НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА, V. CAVA INFERIOR 3 глава




взрослого человека связана с половыми особенностями, конституцией, развитием костно-мышечной системы грудной стенки. Обычно форма груди благодаря наличию плечевого пояса напоминает усеченный конус, основанием обращенный вверх, а усеченной верхушкой - вниз и несколько сплющенный в передне-заднем направлении. У женщин коническая форма выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична — у правшей больше развита ее правая половина. Передняя поверхность груди представляется неравномерно выпуклой за счет мышечных валиков больших грудных мышц, а у женщин - молочных желез. Ниже ключицы в области наружной трети расположено треугольное углубление — fossa infraclavicularis, лучше выраженное у худых, в глубине которого в межмышечной щели между большой грудной и дельтовидной мышцами пальпируется клювовидный отросток лопатки - processus coracoideus. Хорошо пальпируются мышечные валики больших грудных мышц, m. pectoralis major, а кнаружи и ниже них - тонкие мышечные пучки верхних зубчатых мышц, m. serratus anterior.На уровне 7—8 нижних ребер между пучками верхних зубчатых мышц расположены пучки наружных косых мышц живота. Между зубцами мышц образуется зигзагообразная линия, идущая сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпируются участки ребер, не покрытые мышцами. На уровне хрящей V-VII ребер по бокам от грудины можно пропалышровать продольные валики прямых мышц живота Проекции. Яремная вырезка грудины проецируется на нижний край II грудного позвонка, угол грудины соответствует уровню межпозвонкового хряща IV—V грудных позвонков. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на коже груди проводятся условные вертикальные линии: 1) передняя срединная линия, Нпеа mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине ширины грудины; 2) грудинные линии, Нпеа sternalis dextra et sinistra, проходят по краям грудины; 3) среднеключичные линии, Нпеа medioclavicularis dextra et sinistra, проводятся справа и слева через середину ключицы; 4) окологрудинные линии, linea parasternalis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями; 5) передние подмышечные линии, linea axillaris anterior dextra et sinistra, от переднего края подмышечных ямок; 6) задние подмышечные линии, linea axillaris posterior dextra et sinistra — от заднего края подмышечных ямок; 7) средние подмышечные линии, linea axillaris dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 8) задняя срединная линия, linea mediana posterior, проводится через вершины остистых отростков грудных позвонков; 9) позвоночные линии, linea vertebralis dextra et sinistra, проходят на уровне концов поперечных отростков; 10) лопаточные линии, Нпеа scapularis dextra et sinistra, проводятся через нижние углы лопаток; 11) околопозвоночные линии, linea paravertebralis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между позвоночными и лопаточными линиями.Стенки грудной полости имеют сложное строение. В их образовании принимают участие общие покровы тела (кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностнаяфасция), плечевой пояс, позвоночник с разгибающей туловище мускулатурой, часть брюшного пресса, грудная клетка и дыхательные мышцы.

2 ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Операции в грудной полости проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Возможность выключения легкого из вентиляции на стороне оперативного вмешательства часто значительно облегчает условия операции для хирурга. Поэтому для наркоза пользуются достаточно длинной эндотрахеальной

2-3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, основания которого ампулообразно расширяются,образуя млечные синусы. В области соска протоки вновь суживаются, могут соединяться по 2-3 между собой и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением околососкового кружка) окружена подкожной жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромам-марная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследст-вие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под молочной железой иногда образуется синовиальная сумка. От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу проходят многочисленные отроги, которые окружают отдельные дольки, располагаются по ходу выводных протоков, отграничивая клетчатку, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при производстве разрезов для оттока гноя.Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Кожная капиллярная лимфатическая сеть располагается непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение. Из сплетения образуются более крупные сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, образуют лимфатические сети и сплетения во внутридольковой и околожелезистой клетчатке, по ходу молочных протоков и кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды проходят по направлению от околососкового кружка в глубокое ареолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании клеток злокачественных опухолей - кожная дорожка метастазов). Пути оттока лимфы от молочной железы: подмышечный путь — по направлению подмышечных лимфатических узлов - является основным, так как в этом направлении дренируется 4/5 лимфатической жидкости из молочной железы. В случае нарушения оттока по основному подмышечному пути (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) возникает окольное лимфообращение, при котором усиливается отток лимфы по дополнительным путям - подключичному пути в подключичные узлы, транспекторально - через большую грудную мышцу и интерпекторально - по сосудам, огибающим край большой грудной мышцы, в межмышечные и подключичные узлы; парастернально - в лимфатические сосуды по ходу внутренней грудной артерии и вен, в надключичные и шейные узлы, в лимфатические узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами подложечной области - в лимфатическую сеть пред-брюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами печени и других областей. Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком, покрывает мышцы грудной стенки и образует для них фасциальные влагалища. В области грудины собственная фасция сращена с подлежащей надкостницей и подкреплена сухожильными волокнами больших грудных мышц. По линии остистых отростков собственная фасция сращена с надкостницей остистых отростков и надостистыми связками. В области больших грудных мышц

