Переломы ключицы у детей всех возрастов характеризуются чрезвычайно высокой способностью к сращению, ремоделированию при угловых смещениях и спонтанной коррекции смещений по длине. При этом риск несращения увеличивается при открытых повреждениях, высокоэнергетической травме, а так же при оперативном лечении. В связи с этим хирургическое лечение переломов ключицы у детей применяется крайне редко даже в крупных специализированных центрах. Показаниями к операции являются редчайшие случаи тяжёлых открытых переломов, наличие явной интерпозиции мягких тканей и переломов с повреждением сосудисто-нервного пучка.
Родовые переломы ключицы
Являются типичной родовой травмой и происходят при сдавлении ключицы между грудиной и плечом в процессе прохождения плода по родовым путям.
Встречаются в 0.7- 1.7% нормальных родов, а при патологических родах их частота достигает 3.5%. Эти переломы локализуются в средней трети ключицы и являются поднадкостничными, поэтому их клиника скудна и зачастую проявляется только локальной болезненностью в течение 2-3 дней и наличием припухлости в проекции ключицы. Сращение наступает через 7-10 дней. Для лечения родовых переломов ключицы необходимо лишь обеспечить покойдля конечности в течение 5-7 дней, что может быть достигнуто простым бинтованием руки к туловищу. Необходимо помнить, что переломы ключицы у новорождённых могут сочетаться с повреждением плечевого сплетения, чаще верхним плекситом Дюшена-Эрба (т.н. акушерский паралич), который характеризуется невозможностью согнуть руку в локте и отвести её в плечевом суставе.
Лечение переломов у взрослой группы населения.
Со времён Гиппократа, описавшего консервативное лечение закрытых переломов ключицы, иммобилизация до устранения боли является стандартным лечением.
Имеется достаточно данных, показывающих, что иммобилизация в простой косынке обеспечивает такие же результаты, как и восьмиобразная повязка, но с меньшей болезненностью. Кроме того, последняя требует регулярного подтягивания и вызывает значительный дискомфорт. Даже без применения физиотерапии полного восстановления движений в плечевом суставе можно ожидать спустя 6-8 недель. В большинстве случаев консервативное лечение закрытых переломов ключицы весьма успешно и не сопровождается осложнениями.
Первичное хирургическое лечение показано при открытых переломах, угрозе перфорации плевры одним из фрагментов и при наличии сопутствующих или прогрессирующих повреждений сосудисто-нервного пучка. Относительные показания к операции включают одновременные повреждения верхней конечности с той же стороны, повреждение спинного мозга или политравму. Флотирующее плечо со значительным смещением и нестабильностью шейки лопатки и одновременным переломом ключицы может требовать хирургического лечения. В таких случаях обычно достаточно фиксировать ключицу. Хирургическое лечение может рассматриваться и в зависимости от специфичных групп пациентов (к примеру, профессиональные спортсмены). Кроме того, появляется всё больше сообщений, указывающих на то, что результаты консервативного лечения менее удовлетворительны чем предполагалось.
Остаточные боли и функциональные результаты, по видимому, коррелируют со степенью укорочения ключицы. Поэтому хирургическое лечение следует, как минимум, обсуждать с пациентами, имеющими значительно смещённые или многооскольчатые переломы.
Точных показаний к хирургическому лечению, однако, не существует.
Остеосинтез пластиной
Пациент располагается в положении «пляжного кресла». Применяют кожный разрез по нижнему краю ключицы параллельно длинной её оси либо доступ «сабельный удар» перпендикулярно ей. Первый обеспечивает более удобный неограниченный доступ к кости по всей длине, тогда как сторонники второго отмечают лучшие косметические результаты и меньшее повреждение надключичных кожных нервов. Опыт показывает, что снижение натяжения кожного шва путём адаптации m.platisma в конце операции гораздо более важно для хорошего косметического результата, чем тип разреза кожи.
Пластины могут применяться по передней или верхней поверхности ключицы.
Расположение сверху позволяет избежать отделения мускулатуры, так как кость обнажается между прикреплениями трапециевидной, большой грудной и дельтовидной мышц. Биомеханически оба положения пластины не имеют значимых преимуществ. Расположение спереди обеспечивает лучшую фиксацию винтов, так как наибольшим диаметром кости является горизонтальный. При расположении пластины сверху опасности при сверлении и введении винтов подвергаются подключичные сосуды, тогда как при расположении пластины спереди могут повреждаться образования плечевого сплетения. В зависимости от биомеханической функции применяются пластины (LC-DCP или LCP) либо 3.5-мм реконструктивные пластины. Реконструктивные пластины легче адаптировать к S-образной форме кости, однако механически они слабее прямых и должны применяться с осторожностью при мостовидной фиксации оскольчатых переломов. Их можно безопасно использовать совместно со стягивающими винтами для нейтрализации и осевой компрессии. Пластины должны быть достаточно длинными, чтобы обеспечивать введение трёх винтов в каждый из основных фрагментов. Анатомичной позиции и правильного ротационного положения достичь иногда сложно. Бывает иногда полезно репонировать и фиксировать крупные промежуточные фрагменты к одному или обоим основным фрагментам с помощью 2.0 или 2.4-мм стягивающих винтов, а затем наложить пластину. Важно сохранять мягкотканные прикрепления. Костная пластика при первичном вмешательстве не является необходимой. Из-за опасности повторных переломов удаление имплантата не рекомендуется ранее двух лет после ORIF. В литературе имеется лишь несколько сообщений по результатам ORIF пластинами. Отмечен уровень несращений в 3.0-8.3% случаев.