Околоушно-жевательная областьГлубокая область лица ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis anterior) - срединная часть лицевого отдела головы,включающая левую и правую области глазницы,область носа, область рта, подбородочную область.ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ(regio orbitalis, син. глаз-
ничная область)- парная область лица, границы которой проходят сверху по надглазничному краю лобной кости, снизу – по нижнеглазничному краю верхней челюсти; включает веки, глазницу и её содержимое.
ОБЛАСТЬ НОСА (regio nasalis, син. носовая об-
ласть) - область лица, ограниченная сверху линией,соединяющей медиальные концы бровей, снизу -горизонтальной линией, проведенной через основание перегородки носа, с боков – носогубными складками; состоит из наружного носа, полости носа и придаточных пазух носа.ОБЛАСТЬ РТА (regio oris, син. ротовая область) область лица, ограниченная сверху горизонтальной линией, проведенной через основание перепонча той части перегородки носа, снизу - подбородочно-губной бороздой, с боков - носогубными складками; включает губы, преддверие и собственнополость рта.ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio mentalis) -область лица, ограниченная сверху подбородочно-губной бороздой, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков - линиями, опущенными вниз от угла рта.БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis lateralis) - парная область лицевого отдела головы,ограниченная сверху - скуловой дугой и нижнимкраем глазницы, снизу - нижним краем тела нижнейчелюсти, спереди - носощечной и носогубнойскладками, сзади - задним краем ветви нижней челюсти; делится на щечную, околоушную области
(передним краем жевательной мышцы) и глубокую область лица.ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio buccalis) - отдел боковой области лица, расположенный кпереди от жевательной мышцы.ОКОЛОУШНО - ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ (regio parotideomasseterica) - часть боковой области лица, расположенная кзади от переднего края жевательной мышцы.
ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (regio facialis profunda, син.: межчелюстная область, по Пирогову) глубокий отдел боковой области лица, расположенный кнутри от ветви нижней челюсти и занимающий подвисочную ямку 2--
33 1 ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА, REGIO FACIALIS PROFUNDA Границами области, занимающей подвисочную ямку, являются: вверху - большое крыло клиновидной кости, спереди - fades infratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной мышц. В глубокой области лица находятся клетчаточные промежутки: spatium temporopte-rygoideum — между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащий верхнечелюстную артерию и венозное крыловидное сплетение; spatium inter-pterygoideum — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auriculotemporalis, buccinatorius, linqualis, alveolaris inferior. Височно-кры-ловидное пространство отграничено от межкрыловидного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, п. buccinatorius, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнечелюстной артерии. Последняя чаще располагается на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию этой мышцы заключены ветви
нитью швом Шмидена, как при наложении энтероэнтероанастомоза конец в конец. На серозную оболочку сшитых петель кишки нанакладывают поперечно. кладывают поверх кетгутового шва узловые серозно-мышечные швы.Инструменты перед накладыванием второго ряда се-розно-мышечных швов сменяют, удаляют загрязненные салфетки, руки моют антисептическим раствором, кишечные жомы снимают. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими шелковыми швами к стенке кишки. Проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ, CAECOSTOMIA Показания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки.Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области.Выведение слепой кишки и наложение цекосто-мы. В операционную рану выводят слепую кишку. На стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia coli. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центрешва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по способу Витцеля.Фиксация кишки. Сняв жом с кишки, края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно. РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, мегасигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), обширные травмы толстой кишки, свищи, язвенные колиты. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с релаксантами.Доступ — параректальный, срединный, трансректальный или комбинированный разрез.
Одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки (рис. 301). Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом.Перевязка сосудов брыжейки. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку рассекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился краевой питающий сосуд. Резекция кишки. Поперечно накладывают жесткие раздавливающие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие — на остающуюся часть кишки. Между двумя зажимами кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки.Наложение анастомоза. Концы оставляемых кишок соединяют по типу конец в конец. Накладывают трехрядный кишечный шов (первый ряд — непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза и вворачивающий - на передние; второй ряд - узловые шелковые серозно-мышечные швы; третий ряд — также серозно-мышечные узловые шелковые швы). Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО СПОСОБУ МАЙДЛЯ, ANUS PRAETERNATURALIS Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки Чаще всего каловый свищ накладывают на сигмовидную кишку.
