ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ КИСТИ

Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некротического процесса. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть направлены радиально по отношению к соску, не переходя на область околососкового кружка. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют мягкими резиновыми полосками. В большие полости вводят марлевые тампоны.
При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут быть применены радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда множественными. Однако косметические результаты подобных операций часто бывают неудовлетворительными. После глубоких разрезов в верхних квадрантах железы нередко возникает ее значительная деформация и обезображивание. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Длина разреза должна варьировать в зависимости от локализации и распространенности нагноения. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы.
После введения дренажей и тампонов молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.Таким же способом пользуются для вскрытия флегмоны и абсцесса, расположенных позади молочной железы - между ней и грудной фасцией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы). РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

Показания: рак молочной железы.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.
Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов (рис. 240). Расстояние

крыловидного венозного сплетения - plexus venosus pterygoideus, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.
Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок a., v. et. n. alveolaris inferiores. Все другие ветви тройничного нерва (III ветви), в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объясняются неудачи при обезболивании у foramen mandibulare, когда раствор новокаина, подведенный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, но отделен от язычного нерва многослойной межкрыловидной фасцией.
Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством emissarii foramina laceri anterioris, а также через анастомоз, проникающий через нижнюю глазничную щель и впадающий в нижнюю глазничную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в vena jugularis interna.Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия находится между шейкой суставного отростка и lig. stylomandibulare. Здесь от нее отходят: вниз - a. alveolaris inferior, вверх - а. meningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя оболочечная артерия -в остистое отверстие черепа.От следующего участка верхнечелюстной артерии отходят ветви ко всем жевательным мышцам: a. masseterica через incisura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх поднимаются передняя и задняя глубокие височные артерии - аа. temporales profundi anterior et posterior, кнутри и книзу - a. buccalis. В крыло-небной ямке от верхнечелюстной артерии отходят: a. infraorbitalis, идущая через нижнеглазничный канал и заканчивающаяся передними верхними альвеолярными ветвями, аа. alveolares superior anterior; задние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superior posterior, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a. canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят аа. nasales anteriores, снабжающие боковую стенку и перегородку носа. Ветви п. mandibularis идут в промежутке между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ствол п. mandibularis длиной не более 0,5 см и начальные участки нервов жевательных мышц, а также ушно-височ-ного нерва включены в межкрыловидную фасцию, по-крываюшую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассекая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: п. masse-tericus, nn. temporales profundi anterior et posterior, огибают сверху m. pterygoideus laberalis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимаются по надкостнице crista infratemporalis в височную область. N. buccinatorius между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед. Ушно-височ-ный нерв, п. auriculotemporalis, от всех других ветвей п. mandibularis отличается тем, что корни его

2 РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения.Положение больного на спине.Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с миорелак-сантами.Доступ - срединная лапаротомия.
Энтероэнтероанастомоз конец в конец. Отделение

Доступ - косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. а - соединение колен сигмовидной кишки между собой (образование „двустволки"); края разреза кожи соединены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины; фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами; б - кишка вскрыта; видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их „шпора" (1).Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом.
Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.Создание „шпоры". Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной кишки на протяжении 4-5 смсшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами.Подшивание кишки к париетальной брюшине и формирование „двустволки". Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное служит для отведения калового содержимого, дистальное - для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

34 1 OKOЛOУШНO-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO PAROTIDEOMASSETERICAКожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами,связывающими кожу с собственной фасцией - fascia parotideomasseterica.Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового комка щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus paro-tideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые вначале лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.
Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. В это пространство из глубокой области лица проникают a., v. et n. massetericae, входящие во внутреннюю поверхность жевательной мышцы. Жевательно-челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее на внутренней поверхности височного апоневроза.Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.
Околоушная слюнная железа, glandula parotis, заполняет позадичелюстную ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти, где он отделен от подчелюстной слюнной железы прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти.Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы. Если плотно сомкнуть зубы, то на наружной поверхности жевательной мышцы удается пальпировать идущий в поперечном направлении на расстоянии 1,5-2 см ниже скуловой дуги плотный тяж- выводной проток околоушной слюнной железы. Этот проток прободает боковую стенку полости рта и открывается на слизистой оболочке соответственно промежутку между I и II верхними молярами.Окружающая слюнную железу фасция образует ее фасциальное ложе (рис. 85), причем фасция утолщена на наружной анатомии через эксперимент на животных к клинике, Н. И. Пирогов заложил основы практической хирургии.