более мелкие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici; симпатические стволы, trunci sympathici; непарная и полунепарная вены, w. azygos et hemiazygos.

2 Операции при дивертикулах пищевода. Показания: ди-вертикулит, сегментарный эзофагит. Хирургический доступ к дивертикулу пищевода определяется его локализацией. Прибифуркационном диверти-гуле, располагающемся на уровне III—V грудных позвонков, производят правостороннюю боковую торакотомию з пятом или шестом межреберье. При наддиафрагмаль-:-:ом дивертикуле доступ осуществляется через седьмое межреберье справа или слева в зависимости. от локализации дивертикула. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого кпереди при помощи осмотра и пальпации через медиастинальную плевру уточняют область локализации дивертикула, на уровне которого плевру рассекают (определению локализации дивертикула помогает введение воздуха в пищевод через зонд). В некоторых случаях при бифуркационном дивертикуле пищевода целесообразно перевязать и пересечь между лигатурами дугу непарной вены. Дивертикул выделяют из окружающих тканей (могут быть сращения с бронхом) до шейки дивертикула. На нее накладывают зажим, под которым ее прошивают непрерывным матрацным швом. После этого дивертикул отсекают. Кетгутовый шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх него на мышечную оболочку пищевода накладывают узловые шелковые швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти-нальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.
Операция при кардиоспазме - кардиопластика диафраг-мальным лоскутом по Петровскому. При кардиоспазме наблюдается затруднение проходимости кардиального отдела желудка, сопровождающееся расширением вышележащих отделов пищевода. Оперативному лечению подлежат больные, которым не удалось расширить кар-дию пневматическим дилататором.Оперативный доступ - боковая левосторонняя торако-томия в седьмом межреберье. После вскрытия плевральной полости пересекают легочную связку и отводят нижнюю долю легкого краниально. Отверстие в медиасти-нальной плевре, образованное при пересечении легочной связки, расширяют, обнажая левую стенку нижнего
отдела пищевода, который берут на держалку. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, основанием обращенный к пищеводному отверстию диафрагмы, не рассекая его во избежание рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде. Затем на передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистого. Поперечный разрез производят по передней полуокружности пищевода на 6-7 см выше кардии; вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка. Мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой желудка отслаивают в стороны. Кардию расширяют пальцем путем вворачивания стенки желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода и желудка вшивают подготовленный лоскут диафрагмы отдельными шелковыми швами. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают узловыми швами, после чего ушивают медиастинальную плевру. Рану грудной стенки зашивают наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости. Операции при доброкачественных опухолях пищевода и кистах пищевода. Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода.Оперативный доступ - правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответствующем локализации опухоли межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и частично мобилизуют пищевод в этой области.

пучки наружных косых мышц живота. Между зубцами мышц образуется зигзагообразная линия, идущая сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпируются участки ребер, не покрытые мышцами. На уровне хрящей V-VII ребер по бокам от грудины можно пропалышровать продольные валики прямых мышц живота Проекции. Яремная вырезка грудины проецируется на нижний край II грудного позвонка, угол грудины соответствует уровню межпозвонкового хряща IV—V грудных позвонков. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на коже груди проводятся условные вертикальные линии: 1) передняя срединная линия, Нпеа mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине ширины грудины; 2) грудинные линии, Нпеа sternalis dextra et sinistra, проходят по краям грудины; 3) среднеключичные линии, Нпеа medioclavicularis dextra et sinistra, проводятся справа и слева через середину ключицы; 4) окологрудинные линии, linea parasternalis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями; 5) передние подмышечные линии, linea axillaris anterior dextra et sinistra, от переднего края подмышечных ямок; 6) задние подмышечные линии, linea axillaris posterior dextra et sinistra — от заднего края подмышечных ямок; 7) средние подмышечные линии, linea axillaris dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 8) задняя срединная линия, linea mediana posterior, проводится через вершины остистых отростков грудных позвонков; 9) позвоночные линии, linea vertebralis dextra et sinistra, проходят на уровне концов поперечных отростков; 10) лопаточные линии, Нпеа scapularis dextra et sinistra, проводятся через нижние углы лопаток; 11) околопозвоночные линии, linea paravertebralis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между позвоночными и лопаточными линиями.Стенки грудной полости имеют сложное строение. В их образовании принимают участие общие покровы тела (кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностнаяфасция), плечевой пояс, позвоночник с разгибающей туловище мускулатурой, часть брюшного пресса, грудная клетка и дыхательные мышцы.