фасций". Это исследование окончательно утвердило положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анатомии. Здесь Н. И. Пирогов впервые в истории установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций, составляющие основу топографической анатомии как науки. Принципиальные положения, содержащиеся в этом капитальном труде, предусматривают все основные методические задачи топографической и хирургической анатомии как учебной и научной дисциплины. Работами Н. И. Пирогова было положено начало изучению фасциальных образований тела человека. Они послужили началом многочисленных исследований подобного рода как в России, так и за границей. Интерес к этой проблеме не иссяк и по настоящее время.На протяжении 15 лет (с 1841 по 1856 г.), известных как петербургский период жизни Н. И. Пирогова, во всем блеске развернулся его исключительный талант.В этот же период жизни Н. И. Пирогов создает „Полный курс прикладной анатомии" (1844), в котором также нашли отражение основные положения предмета топографической анатомии: послойный, областной принцип изучения анатомических образований.Обращая особое внимание на топографические соотношения органов, Н. И. Пирогов создает новый метод исследования — метод распилов замороженных трупов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. Итогом работы по изучению распилов трупов явилось создание атласа топографо-анатомических таблиц „Anatomia topografica" (1859). На рисунках атласа, собственноручно выполненных автором, представлены в различных проекциях взаиморасположения органов и тканей.
Впервые в мире Н. И. Пирогов на срезах изучал топографию органов при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т. п. Можно сказать, что в этом труде Н. И. Пироговым заложены основы одного из направлений топографической анатомии - анатомии функциональной, изучающей топографию тела в его функции, динамике. Это направление имеет ярко очерченное прикладное значение. Н. И. Пирогов использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах.
Данные, полученные Пироговым более ста лет назад, не потеряли своего значения и в наше время. Созданный им метод изучения распилов („пироговских срезов") широко используется топографоанатомами в современных научных исследованиях и в преподавании предмета.
Второй оригинальный способ изучения топографии внутренних органов, предложенный и осуществленный Н. И. Пироговым, назван им „анатомической скульптурой". Этот метод не уступает по точности изучению топографии на распилах замороженных трупов.
Однако в своих исследованиях Н. И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека и впервые применил эксперимент на трупе, изучая, таким образом, соотношения патологически измененных образований. И в этом вопросе он также является пионером нового метода исследований в топографической анатомии.Еще в самом начале деятельности при работе над диссертационной темой о перевязке брюшной аорты Н. И. Пироговым была классически доказана большая ценность для решения практических вопросов медицины эксперимента на животных. В дальнейшем эксперимент на животных стал составной частью многих исследований.Так, идя от
производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.
Абсцессы носо-губной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой — ветви лицевого нерва остаются неповрежденными, так как они располагаются глубже плоскости разреза. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. Дренаж — полоска перчаточной резины — остается в ране до полного прекращения гнойного отделяемого
2 ХОЛЕДОХОТОМИЯ Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит, наличие паразитов в протоках.
Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с релаксантами.Доступ - как при холецистэктомии.В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользуясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков и выполнения необходимых манипуляций (удаление камня и др.) проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении путем зондирования пуговчатым зондом и с помощью операционной холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского или Т-образный дренаж Кера). Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке.
36 1 ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ В переднем отделе шеи мышцы располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки.Поверхностная фасция - тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, она образует футляр m. platysma и соединительнотканными тяжами срастается с кожей, которая вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией чрезвычайно подвижна по отношению к глубжележащим слоям. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку.Поверхностный листок шейной фасции, lamina superficialis fasciae cervicalis, (вторая фасция по Шевкунен-ко, называемая им lamina superficialis fascia colli propria), окутывает со всех сторон шею и образует, расщепляясь на охватывающие их пластинки, футляры поверхностно расположенных мышц - грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных.От второй фасции; от переднего края футляров трапециевидных мышц к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие клетчаточные пространства передней и задней областей шеи. Кверху от подъязычной кости вторая фасция, расщепившись на два листка, образует ложе подчелюстной слюнной железы, которое дополняется тем участком внутренней поверхности нижней челюсти, к которому
брюшком двубрюшной мышцы, снизу - верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы. ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio subhioidea) - нижняя часть передней области шеи ниже подъязычной кости.
ЛОПАТОЧНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬ-
НИК (trigonum omotracheale) - участок медиального треугольника шеи, ограниченный сверху и латерально - верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы,снизу и латерально-грудино-ключичнососцевидной мышцей, медиально - срединной линией шеи. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБ-
ЛАСТЬ (regio sternocleidomastoidea) - парная область шеи, соответствующая границам грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬ-
НИК (trigonum scalenovertebrale, син. лестничнопозвоночный промежуток) промежуток в нижней части грудино-ключично-сосцевидной области,ограниченный спереди и латерально передней лестничной мышцей, сзади и медиально – длинной мышцей шеи, снизу - куполом плевры; содержит начальный отрезок подключичной артерии с началом её ветвей: щито-шейным стволом, позвоночной
и внутренней грудной артериями, позвоночную
вену, шейногрудной узел, слева дугу грудного протока.ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis lateralis, син. латеральный треугольник шеи) - парная боковая часть шеи,
имеющая треугольную форму и ограниченная спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - лате-ральным краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей.ЛОПАТОЧНОТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum omotrapezoideum) – верхняя часть латерального треугольника шеи, ограниченная спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади - краем трапециевидной мышцы, снизу нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.ЛОПАТОЧНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК(trigonum omoclaviculare) - нижняя часть латерального треугольника шеи, ограниченная сверху нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы,снизу - ключицей, спереди –грудин оключичнососцевидной мышцей.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis posterior, син. выйная область) - задняя часть шеи, ограниченная сверху наружным затылочным бугром и верхней выйной линией, снизу - горизонтальной
линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвоночника, с боков - латеральными краями трапециевидной мышцы.
2 АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА Ампутация плеча может быть произведена по конусо-круговому способу Пирогова. В зависимости от показаний применяется лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом.
Ампутация в средней или нижней трети плеча. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраи-вают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее прочих (проксимальный конец этой мышцы сильно сокращается). Перед рассечением лучевого нервав него вводят 2% раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-
хрящу между II и III грудными позвонками. На яремную вырезку проецируются крупные кровеносные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц долихоморфного телосложения), правая подключичная или левая общая сонная артерия в случаях аномалийного их отхождения от дуги аорты, а также a. thyroidea ima, встречающаяся в 6-8% случаев.Важным ориентиром в переднем отделе шеи является грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleido-mastoideus, хорошо заметная особенно при повороте головы в противоположную сторону. Эта мышца разделяет каждую половину шеи на медиальный и латеральный треугольники. Над ней контурируется наружная яремная вена, обычно направляющаяся от угла нижней челюсти к середине ключицы. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, т. е. по направлению к углу нижней челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, п. occipi-talis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, пп. supraclaviculares medialis, intermedius и lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (рис. 88). По линии, идущей от границы верхней и средней третей заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius, проецируется добавочный нерв - n. accessorius (XI пара черепных нервов).М. sternocleidomastoideus - важнейший ориентир при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе шеи наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение plexus brachia-lis, пучки которого у худощавых людей заметны в виде тяжей. На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.
2 Катетеризация подключичной вены
Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации.Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры - ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Подключичный доступ. Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках:Ниже середины ключицы (точка Вильсона).На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).Пункция из всех точек производится по направлению к одинаковым ориентирам.Наиболее
трубкой, которую можно при необходимости продвинуть в бронх, или двухпросветны-ми трубками для раздельной интубации бронхов.
