Концепция мотивационного консультирования

Концепция мотивационного консультирования (собеседования, интер­вью) возникла из опыта лечения пациентов с проблемным употреблением алкоголя (Miller and Rollnick, 1991). Авторами была разработана модель консультирования – мотивационное интервьюирование. Мотивационное интервьюирование можно определить как продолжающийся разговор об изменениях, направлен­ный особым стилем работы консультанта таким образом, что основная роль в этом разговоре отводится клиенту. Консультант по­ощряет клиента говорить о сомнениях и препятствиях, о своей мотивации к изменениям, для того чтобы принять ре­шение по поводу своего поведения.

На текущий момент лучшим определением термина является следующее: «Мотивационное интервьюирование – это направляющий, клиенто-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы вызвать изменения в поведении клиента посредством анализа и разрешения амбивалентности» (William R. Miller, 1995).

Таким образом, мотивационное интервьюирование - это про­цесс, когда двое или более людей рассматривают вме­сте стимулы, побуждающие человека к принятию реше­ния и действию или бездействию по отношению к ка­кой-то ситуации.

 

2.1 Основные положения, принципы и приёмы мотивационного интервьюирования.

Вариаций приёмов консультирования может быть столько же, сколько различных клиентов. Но постоянным остается дух метода, который можно охарактеризовать несколькими ключевыми моментами.

1. Мотивация к изменению поведения возникает у самого клиента, а не навязывается ему извне. Другие мотивационные подходы подчеркивают важность принуждения, убеждения, конструктивной конфронтации и использования внешних обстоятельств (например, угрозы потерять работу или семью).

2. Именно клиент, а не терапевт должен сформулировать и разрешить его/ее амбивалентность. Амбивалентность принимает форму конфликта между двумя возможными направлениями действий (например, потворство против самообладания), каждое из которых имеет как преимущества, так и издержки. У многих клиентов никогда не было возможности проговорить зачастую запутанные, противоречивые и имеющие исключительно личный характер элементы этого такого конфликта. Задача консультанта – помочь клиенту выразить обе стороны амбивалентности и направить его к принятию приемлемого решения, могущего повлечь за собой изменение поведения.

3. Прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности. У терапевта возникает искушение «помочь», убедив клиента в том, что проблема требует неотложного решения, и изменение поведения гарантирует преимущества. Однако достаточно ясно, что подобные тактики обычно увеличивают сопротивление клиента и снижают вероятность изменения.

4. Стиль консультирования обычно спокойный и выявляющий. Прямое убеждение, агрессивная конфронтация, и спор являются концептуально противоположными мотивационному интервьюированию, и не приемлемы при данном подходе.

5. Консультант направляет усилия на оказание помощи клиенту анализе и разрешении амбивалентности. Мотивационное интервьюирование ограничивается подве­дением клиента к принятию решения без указывания ему, что делать дальше. Для этого используются поведенческие ме­тоды. Данные методы и мотивационное интервьюирование не исключают друг друга, а, скорее, дополняют.

6. Готовность к изменениям является не чертой клиента, а результатом изменяющегося межличностного взаимодействия. Поэтому терапевт должен быть в высшей степени внимателен и восприимчив к любым проявлениям мотивации клиента. Сопротивление и «отрицание» расцениваются терапевтом не как черты характера клиента, а как обратная связь на поведение консультанта.

7. Взаимоотношения между терапевтом и клиентом являются в большей степени партнерскими или дружескими, нежели отношения, характерные для ролей эксперт/реципиент. (Miller, Benefield and Tonigan, 1993; Miller and Rollnick, 1991).

Пытаясь помочь клиенту разобраться со своим поведени­ем с помощью мотивационного интервьюирования, консультант старается следовать таким основным принципам:

- сопереживать клиенту;

- выявлять противоречия (колебания и сомнения по пово­ду проблемы) и работать с ними;

- избегать споров, прямого убеждения и попыток доказать;

- уменьшать сопротивление;

- поддерживать, развивать самостоятельность клиента в принятии и реализации решений.

