Содержание.
Содержание- стр. 1
Эпидемиология- стр. 2
Анатомические данные- стр. 3-4
Классификация- стр. 5-6
Клиническая диагностика- стр. 7-8
Лучевая диагностика- стр. 9-10
Лечение переломов ключицы у новорождённых и детей- стр. 10
-родовые переломы ключицы- стр. 10
Лечение переломов у взрослой группы населения- стр. 11-14
- остеосинтез пластиной- стр. 12-13
- интрамедуллярный остеосинтез- стр. 13-14
- лечение переломов латерального края ключицы- стр. 14
Восстановительное лечение при переломах ключицы- стр.15-16
Заключение- стр. 17
Список использованной литературы- стр. 18
Эпидемиология.
Повреждения ключицы составляют примерно 4-10% случаев костной травмы в приёмных отделениях. Подавляющее большинство пациентов сообщают о прямом падении на руку или прямом ударе, чаще всего происходящих при развлечениях вне дома. Мужчины травмируются чаще относительно женщин в соотношении 2:1 и обычно в более молодом возрасте (в среднем 30 лет против 39 лет женщин). Более 2/3 переломов локализуются в области средней трети ключицы. Переломы стернальной части составляют около 2%, остальные же приходятся на акромиальный конец.
В зависимости от механизма травмы у взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы, а у детей наиболее часто ключица ломается по типу ''зелёной ветки''.
В большинстве случаев при переломах ключицы внутренний отломок тягой грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а наружный- тягой грудных мышц и тяжестью нижней конечности смещается вместе с акромиальным отростком лопатки книзу, кпереди и кнутри. Сокращение подключичной мышцы приподит к смещению костных отломков по длине. Следовательно, отломки смещаются по длине, ширине и под углом. В случаях оскольчатого перелома, что наблюдается довольно часто. могут быть повреждены сосудисто-нервный пучок и купол плевры
Что касаемо подхода к лечению, повреждения ключицы в большинстве случаев лечат консервативно с помощью множества существующих способов, большинство из которых включают иммобилизацию в косыночной повязке до уменьшения болевых ощущений. Однако осложнения консервативного лечения (укорочение, деформация и сращение в неправильном положении с болевым синдромом и функциональными нарушениями), а также появление новых методов фиксации и имплантов вновь вызвали интерес к хирургическому лечению переломов ключицы.
Анатомические данные.
Ключица (claviculae) является связующим звеном между верхней конечностью, лопаткой и туловищем. Ключица относится к парным трубчатым костям S- образной формы и разделяется на тело и два конца- грудинный (медиальный) и акромиальный (латеральный). Внутренний конец ключицы образует с грудиной грудино-ключичный сустав, наружний конец входит в состав акромиально-ключичного сочленения. Суставные поверхности грудино-ключичного сустава не конгруэнтны между собой. Выравнивание несоответствия суставных поверхностей устраняется за счёт межсуставного фиброзно-волокнистого хряща - discus articularis. От нижней поверхности ключицы к хрящу I ребря идёт широкая связка lig. sternoclavicilare anterius et posterius. Между грудинными концами правой и леыой ключиц над incisura jugularis натянута lig. interclaviculare.
Акромиально-ключичный сустав (articulacio acromioclavicularis) укреплён ligg. acromioclaviculare superius et inferius. Обе суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Помимо этого, фиксация ключицы с лопаткой осуществляется подлопаточной мышцей и связками - клювовидно-ключичной (lig.coracoclaviculare) и акромиально-ключичной (lig.acromioclaviculare).
В выполнении активных движений в области акромиального и грудинного концов ключиц важную роль играют мышцы прикрепляющиеся к ключице.
В области акромиального конца ключицы к передневерхней её поверхности прикрепляется трапециевидная мышца (m.trapezius), а к передненижнему краю- дельтовидная (m. deltoideus). В области грудинного конца ключицы к верхненаружному краю подходит грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus), а к нижнепереднему краю- ключичная часть большой грудной мышцы (m. pectoralis major).
К задненижней поверхноти ключицы в средней её части прикреплена подключичная мышца (m. subclavius). Позади ключицы проходит сосудисто-нервный пучок- a. и v. subclavia, plexus brachialis.
Подключичная мышца является защитой сосудов и нервов, расположенных под ключицей. За грудино-ключичным сочленением расположены a.et v. anonyma, справа- a. carotis communis, слева- a. subclavia и с обеих сторон- n. vagus. A.subclavia является ветвью arcus aortae с левой стороны и truncus anonimus справа.