35 1 Пластика местными тканями. Небольшие дефекты кожи могут быть закрыты путем отслойки и сближения краев раны. Мобилизованные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом более совершенно сопоставляют слои краев раны, благодаря чему удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.
При замещении более обширных кожных дефектов на лице применяют местную пластику кожными лоскутами различной формы. Эти лоскуты имеют широкое основание, через которое в них проходят кровеносные сосуды и нервы. На своих основаниях лоскуты перемещаются, скользят без перегиба по обнаженной поверхности дефекта. При дефектах, близких по форме к четырехугольнику, на противоположных сторонах могут быть нанесены перпендикулярные разрезы: четырехугольные лоскуты на широких основаниях с одной или двух сторон отслаиваются и сдвигаются на дефект.
При стягивающих рубцах на лице применяют метод Лимберга - пластику встречными треугольными лоскутами. На рис. 227 приведена схема пластики встречными симметричными треугольниками — от концов стягивающего рубца в противоположные стороны проводят параллельные разрезы. После рассечения рубца образуются два встречных треугольных лоскута, которые мобилизуют и перемещают один над другим, заполняя дефект, образующийся вследствие растяжения рубца.
На рис. 228 представлена схема пластики встречными несимметричными треугольниками, когда на концах стягивающего рубца строятся треугольники с различными углами. Треугольник с большим углом у его верхушки образуется на менее подвижной части кожи, а с более острым углом - на подвижной части. Например, при пластической операции по поводу стягивающего рубца в области внутреннего угла глаза более широкий треугольник выкраивают из более подвижной кожи под веком, а более узкий треугольник - из тканей между углом глаза и спинкой носа.Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослой-ной кожей, имеющей одинаковый внешний вид. Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа. Пластика лоскутом на ножке. Производится выкраивание лоскута, подходящего по величине и форме, из тканей вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть короткой или более длинной, причем лоскут на длинной ножке может переноситься на дефект над участком неповрежденной кожи. При переносе лоскута на дефект ножка его может перегибаться, но при этом не должны сдавливаться проходящие в ней сосуды. Раны на месте взятия лоскута ушивают. Метод пластики лоскутом на ножке не позволяет получить достаточное количество материала при необходимости замещения больших дефектов или при формировании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа. Направление хирургических разрезов на лице. Направление и расположение линий Лангера и физиологических морщин и складок на лице не совпадают. При осуществлении оперативных доступов на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Косметические требования к послеоперационным рубцам на лице обусловливают особенности оперативной техники при рассечении и ушивании тканей. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице.
Хирургическая обработка ран лица. Показания:

прилежит железа. Клетчаточное пространство этого ложа сообщается по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы через промежуток между т. mylohyoideus и т. hyoglossus с клетчаткой дна полости рта.
В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой, вторая фасция также расщепляется: ее передняя пластинка прикрепляется к наружной, а ее задняя пластинка - к внутренней поверхности яремной вырезки. Между этими пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство - spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli.
Это пространство через имеющиеся по бокам отверстия сообщается со слепыми груберовскими мешками, расположенными кзади от нижних отделов грудино-ключич-но-сосцевидных мышц - recessus retrosternocleidomas-toideum. Наружные границы слепых позадимышечных мешков Грубера образованы сращением передней и задней пластинок второй фасции вдоль наружных краев этих мышц.
Претрахеальный листок шейной фасции, lamina pretrachealis fasciae cervicalis, (третья фасция шеи — lamina profunda fasciae colli propria по Шевкуненко, aponeurosis omoclavicularis no Рише) имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к в нутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи образует футляры для мышц, спускающихся впереди трахеи от подъязычной кости и щитовидного хряща к грудине и лопатке: mm. thyrohyoidei, mm. sternohyoidei, sternothyroidei, mm. omohyoidei. Вместе с грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами третья фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей вторых ребер. Наружные границы третьей фасции леи определяются по образованным ею футлярам лопаточно-подъязычных мышц. Книзу от подъязычной кости третья фасция шеи прикрывает спереди гортань, трахею и щитовидную железу, которые заключены в фасциальные чехлы, образованные четвертой фасцией шеи - ее висцеральным листком. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц третья фасция шеи непосредственно прилежит к фасциальному влага-лзпцу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком четвертой фасции шеи.
Четвертая фасция шеи (fascia endocervicalis no Шевкуненко) состоит из висцерального листка, окутывающего органы шеи, и париетального листка, образующего общее влагалище сосудисто-нервного пучка.На уровне щитовидной железы париетальный листок четвертой фасции и третья фасция сращены между собой, тричем париетальный листок четвертой фасции отделен от капсулы щитовидной железы, образованной висцеральным ее листком, превисцеральным клетчаточным пространством.

2 ОБНАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ, СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ В ПЕРЕДНЕМ ЛОЖЕ ПЛЕЧА Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6-8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним над-мыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. По желобоватому зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и внутренним кожным нервом предплечья оттягивают кзади: обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто-нервный пучок— плечевые сосуды и срединный нерв (рис. 191), -т. е. к сосудистому пучку проходят через фасциальный футляр двуглавой мышцы.Глубокий~листок фасции и стенку влагалища сосудисто-нервного пучка также вскрывают по желобоватому зонду, плечевую артерию освобождают из-под срединного нерва, изредка она лежит поверх этого нерва. При перевязке плечевой артерии дистальнее места от-хождения от нее глубокой артерии плеча коллатеральное