Основными приёмами мотивационного интервьюирования являются открытые вопросы, рефлексивное слушание, под­держка и обобщение.

Открытые вопросы. Следует задавать клиенту такие вопросы, которые бы побуждали его к более глубокому размышлению. Общие вопросы, которые требуют ответа «Да», «Нет» или односложного ответа, помогают получать конкретную информацию. Тем не менее, необходимо постоянно переходить от одного типа вопросов к другому, чтобы консультация не превратилась в выяснение подробностей. В этом случае у клиента не возникает желания более глубоко разобраться в своих проблемах. Попытайтесь переформулировать общие вопросы в вопросы специальные, например, в рефлексивное слушание.

Рефлексивное слушание. Слушая ответы клиента на общие вопросы, терапевт должен демонстрировать заинтересованную реакцию или «рефлексивное слушание». Внимательно слушайте, что говорит клиент, и пытайтесь разобраться, что он/она имеет в виду. Необходимо выделять главное. Иногда нам только кажется, что мы правильно поняли собеседника, на самом же деле он может иметь в виду совсем другое. Рефлексивное слушание позволит консультанту:

а) показать клиенту, что его действительно слушают;

б) проверить, совпадает ли понимание того, что сказал клиент, с тем, что он подразумевает;

в) помочь клиенту укрепить уверенность в необходимости изменений.

Аффирмация (подкрепление). Подкрепляя и одобряя позитивные моменты в поведении клиента, терапевт может поддержать его в ходе терапии. Например, он может похвалить клиента за смелость, благодаря которой он обратился за помощью, и одобрить его поступок. Подчеркните сильные стороны клиента, помогающие ему управлять употреблением наркотиков. Обратите его внимание на положительные аспекты, которые ему самому могли показаться незначительными.

Обобщение. Обобщающие утверждения помогают собрать воедино весь материал, который терапевт обсуждает с клиентом, и использовать его для достижения различных целей. Следует показать клиенту, что терапевт активно его слушает, обобщая затронутые им проблемы. Обобщение следует использовать для того:

1) чтобы выделить важные открытия;

2) чтобы способствовать более детальному изучению того или иного вопроса;

3) чтобы дать более широкую картину в том случае, если клиент не видит выхода;

4) чтобы дать клиенту возможность осознать упомянутые им самим аргументы в пользу перемен в его жизни;

5) чтобы подчеркнуть амбивалентность клиента, обращая внимание на негативную и позитивную сторону его позиции (например: «С одной стороны, вы сказали, что вам нравится выпивать потому, что…, а с другой стороны, вы обеспокоены тем, что… Создается впечатление, что вы разрываетесь на части …»);

6) чтобы завершить дискуссию.

2.2. Чего следует избегать в процессе консультирования.

Если социальный работник не пользуется отражающим слушанием, а напротив, навязывает свое руководство и суж­дения, то он создает барьеры, разрушающие взаимоотношения между ним и клиентом (Miller and Rollinck, 1991). Наиболее вероятно, что клиент отреагирует прекращением беседы, укло­нением от темы или ее изменением.

Ниже приведены некоторые реакции, которые препятст­вуют полному взаимопониманию между социальным работ­ником и его клиентом.

1. Приказы или руководство. Руководство даётся тоном авторитет­ного человека. Консультант говорит с позиции силы (напри­мер - родитель, работодатель) или же используются авто­ритарные формулировки или интонация.

2. Предупреждение или угрозы. Эта форма реагирования по­добна приказам, но она несёт в себе явную или скрытую угрозу негативных последствий в том случае, если клиент не последует руководству. Угроза может исходить от самого консультанта или просто содержать предсказание нега­тивных последствий, которые наступят в том случае, если со­беседник ослушается, например: «Если Вы не послушае­тесь меня, Вы об этом пожалеете».

3. Советы, предложения или предоставление готовых решений преждевременно или помимо воли клиента. Эта форма реаги­рования предполагает предложение направления дейст­вий, основанного на знаниях консультанта и его личном опыте. Эти предложения очень часто начинаются с та­ких слов: «Что бы я сделал, так это...»

