Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Республиканский научно-практический Центр
Медико-социальных проблем наркомании
Е.Б. Байкенов
Мотивационное консультирование на различных этапах наркологической помощи
Методические рекомендации
Павлодар, 2010
Байкенов Е.Б.
Мотивационное консультирование на различных этапах наркологической помощи: Методические рекомендации. – Павлодар, 2010. – 49 с.
Методические рекомендации разработаны Е.Б. Байкеновым.
В методических рекомендациях представлены общие вопросы мотивационного консультирования, а также рассмотрены цели, задачи и конкретные техники консультирования на различных этапах наркологической помощи с описанием.
Предлагаемые методические рекомендации рассчитаны на консультантов по зависимостям, психологов, специалистов по социальной работе.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор Б.Б. Джарбусынова
Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Россинский
Методические рекомендации рассмотрены на заседании Учёного совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (председатель учёного совета – А.Л. Катков, протокол № 233 от 1 октября 2010 г.).
Одобрено и рекомендовано Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан (протокол от «19» ноября 2010 года № 12).
© РГКП “Республиканский научно-практический
Центр медико-социальных проблем наркомании”
Республика Казахстан, Павлодар, 2010
Список сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
МИ – мотивационное интервьюирование
МСР – медико-социальная реабилитация
ПАВ – психоактивное вещество
Оглавление
| Введение | ||
| Транстеоретическая модель изменения поведения | ||
| Концепция мотивационного консультирования | ||
| 2.1. | Основные положения, принципы и приемы мотивационного интервьюирования | |
| 2.2 | Чего следует избегать в процессе консультирования | |
| 2.3 | Распространенные ошибки при работе с клиентом | |
| 2.4. | Работа с сопротивлением | |
| Консультирование на различных этапах наркологической помощи | ||
| 3.1. | Консультирование на этапе первичной наркологической помощи | |
| 3.2. | Консультирование на первом этапе медико-социальной реабилитации (этап медикаментозной коррекции) | |
| 3.3. | Консультирование на втором этапе медико-социальной реабилитации (этап психотерапии) | |
| 3.4. | Консультирование на третьем этапе медико-социальной реабилитации (этап социальной реабилитации) | |
| 3.5. | Консультирование на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии | |
| Заключение | ||
| Список литературы | ||
| Приложение 1. План изменения поведения | ||
| Приложение 2. Таблица внешних триггеров | ||
| Приложение 3. Таблица внутренних триггеров | ||
| Приложение 4. График с разбивкой по дням/часам | ||
| Приложение 5. Протокол дисфункциональных мыслей |
Введение
Первая и общая проблема для всех лиц, попавших в зависимость, состоит в слабой мотивации к лечению. Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает: 1) желание начать лечение, 2) активное сотрудничество в достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения и 3) стремление избежать рецидивов после окончания лечения. В отличие от большинства психических расстройств, при которых клиент активно заинтересован в лечении, при злоупотреблениях психоактивными веществами выполнение трёх вышеназванных аспектов крайне проблематично (Urs Baumann, Meinrad Perrez, 1998).
Ю.В. Валентик и Н. А. Сирота (2002) также сообщают, что неотъемлемой частью процесса выздоровления является формирование мотивации на выздоровление и позитивное изменение поведения, что делает мотивационное воздействие базовым компонентом реабилитации (Валентик Ю.В., 2001). А.Н. Яковлев (2003) отмечает, что существует проблема наркотической зависимости, обусловленная тем, что среди наркозависимых лиц отмечается чрезвычайно низкий процент лиц, заинтересованных в конкретных реабилитационных мероприятиях.
А.Л. Катков и соавт. (2003) в качестве мишеней среди всех прочих выделяет «уровень мотивации на освобождение от химической зависимости» (Катков А.Л. и соавт., 2003).
Cox & Klinger (1988) указывают на то, что расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, являются в основном мотивационными расстройствами и расстройствами действий. Они заключаются в чрезмерной мотивации и чрезмерных действиях, которые чаще всего направлены на приём определенного вещества или на последствия этого приема.
Л.Н. Юрченко (1999) обнаружила, что пациенты, поступившие из стационара, статистически достоверно чаще обнаруживаются в группе, давших рецидив в течение первого года. Эти результаты исследователь объясняет вынужденным характером мотивации пациентов, проходивших лечение в стационаре.
Всё вышеуказанное определяет актуальность применения мотивационного консультирования на всех этапах наркологической помощи.
Транстеоретическая модель изменения поведения
Дж. Прохаска и К. ДиКлементе (1986) наличие или отсутствие мотивации рассматривают как готовность к изменениям. Авторами была выдвинута концепция изменения как стадиального феномена. Были выделены четыре стадии: предразмышления, размышления, действие, сохранения. Позднее была добавлена еще одна стадия – подготовка, занимающая место между обдумыванием и действием. Таким образом, окончательно сложилась модель из пяти стадий (см. рисунок 1.)