Оперативные доступы. Наиболее распространенными доступами для операций на органах грудной полости являются широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе— задними, на боку - боковыми.Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее травматичным. Сохраняется в силе старое высказывание швейцарского хирурга Кохера: „Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц— большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза - почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край
операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра.Наиболее часто в клинической практике для операций на органах грудной полости применяется боковой оперативный доступ. Он обеспечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относительно мало травматичен и поэтому получил название стандартной торакотомии.В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого-пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2—3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают
собственная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции сращен с надкостницей ключицы и собственной фасцией шеи, а кнаружи покрывает дельтовидную мышцу. От собственной фасции в глубину большой грудной мышцы, между ее пучками, проходят фасциальные отроги. Глубокий листок фасции сращен с клювовидным отростком лопатки, надкостницей задней поверхности ключицы, хрящами верхних четырех ребер - fascia clavipectoralis. Глубокий листок, раздваиваясь, образует влагалище для малой грудной мышцы, а кнаружи переходит на внутреннюю поверхность дельтовидной мышць!. Поверхностный и глубокий листки собственной фасции на уровне нижненаружного края большой грудной мышцы срастаются, ограничивая снизу и снаружи межгрудинно-мышечное клетчаточное пространство. В это пространство на протяжении от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы через отверстия в глубоком листке фасции проходят сосуды и нервы к грудным мышцам - a. thoracoac-romialis, nn. pectorales mediales et laterales. При оперативных доступах через подключичную ямку необходимо сохранять мышечные нервные ветви во избежание паралича мышц. Книзу и кнутри от большой грудной мышцы собственная фасция груди прилежит к сухожильно-мышечным пучкам верхней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота, принимая участие в формировании передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Вдоль наружного края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к собственной фасции, проходят боковые сосуды грудной стенки — a. thoracica lateralis, а на 1,5-2 см кзади от них проходит нерв- п. thoracicus longus. На задней грудной стенке собственная фасция состоит из двух листков - поверхностного, который образует влагалище для трапециевидной (m. trapezius) и широчайшей (т. latissimus dorsi) мышц и глубокого, образующего влагалища для второго слоя мышц - надостной, m. supraspinatus, подостной, m. intra-spinatus, большой и малой круглых мышц, тт. teres major et minor, большой и малой ромбовидных мышц, тт. romboideus major et minor. Между поверхностными и глубокими листками фасции образуются фасциально-клетчаточные щели, в которых могут распространяться кровоизлияния, гнойные процессы (рис. 103). Глубокий листок собственной фасции сращен с надкостницей лопатки по ее краям и гребню, вследствие чего образуются костно-фиброзные ложа— надостное и подостное, в которых может локализоваться гнойная инфекция, например на почве остеомиелита лопатки. Глубокий листок собственной фасции, прилежащий к длинным мышцам — выпрямителям туловища, носит название грудо-пояс-ничной фасции, fascia thoracolumbalis. Грудо-поясничная фасция на уровне верхних грудных позвонков имеет вид тонкой пластинки, которая по направлению к пояснице постепенно утолщается и на уровне нижних грудных и поясничных позвонков имеет вид плотного апоневроза. Фасция прикрепляется к вершинам остистых отростков, надостистым связкам и грудной стенке на уровне реберных углов, ограничивая позвоночно-реберное пространство, в котором расположены длинные и короткие мышцы спины, задние ветви грудных спинномозговых нервов и межреберных сосудов. В позвоночно-реберном пространстве по рыхлой межмышечной клетчатке могут распространяться на большом протяжении кровоизлияния при травме позвоночника, гнойные процессы.
Опухоль прошивают восьмиоб-разными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и туп-фера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелковыми швами. Если эта оболочка тонкая, необходимо укрепить ее подшиванием медиастиналь-ной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли). В случае, когда удалить опухоль без повреждения слизистой оболочки пищевода не удается, дефект ее следует зашить тонким хромированным кетгутом на атравматической игле, а затем отдельными шелковыми швами ушить мышечную оболочку. Медиастинальную плевру зашивают редкими узловыми швами.
2 РЕВИЗИЯ (ОСМОТР) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Производится с целью обнаружения поврежденных органов при открытой и закрытой травмах живота, источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. Последовательность осмотра при травмах живота зависит от характера содержимого, обнаруженного по вскрытии брюшной полости. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенка, поджелудочная железа). Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо видной после отведения поперечной ободочной кишки книзу, а края печени - после отведения этой кишки кверху. Визуально определяют состояние (целость или повреждение) желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.
Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а селезеночный изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, паль-паторно определяют наличие повреждений остальных ее отделов.Обнаружить повреждения поджелудочной железы можно лишь по разъединении листков желудочно-обо-дочной связки. Доступы к поджелудочной железе при ее ревизии через малый сальник и брыжейку поперечной ободочной кишки не должны применяться ввиду недостаточно широкого обзора органа.Осмотр полых органов также должен производиться в строгой последовательности. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости по ее вскрытии обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку же лудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящих отделов двенадцатиперстной кишки нужно воспользоваться приемом Петрова-Хундадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки), и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осмотреть всю ее поверхность. Производить мобилизацию кишки следует с большой осторожностью, чтобы не повредить предлежащую к задней ее стенке нижнюю полую вену и конечные отделы общего желчного протока и протоков