4. Убеждение с помощью логических аргументов, уговоров или по­учений. Скрытый смысл такой формы реагирования со­стоит в том, что клиент недостаточно убежден в необхо­димости решать проблему и ему нужно в этом помочь.

5. Морализаторство, поучение, или указание клиенту на его обязанности. Это иногда предполагает использование таких слов, как «должен» или «обязан», с целью напомнить о моральных предписаниях.

6. Осуждение, критика, несогласие или обвинение. Эта форма ре­агирования предполагает, что с клиентом что-то не в по­рядке или он что-то не то сказал. Даже обычное несогла­сие может клиентом интерпретироваться как критика.

7. Согласие, одобрение или похвала. Как это ни удивительно, но по­хвала или одобрение также могут стать препятствием в том случае, если консультант соглашается или выражает одобрение по поводу всего, что сказал собеседник. Непрошеное одо­брение может прервать коммуникативный процесс; оно также может стимулировать неравноправные отношения между говорящим и слушающим. Отражающее слушание не требует одобрения.

8. Подшучивание, навешивание ярлыков, использование прозвищ, попытки пристыдить. Этот способ реагирования выража­ет открытое неодобрение и намерение исправить опре­деленное поведение и отношение.

9. Попытки все проанализировать и объяснить. Консультанты до­статочно часто и легко склоняются к тому, чтобы навязывать свои собственные пояснения сказанного собеседником и на­ходить в нем какой-то скрытый, аналитический смысл.

10. Обнадеживание, сочувствие или утешения. Консультанты ча­сто стремятся помочь клиенту почувствовать себя лучше при помощи утешения. Такое обнадеживание может на­рушить развитие общения, особенно когда клиент вос­принимает свою проблему реалистично.

11. Засыпание вопросами. Консультанты часто путают эффек­тивное слушание с засыпанием вопросами. Безусловно, консультант может задавать вопросы, чтобы узнать боль­ше о собеседнике, но в основе такой формы реагирова­ния лежит предположение, что консультант может найти решение всех проблем консультируемого, если он задаст достаточное количество вопросов. На самом же деле, по­ток вопросов может помешать общению и изменить его направления на такие, которые более удобны консультан­ту, нежели его собеседнику.

12. Уход от темы, отказ от дальнейшего обсуждения, шутки. Хотя обращение к юмору может быть удачной попыткой пере­ключить сознание консультируемого с очень эмоцио­нального вопроса или отвлечь от грозящей проблемы, но оно также может означать и уход от темы, который нару­шает общение и предполагает что не важно то, о чём говорил кон­сультируемый.

 

2.3. Распространенные ошибки при рабо­те с клиентом

Следу­ющие аспекты являются самыми распространёнными «граб­лями», на которые может наступить социальный работник, проводящий мотивационное интервьюирование:

1) социальный работник навязывает клиенту цель изменений, к огда клиент приходит для консультации нам часто кажет­ся, что цель для него может быть одна и единственная - полно­стью и навсегда отказаться от употребления наркотика. Постановка цели отказа от наркотика в виде факта, не подлежащего обсуждению, часто вовлекает клиента и консультанта в водоворот непродуктив­ных споров и разговоров ни о чем, что препятствует созда­нию необходимых рабочих взаимоотношений между ними. Более продуктивной и целесообразной как для клиентов, так и для консультантов является постановка реалистич­ных, достижимых рабочих целей, а также возможность их обсуждать. Шаг за шагом, шаг за шагом. Клиент продвигает­ся к цели, а вы рядом, но не наоборот;

2) социальный работник начинает помогать, направляя клиента на изменение ещё до того, как достигнуто чёткое согласие с клиентом. Основой любой помощи клиенту в изменении поведения является анализ происходящего. Этот анализ должен прово­диться вместе с клиентом, и результаты этого анализа долж­ны обсуждаться с ним. Анализ и его результаты представля­ют своего рода теорию изменений, которая необходима клиенту для того, чтобы понимать, что происходит с ним или будет происходить в дальнейшем. Клиент, с самого нача­ла должен быть в курсе этой теории, понимать её и быть с ней согласен.