Движение ключицей назад обеспечивается в основном за счёт m. trapezius и m.sternocleidomastoideus, вперёд и вниз- m. pectoralis major, m. deltoideus и m. subclavius. Ротационные движения являются результатом координированного движения всех мышц.
При операциях на ключице и грудино-ключичном сочленении внимание хирурга должно быть направлено на angulus venosus- слияние внутренней ярёмной и подключичной вен, обнажение которых необходимо проводить поднадкостнично.
Иннервация кожи в области ключицы осуществляется с помощьью n.suprascapularis, которы пересекает ключицу по передней поверхности сверху вниз, косо разветвляясь по выходу из трапециевидной области. Его веточки повреждаются, как правило, при продольном доступе к ключице. Саблевидный доступ, проходящщий в саггитальной плоскости, является более щадящим, хотя также несёт в себе риск образования невром и зон анестезии после операции.
Непосредственно за грудинно-ключичным сочленением сливаются внутренняя ярёмная и подключичные вены, образуя v.brachiocephalica. Подключичная артерия с плечевым сплетением проходят на уровне медиального метафиза ключицы несколько латеральнее и кзади от подключичной вены и отделены от ключицы передней лестничной мышцей. Медиальный пучок плечевого сплетения (n.ulnaris, n.cutaneusmedialis и часть n. medianus), располагающийся на первом ребре непосредственно за диафизом ключицы, наиболее часто повреждается при переломах ключицы.
Пространство между ключицей и первым ребром, в котором проходят указанные нервно-сосудистые образования, именуется рёберно-ключичным.
Рёберно-ключичное пространство может уменьшаться при повышении тонуса передней лестничной мышцы, которая поднимает первое ребро, а также при смещении латерального отломка ключицы кзади. Это может привести к компресси подключичных сосудов и медиального пучка плечевого сплетения, однако ангионевротические осложнения при переломах ключицы наблюдаются редко.
Классификации.
Помимо основной и общепринятой всемирной классификации АО, существуют и другие, некоторые из которых будут представлены ниже.
Neer в своей классификации, опубликованной в 1960 году, детализировал классификаци по Allman, выделив среди этих повреждений стабильные переломы латерального края ключицы, при которых инсерция клювовидно-ключичной связки к обоим отломкам сохранялась (тип1) и нестабильные (тип 2), при которых медиальный отломок не имел связочной фиксации к клювовидному отростку. Клиническое подразделение такого подразделения заключается в том, что нестабильные переломы латерального края ключицы имеют значительно худший прогноз при консервативном лечении. Эта классификация латеральных переломов, в свою очередь, была дополнена Jager и Breitner в 1984 году и Craig в 1990 году.
В классификации Craig выделяют:
Группа I- переломы средней трети ключицы
Группа II-переломы латеральной трети ключицы
Тип 1- стабильные переломы акромиального края ключицы латеральнее неповреждённой клювовидно-ключичной связки..
Тип 2- нестабильные переломы латеральной трети ключицы
2а- плоскость излома проходит медиальнее клювовидно-ключичной связки. Медиальный диафизарный фрагмент полностью лишается связочной стабилизации и смещается под действием мышц кверху, конусовидная и трапециевидная порции клювовидно-ключичной связки фиксированы к стабильному латеральному отломку.
2б- плоскость излома переходит через область инсерции клювовидно-ключичной связки, при этом трапециевидная её порция остаётся фиксированной к латеральному отломку, конусовидная же разрывается, и её культя смещается с медиальным фрагментом.
Тип 3- внутрисуставные переломы акромиального конца ключицы
Тип 4- псевдовывихы акромиального конца ключицы у детей. Проксимальный фрагмент разрывает тонкую надкостницу по верхней поверхности ключицы и как-будто вылущиватся из её футляра, смещаясь кзади и кверху. Клювовидно-ключичные связки при этом не повреждаются и остаются фиксированными к более прочному нижнему слою надкостницы.
Тип 5- оскольчатые переломы, при которых связки остаются фиксированными к осколку по нижней поверхности ключицы, оба же диафизарных отломка лишаются сязочной стабилизации.
Группа III - переломы медиальной трети ключицы
Тип 1- минимально смещённые
Тип 2- переломы со смещением вследствие связочной нестабильности
Тип 3- внутрисуставные переломы
Тип 4- эпифизиолизы у детей и подростков
Тип 5- оскольчатые.
Клиническая диагностика.
Ключица расположена непосредственно под кожей, поэтому клиническая диагностика её переломов не представляет трудностей даже для самого пострадавшего и, с учётом данных анамнеза и механизма травмы, основывается на определённой локальной припухлости, деформации и пальпаторной болезненности. Плечо смещается кпереди и ротируется кнутри, смещаясь за дистальным отломком ключицы. У детей роль клинической диагностики возрастает, так как при переломах без смещения или по типу “зелёной ветки” рентгеновские признаки нарушения целостности кости могут отсутствовать.