2 ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ В качестве трансплантата для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок. В зависимости от расположения трансплантата различают пластику пищевода антеторакальную, ретростернальную, ретро-костальную и задне-медиастинальную. В настоящее время наиболее часто производят антеторакальную и ретростернальную пластику пищевода.Показания к операции — рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся расширению при помощи бужирования, экстирпация грудного отдела пищевода.Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину. Операция осуществляется в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща; 2) соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода.Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя 10-15 см от связки Трейтца, начинают мобилизацию тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие условия для выделения тонкокишечного трансплантата имеются в краниальном отделе тонкой кишки, где калибр тонкокишечных артерий и аркад между ними больше, чем в других отделах, длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки между двумя парами сосудов и аркадой между ними. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям между II, III и IV радиарными артериями и венами, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2-3 см ниже их

проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, которая у взрослых редко содержит железистую ткань и замещена клетчаткой и соединительной тканью, плече-головные вены, верхнюю часть верхней полой вены, v. brachiocephalicae, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и отходящие от нее ветви -плече-головной ствол, tr. brachiocephalicus, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra, трахею, пищевод, грудной проток, ductus thoracicus, симпатические стволы, trunci sympathici, блуждающие нервы, nn. vagi, диафрагмальные нервы, nn. phrenici, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клегчаточные пространства. Ниже условной плоскости расположено переднее средостение между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержащее клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиаль-ными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади - позвоночником. В заднем средостении расположена нисходящая аорта, aorta descendens, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения.

2 Микрохирурги́я (греч. mikros малый + Хирургия

метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии и др.Современныеоперационные Микроскопыобеспечивают прекрасное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. Степень оптического увеличения может меняться автоматически. Множество насадок и сменных узлов делают микроскоп применимым в любой сфере хирургии, а кино-, теле- и фотоприставки дают возможность документировать ход операции. Микрохирургические инструменты разнообразны и специально предназначены для различных манипуляций. К ним относятся микроскальпели, лезвиедержатели, алмазные скальпели, микрохирургические ножницы, пинцеты для удержания тканей, завязывания нитей, микроиглодержатели с пружинными рукоятками, микрососудистые зажимы, различные виды крючков, бужей, специальные ранорасширители.

Решающее значение для успеха микрохирургической операции имеет шовный материал. Применяют атравматические иглы толщиной 70—130 мкм с синтетической нитью толщиной 16—25 мкм. Для операций на сосудах диаметром 0,3—0,6 мм используют металлизированный шовный материал, изготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити, который благодаря специальной обработке превращается в своеобразную иглу.При окклюзионных поражениях сосудов голени различного происхождения с помощью микрохирургической техники возможно шунтирование аутовеной между сосудами бедра и мелкими сосудами голени. При сохранных лимфатических коллекторах у больных с лимфостазом может быть обеспечен отток лимфы непосредственно в венозную систему ниже уровня обструкции лимфатических путей. С этой целью обычно накладывают не менее 3—7 лимфовенозных анастомозов.

19 2 ЛИКВИДАЦИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА

Оперативный доступ - левосторонняя боковая торакото-мия по четвертому межреберью. Медиастинальную плевру вскрывают над аортой и левой легочной артерией между диафрагмальным и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты медиастинальной плевры в стороны, обнажают переднюю стенку протока. Наличие открытого артериального протока подтверждается непрерывным систоло-диастолическим дрожанием над легочной артерией.Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсально. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток.Особенно осторожно следует выделять заднюю стенку из-за возможных плотных сращений с левым главным бронхом. Под проток подводят две шелковые лигатуры. После пробного пережатия протока, при котором исчезает систоло-диастолическое дрожание, проток перевязывают. Первой завязывают лигатуру у аортального конца протока, второй - у легочного конца Между лигатурами проток прошивают и нить завязывают на обе стороны.При широком и склерозированном артериальном протоке выделяют аорту выше и ниже места его отхождения. Аорту берут на резиновые держалки, чтобы в случае кровотечения ее пережать. После этих мер предосторожности на проток накладывают два зажима, между которыми его рассекают. Концы протока ушивают. На разрез медиастинальной плевры накладывают редкие швы.