3) неспособность социального работника обходиться без поощрения в виде прогресса клиента. Работа с зависимыми лицами редко приносит быстрый успех, о кото­ром мы, консультанты, часто мечтаем. Консультант может прак­тически не получать никакого ощущения удовлетворенности. Если социальный работник остро нуждается в такой внутренней подпитке, то он очень скоро почувствует её дефицит. Он может на­чать терять уверенность в своих профессиональных качествах или, что ещё хуже, может развить систему представлений, в ко­торой отсутствие успеха будет отнесено на счёт личностных ха­рактеристик клиентов

4) представления социального работника о том, что зависимые не способны к изменениям. Представление о том, что «раз зависимость появилась, от неё уже никуда не денешься», вовсе не вдохновляет нас и наших кли­ентов к вере в возможность перемен. Если консультант - созна­тельно или бессознательно - согласен с этим утверждением, он «заражает» этой точкой зрения и своих клиентов. А уж если са­ми клиенты начнут в это верить, то утверждение неизбежно обернется еще одним самовыполняющимся пророчеством.

5) обвинение клиентов в их проблемах. Работа с людьми, имеющими проблемы с зависимостями, часто сопряжена со столкновением с системой морали, цен­ностей и представлений самого социального работника. Лю­ди, зависимые от легальных или нелегальных наркотиков, часто совершают поступки, которые социальный работник может не одобрять. Таким образом, у социального работника часто возникает соблазн поставить клиентов в известность о том, что он не одобряет её занятия проституцией или его вождение автомобиля в нетрезвом ви­де. С точки зрения консультирования в духе МИ, вынесение моральных суждений о поведении клиента не входит в зада­чи социального работника. Базовой установкой социально­го работника должно быть принятие того, что есть и рабо­тать с этим, а не требовать того, что должно быть.

6) методы помощи: слишком быстро, слишком категорично. Люди с проблемами зависимостей часто способны раз­личными путями убедить и себя, и работающих с ними со­циальных работников в том, что им экстренно необходи­мо, чтобы кто-то (например, социальный работник) что-то делал по поводу их проблем! Действовать нужно немедлен­но, чтобы спасти клиента! Клиент полностью отдает свою судьбу в руки социального работника или врача. Когда социальный работник слишком вовлечен в проблемы и боль, которую чувствуют клиенты, то такой социальный работник — уже не помощник, а обеспокоенный «роди­тель».

 

2.4. Работа с сопротивлением

Сопротивление - это поведение клиента, часто возникаю­щее в ходе консультирования и принимающее форму спо­ров, перебивания, отрицания или игнорирования. Другими словами, сопротивление позволяет клиенту ис­пользовать свои привычные оправдания и объяснения для того, чтобы не менять свою жизнь. Сопротивление клиента может проявляться в следующих реакциях:

- спор;

- перебивание и прерывание беседы;

- игнорирование или невнимательность к процессу общения;

- отсутствие ответов на вопросы;

- абсолютный монолог, когда клиент не даёт консультирую­щему его социальному работнику вставить своё суждение;

- злость или раздражение, направленные на социального работника;

- обвинения и «перекладывание ответственности на других»;

- отрицание фактов или новых возможностей;

- пессимизм, неверие в возможность изменений;

- нежелание что-либо делать;

- несерьезное отношение к общению: поверхностная шут­ливость, переход на другую тему, перескакивание с темы на тему;

- ответы типа «Да, но...», когда клиент как бы соглашается с вами, но всякий раз находит какой-то контраргумент, якобы свидетельствующий о том, что ему не подходит то, что вы говорите.