Стадия предразмышления (предобдумывание, предсозерцание)
На этой стадии индивид ещё не имеет серьёзного намерения изменить своё вредное для здоровья поведение, по крайней мере, в ближайшие полгода. Этот срок был выбран в качестве критерия, поскольку он представляется максимальным для планирования каких-то изменений поведения в будущем. Важно отметить, что человек, находящийся в стадии предобдумывания, обычно стремится избежать контактов, которые могли бы помочь в изменении образа жизни. Он не проявляет интереса к предлагаемым методам самопомощи и не склонен к обсуждению своих вредных привычек. Используя термины теории принятия решений, можно сказать, что индивид склонен преувеличивать положительные стороны своего образа жизни и недооценивать степень риска.
Стадия размышления (обдумывание, созерцание)
Стадия размышления - это период, когда человек начинает всерьёз рассматривать возможность изменения своего вредного для здоровья поведения в ближайшие полгода. На этой стадии индивид обычно оценивает «за» и «против» своего образа жизни как примерно равные (и имеющие высокую ценность). Поэтому, хотя обдумывание изменения поведения и имеет место, результаты могут оказаться амбивалентными.
Стадия принятия решения (подготовка)
Стадия подготовки начинается, когда человек намерен изменить своё поведение в течение ближайшего месяца. Обычно на протяжении года перед этим какие-то попытки уже предпринимались, и теперь делаются, может быть, небольшие, но важные шаги в новой попытке изменения поведения. В терминах баланса решений на стадии подготовки «за» перевешивают «против», хотя и те, и другие все еще высоки.
Стадия действий
К стадии действия относится полугодовой период, следующий за решительным изменением образа жизни и характеризующийся стабильным сохранением нового стиля поведения. Проблемой, стоящей перед индивидом, является избегание рецидива.
Стадия сохранения (поддержание)
К этой стадии относится период после истечения шести месяцев с момента явного поведенческого изменения до тех пор, когда нежелательное поведение окончательно преодолено.
Срыв (необязательная стадия изменений)
Некоторые люди, решившие однажды измениться, в ходе изменений по разным причинам изменяют свои намерения и возвращаются к привычному для них поведению, нередко сопряженному с немалым риском. Во время срыва они возвращаются на одну из предыдущих стадий, чаще всего на стадию преднамерения или намерения.
Вместо предложенного ранее линейного движения через различные стадии авторы транстеоретической модели рассматривают порядок изменения как происходящий по спирали (Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прохаска Дж.).
Рисунок 1. Стадии изменения поведения
Эти этапы можно проследить как при самоинициированных изменениях поведения, так и при изменениях, совершаемых с терапевтической помощью. Различают четыре типа течения: (1) стабильный тип: пациенты застывают в какой-то фазе в течение длительного времени; (2) прогрессирующий тип течения: можно установить линейное движение от одной стадии к другой; (3) регрессивный тип: пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю; (4) рециркуляция: у пациентов, по меньшей мере, дважды в процессе терапии меняется направленность изменений (Urs Baumann, Meinrad Perrez, 1998).
Кроме того, Прохаска, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений. Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Таковыми являются:
1) рост осознания;
2) явное облегчение;
3) социальное освобождение;
4) переоценка собственной личности;
5) переоценка окружения;
6) перевоспитание;
7) контроль над стимулами;
8) управление подкреплением;
9) самоосвобождение;
10) помогающие взаимоотношения.
Стадии изменений интегрированы с процессами. Так, использование процессов изменения разительно возрастает на стадии обдумывания, когда начинает использоваться фактор роста осознания: наблюдения, противопоставления, интерпретации, так же как и различные образовательные методики.
Для лиц на стадии обдумывания также характерно явное облегчение, помогающее снятию негативного аффекта, связанного с изменением поведения. На этой стадии они начинают оценивать альтернативы нежелательному поведению, предлагаемые обществом (социальное освобождение).
Продвижение через стадию обдумывания к стадии подготовки обычно сопровождается увеличением использования когнитивных, аффективных и оценочных процессов изменения. Появляется тенденция к переоценке влияния собственного нежелательного поведения на непосредственное социальное окружение, в особенности семью и друзей (переоценка окружения). Переоценка себя происходит чаще всего, когда индивид переходит от обдумывания к подготовке.
Приложение силы воли (процесс самоосвобождения) наиболее характерно для перехода от подготовки к действию. На этом этапе индивид все более ощущает собственную независимость и способность изменить свою жизнь в чем-то важном. Наконец, те, кто успешно осуществляет стадию действия и движется в направлении поддержания, обычно сообщают о преобладании управления (Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прохаска Дж., 1994).
Для экспресс-диагностики стадии изменения поведения можно использовать следующие 4 вопроса, на которые клиенту необходимо ответить «Да» или «Нет»:
1. Я решил свою проблему более 6 месяцев тому назад.
2. Я предпринял действия по своей проблеме в рамках последних 6 месяцев.
3. Я намереваюсь предпринять действия в следующем месяце.
4. Я намереваюсь предпринять действия в течение следующих 6 месяцев.
Если ответ на все 4 вопроса – «Нет», значит, стадия изменения респондента - предразмышление.
Ответ «Да» на четвертый вопрос означает, что клиент находится на стадии размышления.
Стадия подготовки становится очевидной, когда дается утвердительный ответ на вопросы 3 и 4. «Да» на второй вопрос и «нет» на первый означает, что клиент уже начал предпринимать действия для избавления от проблемного поведения. Если ответ на первый вопрос дан утвердительный, то клиент поддерживает свободное от проблемы поведение (Дж. Прохаска и соавт., 1988).