 

на грудную стенку на коже груди проводятся условные вертикальные линии: 1) передняя срединная линия, Нпеа mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине ширины грудины; 2) грудинные линии, Нпеа sternalis dextra et sinistra, проходят по краям грудины; 3) среднеключичные линии, Нпеа medioclavicularis dextra et sinistra, проводятся справа и слева через середину ключицы; 4) окологрудинные линии, linea parasternalis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями; 5) передние подмышечные линии, linea axillaris anterior dextra et sinistra, от переднего края подмышечных ямок; 6) задние подмышечные линии, linea axillaris posterior dextra et sinistra — от заднего края подмышечных ямок; 7) средние подмышечные линии, linea axillaris dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 8) задняя срединная линия, linea mediana posterior, проводится через вершины остистых отростков грудных позвонков; 9) позвоночные линии, linea vertebralis dextra et sinistra, проходят на уровне концов поперечных отростков; 10) лопаточные линии, Нпеа scapularis dextra et sinistra, проводятся через нижние углы лопаток; 11) околопозвоночные линии, linea paravertebralis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между позвоночными и лопаточными линиями.Стенки грудной полости имеют сложное строение. В их образовании принимают участие общие покровы тела (кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностнаяфасция), плечевой пояс, позвоночник с разгибающей туловище мускулатурой, часть брюшного пресса, грудная клетка и дыхательные мышцы.

2 ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

Операции при грыжах живота

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ - операция ликвидации брюшной грыжи, включающая выделение грыжи, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, отсечение грыжевого мешка и укрепление участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ГРЫЖИ ЖИВОТА:ГРЫЖЕВЫЕ ВОРОТА - естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание;ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК- часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота; ГРЫЖЕВОЕ СОДЕРЖИМОЕ - органы, части органов и ткани, находящиеся в полости грыжевого

мешка.КЛАССИФИКАЦИИ ГРЫЖ ЖИВОТА

По этиологии: врожденные, приобретенные,

травматические, послеоперационные.

По клинич. вправимые, невправимые,

течению: ущемленные.По расположению - наружные внутренние паховые внутрибрюшинные пупочные белой линии диафрагмальполулунной ные(спигелиевой)