Намного больше усилий требуется от врача при диагностике сопутствующих повреждений, особенно при высокоэнергетической травме. Пальпация лопатки, плеча, позвоночника и грудной клетки необходима для диагностики сопутствующих переломов рёбер (чаще первого и второго), щейки лопатки с формированием “флотирующего плеча”, повреждений шейного отдела позвоночника.
Повреждения подключичных сосудов при переломах ключицы наблюдаются редко, однако они описаны не только при высокоэнергетической травме, но и при переломах по типу “зелёной ветки”. Морфологически повреждение сосудов может проявляться в виде его разрыва, спазма или компрессии. Наиболее часто повреждается подключичная вена, так как она фиксирована к ключице фасцией. Клиническая диагностика в большинстве случаев затруднительна, и ослабление пульса, и наличие нарастающей пульсирующей гематомы, а также сравнительная разница показателей артериального давления на обеих руках должны быть показанием для допплерографии или ангиографии. Следует помнить о вероятности повреждений не только свежих повреждений сосудов, но и псевдоаневризм и тромбозов вследствие ушиба сосудистой стенки.
При тракционном механизме повреждения переломы ключицы могут осложняться повреждением корешков плечевого сплетения (особенно часто локтевого нерва).
Сочетание перелома рёбер с переломом ключицы чревато выраженным расстройством дыхания вследствие снижения поддерживающего действия ключицы на плечевой пояс. Не следует забывать и о возможности возникновения пневмо- и гемоторакса, которые могут возникать как при изолированных переломах ключицы со смещением, так и при сопутствующих им переломах рёбер. Постоянным осложнением повреждения лёгкого является подкожная эмфизема, которая может быть как и локальной так и распространённой. Крепитация при пальпации магких такней в области грудной клетки, как и ослабление дыхания при аускультации на стороне повреждения должны быть основанием для ренгеновского обследования лёгких. Открытые переломы ключицы встречаются редко, однако они намного чаще осложняются сопутствующими порвеждениями лёгких, лопатки и шейного отдела позвоночника.
Лучевая диагностика.
Как правило, для диагностики перелома диафиза ключицы достаточно передне-задней ретнгенограммы с захватом верхней трети плеча, лопатки и верхних рёбер при свободно свисающей руке. В случае тяжёлого состояния больного достаточную инфоомацию можно получить, анализируя обзорную рентгенограммму грудной клетки с захватом обеих ключиц. Однако адекватно оценить степень смещения отломков или степень их сращения после остеосинтеза пластиной можно только при рентгенографии в двух проекциях. Вторая проекция выполняется при косом направлении луча. Пациент располагается таким образом, чтобы тело лопатки полностью прилежало к кассете (как при истинной прямой ренгенограмме плечевого сустава). Для того чтобы ключица не проецировалась на верхние рёбра, луч должен быть направлен под углом 40-60' снизу вверх. При переломах латерального края ключицы, особенно около- и внутрисуставной локализации, широко применяется рентгенография по Zanca. Смещение кзади при повреждении латерального края ключицы лучше выявляется на аксиальной рентгенограмме. Для оценки степени повреждения клювовидно-ключичной связки и стабильности перелома выполняют функциональную ренгенограмму обоих плечевых суставов в передне-задней проекции в положении стоя с грузом 5 кг, фиксированным к запястью.
При переломах медиальной трети ключицы (особенно внутрисуставных) детальная визуализация и дифференциальная диагностика с остеоэпифизиолизами у лиц младше 25 лет затруднительна, поэтому выполняется компьютерная томография.
Лучевая диагностика переломов ключицы у детей имеет свои особенности. Родовые переломы следует дифференцировать от редко встречающихся врождённых ложных суставов ключицы. Для последних характерно отсутствие указаний на травму в анамнезе, болевой реакции в послеродовом периоде и костной мозоли на рентгенограмме. Характерна и локализация врождённого ложного сустава, который в 90% случаев наблюдается справа, а в 10% случаев бывает двусторонним. В случае наличия клиники перелома и отсутствии его чётких рентгеновских признаков у детей рекомендуется выполнить иммобилизацию конечности с рентгенографией в динамике через 5-10 дней.
В случае наличия поднадкостничного перелома на второй рентгенограмме определяются признаки костной мозоли.
В последнее время для диагностики переломов ключицы у новорождённых детей рекомендуется применение ультразвукового сканирования. Некоторые авторы рекомендуют этот метод и при лечении детей более старшего возраста.