Лейкозы – генерализированные опухоли системы крови с обязательным поражением костного мозга.
Общепризнано, что лейкозы - это полиэтиологические заболевания.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:
1. Физические факторы: ионизирующее излучение, УФО, вибрация, перепады температур;
2. Химические вещества: воздействие бензола, нитритов, нитратов, пестицидов, лекарств, стероидных гормонов, бутадиона, левомицитина, ароматических аминов, метаболитов триптофана, тирозина, лейцина (более 500 веществ);
3. Вирусы: постоянно находятся в клетках организма в латентном состоянии, под влиянием факторов активируются и происходит мутация клетки. В настоящее время выделен вирус, который вызывает Т- клеточный лейкоз.
4. Иммунологическая недостаточность: врожденная - из-за дефекта вилочковой железы наблюдается склонность к инфекциям, приобретенная - из-за воздействия цитостатиков, облучения;
5. Наследственная предрасположенность: не стабильность хромосом, транслокации хромосом (семейные лейкозы);
6. Неполноценность репаративных процессов в клетках.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ:
Классификация основана не на клинике, а на особенностях морфологического субстрата лейкозов (клеток, составляющих лейкоз).
Острые лейкозы – опухоли, при которых морфологическим субстратом являются бластные клетки, не способные к дифференциации и созреванию в зрелые клетки.
Дифференциация различных видов острых лейкозов основывается на морфологических, иммунологических, цитохимических исследованиях. Более точным является иммунотипирование с помощью моноклональных антител.
Хронические лейкозы – опухоли, при которых лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм, морфологическим субстратом являются зрелые и созревающие клетки. Хронические миелопролиферативные заболевания - хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), эритремия, миелофиброз, хронический моноцитарный лейкоз др. Хронические лимфопролиферативные заболевания - хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), миеломная болезнь и др.
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ– злокачественные опухоли, происходящие из стволовых или близких к ней клеток - предшественниц (1-4 классов). Морфологическим субстратом являются бластные клетки, утратившие способность к дифференцировке и созреванию или сохранившие способность к извращенной псевдодифференциации до клеток, напоминающих миелобласты, лимфобласты.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Анализ крови:
Лейкоциты – у 50 – 70% лейкоцитоз от 10 х 109/л до 400 х 109/л за счет бластов;
– у 30 – 50% лейкопения или норма.
Лейкоцитарная формула – преобладают бластные клетки, иногда до 90% и небольшой процент зрелых клеток. Бласты обычные, типичные или выраженная атипия: крупные или мелкие с дегенеративными изменениями, очень хрупкие, ломкие.
Лейкемическое зияние = лейкемический аборт = провал – это состояние в крови или костном мозге, когда при подсчете лейкограммы или миелограммы встречается большое количество бластов и немного зрелых клеток, созревающих клеток нет. Признак острого лейкоза.
Анемия. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено, нормохромия, нормоциты, ретикулоцитопения.
СОЭ ускорена.
Тромбоциты значительно снижены.
Биохимия: Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и моче как критерий интоксикации. Диспротеинемия.
Пункция костного мозга: В 95 % случаев наблюдается тотальная бластная гиперплазия костного мозга, более 30 % бластов, лейкемическое зияние выражено, дегенеративные изменения в лейкоцитах и других клетках.
МОРФОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗНЫХ КЛЕТОК:
1. Размеры: увеличение (в 2 –3 раза) или уменьшение, анизоцитоз лейкоцитов.
2. Ядро: ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличивается в пользу ядра. Контуры ядра деформированы, количество хроматина повышено, распределено неравномерно, вакуолизация, сегментация, стадии митоза.
3. Нуклеолы: число их увеличено (8 и более) размеры ядрышек составляют 1/3 – 1/2 диаметра ядра, если более 1/3 – признак злокачественности клетки.
4. Цитоплазма: повышается ее базофильность, вакуолизация, иногда вакуоли содержат зернышки. При остром миелобластном лейкозе – азурофильная зернистость и образования в форме палочек, напоминающие кристаллы – тельца Ауэра.
Хронические миелопролиферативные заболевания: хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), морфологический субстрат, особенности лейкозных клеток, лабораторная диагностика, картина крови.
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза – созревающие и зрелые гранулоциты.
По морфологическим характеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена активность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), характерна более мелкая зернистость, нарушена фагоцитарная активность клеток.
У большинства взрослых больных (95%) обнаруживают специфические цитогенетические нарушения – наличие так называемой «Филадельфийской хромосомы» (Рh΄), образующейся в результате транслокации – обмена участками 9-й и 22-й хромосом, что приводит к формированию гибридного гена BCR/ABL, играющего, по мнению многих авторов, роль онкогена в патогенезе ХМЛ.
РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови.
Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии или эритроцитоза.
Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0 - 30,0 х 109/л и более (до 600 х 109/л), главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости.
Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов, у некоторых больных – до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное – 5 % и более. Количество палочкоядерных нейтрофилов небольшое.
Характерный гематологический признак ХМЛ – увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация).
В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов – плохой прогностический признак.
Морфология гранулоцитов на этапе диагностики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение (уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтрофилов (гипо- и агрануляция нейтрофилов). При подсчете лейкоцитарной формулы эту особенность нейтрофилов следует учитывать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лимфоциты или моноциты, тем более что, цитоплазма нейтрофилов может отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.
СОЭ – чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.).
Количество тромбоцитов соответствует норме, у некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Отклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно в прогностическом отношении.
Пункция костного мозга не обязательна. Выявляют гиперплазию гранулоцитарного ряда, коэффициент лейко/эритро составляет 20:1, 30:1. Костный мозг повторяет периферическую кровь.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХМЛ:
1. клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени;
2. лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов;
3. сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов;
4. отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофилов (токсигенной зернистости и др.);
5. повышенное количество эозинофилов и (или) базофилов;
6. в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка;
7. обнаружение Рh΄ – хромосомы и онкогена BCR/ABL.
В сыворотке крови больных ХМЛ выявляют повышенный уровень витамина В12, гистамина, мочевой кислоты (часто пропорционально степени интоксикации).
Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся новые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференцироваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называется бластным кризом. Лейкоз вступает в терминальную стадию.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
При исследовании крови выявляют анемию нормо– или гиперхромного характера.
Количество лейкоцитов различно – от умеренного до чрезвычайно высокого от 700,0 х 109/л до 1000,0 х 109/л.
В лейкоцитарной формуле 10 – 99% бластов, чаще десятки процентов. Характерен полиморфизм бластов, их атипия.
Тромбоцитоз до 1500 х 109/л или тромбоцитопения.
Миелемия – состояние, когда кровь повторяет косный мозг.