Не следует рассматривать сопротивление клиента, как «плохое поведение», направленное против вас. Важно пони­мать, что сопротивление клиента направлено против изме­нений в его восприятии себя и своей жизни, и оно «питает­ся» его собственной тревогой. Прекращая сопротивление, человеку приходится признать нелицеприятные вещи или позволить себе переживать те ощущения, которые он всегда старался избегать или вытеснять из своего сознания.

Нужно также помнить, специалист часто сам провоцирует сопротивление, навязывая клиенту свои ценности, стереотипы, предубеждения, определенный стиль общения или выражая свое определенное отношение (например, излишнюю симпатию, утешение или раздраже­ние), или же сообщая ему информацию, которую потреби­тель наркотиков не готов/не в состоянии воспринять.

Наиболее часто консультирующий специалист сталкивается с сопротивлением, когда он даёт советы, «учит жизни», пытается заставить клиента признать то, что ему (консультанту) очевидно, или же просто начинает говорить о клиенте с позиции «эксперта», который лучше самого кли­ента разбирается в его проблемах.

Ключом к продвижению вперед является понимание оборонительных действий (защитных механизмов) которые не дают увидеть свою проблему наркозависимым (Miller and Rollinck, 1991). Авторы рассматривают семь таких оборонительных действий.

Отрицание и минимизация Отрицание является формой защиты от психической боли. Оно не даёт человеку просто увидеть ситуации такими, какими они есть; оно позволяет человеку притворяться, что якобы определенная реальность не существует. Молодая мать, зависимая от кокаина, отказывается поверить, что её новорожденный сын имеет серьёзные осложнения в результате употребления ею кокаина и отсутствия гигиены беременности, несмотря на преждевременные роды, и другие предродовые вызванные кокаином симптомы. Она верила в то, что её сын был просто «недоношенным», и что доктора и больница хотят во всем обвинить наркотики. В этот момент работает её оборона отрицанием.

Другим свидетельством такой обороны является зависимый от алкоголя клиент, который пришёл на свою сессию терапии в состоянии опьянения, но утверждает, что ни капли не пил. Человек, который выкуривает две пачки в день, но отказывается бросить, потому что говорит, что «он пошёл в своего дядю», который прожил 97 лет и очень много курил всю свою жизнь. Такие примеры иллюстрируют то, как минимизация и отрицание могут построить заслон информации, которая могла бы помочь этим людям измениться.

Рационализация и интеллектуализация являются мощными и необходимыми защитными оборонами, которые являются вероятным объяснением поведения, в особенности на стадии присозерцания (предразмышления). Эта оборона использует объяснения и оправдания для того, чтобы оправдать незрелое и вредное поведение. Социальный работник, который выпивает 2 или 3 кружки пива за каждым обедом и несколько кружек до и после ужина, объяснил это своему коллеге, выразившему беспокойство, следующим образом: «Мне это нужно, чтобы переварить всем эти посещения домов клиентов и отчёты. Это меня расслабляет. Я могу бросить в любое время. Не беспокойся». Интеллектуализация очень близка к рационализации. Она означает использование абстрактных объяснений для оправдания своего поведения. Большинство из объяснений употреблению табака и алкоголя являются интеллектуализацией (Прохаска, Норкросс, ДиКлименте, 1994). «Пиво не такое вредное, как водка и даже вино – несколько кружек пива мне не навредит. Кроме того, я могу бросить в любое время». «Знаешь, люди, которые бросают курить, сразу набирают в весе и это также вредно, как и курение».

Смещение и проекция означают обвинение не самого себя за своё проблемное поведение, а других или же окружающей среды в целом. Нападки на других за то, что они якобы являются причиной употребления наркотиков, или же обвинение обстоятельств и ситуаций за способствование постоянному употреблению наркотиков являются смещением. Однако видение проблем, связанных с наркотиками, алкоголем, табаком, в других, а не в себе является формой смещения, называемой проекция. Смещение и проекция являются формой отказа от вины и ответственности за свои собственные проблемы, злость, раздраженность.