линии бедренные запирательные поясничные

седалищные промежностные

ВИДЫПАХОВЫХ ГРЫЖ

Косые паховые грыжи

Начинающаяся паховая грыжа

Канальная (неполная) паховая грыжа

/Канатиковая (полная) паховая грыжа

Пахово-мошоночная грыжа

Прямые паховые грыжи

Начинающаяся паховая грыжа

Интерстициальная паховая грыжа

Пахово-мошоночная грыжа

ВИДЫБЕДРЕННЫХ ГРЫЖ

Сосудисто-лакунарная грыжа

Мышечно-лакуыарная грыжа

Гребешковая грыжа

СПОСОБЫПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА

ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ

Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком, покрывает мышцы грудной стенки и образует для них фасциальные влагалища. В области грудины собственная фасция сращена с подлежащей надкостницей и подкреплена сухожильными волокнами больших грудных мышц. По линии остистых отростков собственная фасция сращена с надкостницей остистых отростков и надостистыми связками. В области больших грудных мышц собственная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции сращен с надкостницей ключицы и собственной фасцией шеи, а кнаружи покрывает дельтовидную мышцу. От собственной фасции в глубину большой грудной мышцы, между ее пучками, проходят фасциальные отроги. Глубокий листок фасции сращен с клювовидным отростком лопатки, надкостницей задней поверхности ключицы, хрящами верхних четырех ребер - fascia clavipectoralis. Глубокий листок, раздваиваясь, образует влагалище для малой грудной мышцы, а кнаружи переходит на внутреннюю поверхность дельтовидной мышць!. Поверхностный и глубокий листки собственной фасции на уровне нижненаружного края большой грудной мышцы срастаются, ограничивая снизу и снаружи межгрудинно-мышечное клетчаточное пространство. В это пространство на протяжении от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы через отверстия в глубоком листке фасции проходят сосуды и нервы к грудным мышцам - a. thoracoac-romialis, nn. pectorales mediales et laterales. При оперативных доступах через подключичную ямку необходимо сохранять мышечные нервные ветви во избежание паралича мышц. Книзу и кнутри от большой грудной мышцы собственная фасция груди прилежит к сухожильно-мышечным пучкам верхней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота, принимая участие в формировании передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Вдоль наружного края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к собственной фасции, проходят боковые сосуды грудной стенки — a. thoracica lateralis, а на 1,5-2 см кзади от них проходит нерв- п. thoracicus longus. На задней грудной стенке собственная фасция состоит из двух листков - поверхностного, который образует влагалище для трапециевидной (m. trapezius) и широчайшей (т. latissimus dorsi) мышц и глубокого, образующего влагалища для второго слоя мышц - надостной, m. supraspinatus, подостной, m. intra-spinatus, большой и малой круглых мышц, тт. teres major et minor, большой и малой ромбовидных мышц, тт. romboideus major et minor. Между поверхностными и глубокими листками фасции образуются фасциально-клетчаточные щели, в которых могут распространяться кровоизлияния, гнойные процессы (рис. 103). Глубокий листок собственной фасции сращен с надкостницей лопатки по ее краям и гребню, вследствие чего образуются костно-фиброзные ложа— надостное и подостное, в которых может локализоваться гнойная инфекция, например на почве остеомиелита лопатки. Глубокий листок собственной фасции, прилежащий к длинным мышцам — выпрямителям туловища, носит название грудо-пояс-ничной фасции, fascia thoracolumbalis. Грудо-поясничная фасция на уровне верхних грудных позвонков имеет вид тонкой пластинки, которая по направлению к пояснице постепенно утолщается и на уровне нижних грудных и поясничных позвонков имеет вид плотного апоневроза. Фасция прикрепляется к вершинам остистых отростков, надостистым связкам и грудной стенке на

Операции при доброкачественных опухолях пищевода и кистах пищевода. Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода.Оперативный доступ - правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответствующем локализации опухоли межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и частично мобилизуют пищевод в этой области. Опухоль прошивают восьмиоб-разными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и туп-фера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелковыми швами. Если эта оболочка тонкая, необходимо укрепить ее подшиванием медиастиналь-ной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли). В случае, когда удалить опухоль без повреждения слизистой оболочки пищевода не удается, дефект ее следует зашить тонким хромированным кетгутом на атравматической игле, а затем отдельными шелковыми швами ушить мышечную оболочку. Медиастинальную плевру зашивают редкими узловыми швами.

14 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ К области груди относят верхнюю часть туловища, объединяющую грудные стенки и грудную полость.Границы области груди соответствуют границам грудной клетки, которые проводятся вверху вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему краю ключиц, клю-чично-акромиальным сочленениям, условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI-XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Однако эти границы являются условными, так как диафрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной клетки и отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом вдается в полость груди, вследствие чего ряд органов брюшной полости (печень, селезенка и др.) расположены в правом и левом подреберьях. Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких расположены над ключицей в области шеи.Внешние ориентиры. Форма груди взрослого человека связана с половыми особенностями, конституцией, развитием костно-мышечной системы грудной стенки. Обычно форма груди благодаря наличию плечевого пояса напоминает усеченный конус, основанием обращенный вверх, а усеченной верхушкой - вниз и несколько сплющенный в передне-заднем направлении. У женщин коническая форма выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична — у правшей больше развита ее правая половина. Передняя поверхность груди представляется неравномерно выпуклой за счет мышечных валиков больших грудных мышц, а у женщин - молочных желез. Ниже ключицы в области наружной трети расположено треугольное углубление — fossa infraclavicularis, лучше выраженное у худых, в глубине которого в межмышечной щели между большой грудной и дельтовидной мышцами пальпируется клювовидный отросток лопатки - processus coracoideus. Хорошо пальпируются мышечные валики больших грудных мышц, m. pectoralis major, а кнаружи и ниже них - тонкие мышечные пучки верхних зубчатых мышц, m. serratus anterior.На уровне 7—8 нижних ребер между пучками верхних зубчатых мышц расположены пучки наружных косых мышц живота. Между зубцами мышц образуется



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-07 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: