сечением, не допуская повторных пилящих движений. Остающиеся края не следует захватывать хирургическими пинцетами: лучше взять их на лигатуры-держалки, которые при последующем ушивании раны позволят переместить края ее в нужном направлении; III — ушивание: начинают его от дна раны и производят точно по слоям, особенно на местах прикрепления мышц к коже лица. Необходимо побиться точного сопоставления краев раны, не допуская асимметрии лица. При широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не должны оставаться свободные пространства: подкожную клетчатку на всю толщу тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Эти швы устраняют возможность образования гематом в свободных пространствах и хорошо удерживают лоскуты, смещенные в нужном направлении. Швы на подкожную клетчатку приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на рассоянии 3-4 мм друг от друга и не дальше 1—1,5 мм от краев раны.Если стянуть края раны невозможно, применяют методы местной пластики, пластики свободным лоскутом или „острым" филатовским стеблем.Местная пластика осуществляется мобилизацией краев раны. Края отделяют в слое подкожной клетчатки на протяжении, позволяющем стянуть края раны без натяжения.Кожный лоскут на ножке для закрытия раны выкраивают из расположенных рядом неповрежденных участков с учетом направления сосудов и нервных ветвей. Эти так называемые местнопластические операции широко применяют на лице. При выполнении указанных операций ветви лицевого нерва, как правило, остаются неповрежденными, так как они располагаются глубже — в толще собственной фасции лица. Конечные разветвления п. facialis находятся в клетчатке между слоями мимических мышц. Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание: наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomas-seterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва: при локализации гнойника на наружной поверхности жевательной мышцы направление разреза от наружного слухового прохода радиальное, соответственно топографии ветвей лицевого нерва; при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти соответственно направлению ствола, верхней и нижней ветвей лицевого нерва.Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж -полоску перчаточной резины.
Вмешательства при гнойных процессах на лице. Показания - большинство острых воспалительных процессов на лице, имеющих различное происхождение и локализацию, лечат консервативно.
В зависимости от фазы развития воспаления применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы.Цель операции — при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно.

кровообращение восстанавливается через анастомозы этой артерии, а также верхней коллатеральной локтевой артерии с возвратными ветвями лучевой и локтевой аргерий.Срединный нерв выделяют из клетчатки и осторожно отделяют от плечевой артерии, находящейся в средней трети плеча кнутри и под нервом.Локтевой нерв обнажают путем рассечения внутренней межмышечной перегородки плеча, к которой подходят, оттянув срединный нерв и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв вместе с верхней коллатеральной артерией находится на внутренней поверхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча, в заднем фасциальном ложе его. ОБНАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
И СРЕДИННОГО НЕРВА В ЛОКТЕВОЙ ЯМКЕ