Интернализация является противоположной смещению. Вместо того чтобы винить других за свои проблемы, чувства и убеждения направлены внутрь самого себя – проблемы создаются самим собой. Результатом интернализации этих чувств является привычное обвинение самого себя, низкое самоуважение или даже депрессия. Женщина средних лет, зависимая от кокаина, говорила о том, как у неё развилась зависимость, когда она повторно вышла замуж в 40 лет и её новый муж, потребитель, вовлек её в нюхание кокаина. Она сама обвиняла себя за то, что не сопротивлялась и даже за то, что вышла за него замуж. Она чувствовала себя неудачницей, потому что не смогла сопротивляться и мужу, и кокаину. Такие присозерцатели являются покорными, смирившимися и деморализованными, и их собственные чувства не дают им попытки начать изменяться.

Прохаска, Норкросс и ДиКлименте (1994), представляет примеры некоторых видов деятельности, которые трансформируют различные виды обороны в положительные механизмы преодоления проблем. В таблице 1 представлены трансформации обороны в механизмы преодоления проблем.

 

Таблица 1

Трансформирование оборонительных механизмов в механизмы преодоления проблем

Обороны	Преодоление
Отрицание: отказ посмотреть в лицо причиняющим боль чувствам или мыслям - игнорирование причиняющих боль опасных чувств	Концентрация: откладывание в сторону причиняющих боль мыслей или чувств для того, чтобы придерживаться конкретной задачи; возвращение к тем чувствам в более подходящий момент
Рационализация или интеллектуализация: «отговорка длязащиты проблемного поведения», отход с помощью слов и абстракция от причиняющих боль эмоций	Логический анализ: тщательное и внимательное анализирование проблемного поведения, не давая эмоциям поглотить себя
Проекция: нереалистичная связь неприятных мыслей или чувств с другим лицом	Эмпатия: смотреть на ситуацию глазами другого человека; представлять себе как чувствуют себя другие
Смещение: «перемещение» негативных чувств на другое лицо	Сублимация: высвобождение негативных эмоций через альтернативные, социально приемлемые каналы. Упражнения, хор, спорт, искусство, музыка могут быть формами созидательной агрессии
Интернализация: обвинения самого себя во всех проблемах	Самоопределение: мотивирование позитивных действий. Соответствующая связь причиняющих боль мыслей и чувств, с окружающей средой, другими людьми, или самим собой – когда это оправдано.

 

Для описания методов работы, позволяющих избежать конфронтации с клиентом, Миллер и Роллник (1991) использовали термин «непротивления сопротивлению». Это в основном связано с применением методик рефлексивного слушания. Например, представьте себе, что клиент говорит: «Не понимаю, что ужасного в том, что я выпиваю? Все мои друзья пьют не меньше моего!». Используя некоторые из методов, описанных данными авторами, терапевт может ответить на это утверждение следующими способами.

Простая рефлексия - признать сопротивление клиента в рефлексивном ответе. Например: «Вы не можете понять, отчего у вас возникают проблемы с алкоголем, в то время как у ваших друзей, по всей видимости, никаких проблем нет».

Усиленная рефлексия - терапевт отвечает клиенту в усиленной или преувеличенной форме, чтобы обнажить другую сторону амбивалентности в его высказывании. При этом следует избегать саркастического тона. Например: «Если у ваших друзей не возникает никаких проблем с употреблением алкоголя, то и вам нечего беспокоиться».

Двусторонняя рефлексия - терапевт выслушивает клиента и сам формулирует другую сторону амбивалентности клиента. При этом терапевт использует то, что было сказано самим клиентом: «Мне кажется, что вам действительно очень трудно во всём разобраться. С одной стороны, вы пришли сюда потому, что испытываете беспокойство оттого, что пьёте, и от того, как это на Вас влияет. Но, с другой стороны, вы, похоже, пьёте не больше ваших друзей».

Таким образом, для того чтобы свести к минимуму сопро­тивление со стороны клиента, в процессе работы необходи­мо помнить следующее - споры и убеждения не продуктивны. Попытки настоять на своём - порождают сопротивление. Сопротивление - это сигнал к тому, что необходимо изме­нить подход.