ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя» отчество больного
2. Возраст
3. Пол
4. Национальность
5. Образование
6. Место работы
7. Занимаемая должность
8. Домашний адрес.
9. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных, больных — часы и минуты).
РАССПРОС БОЛЬНОГО ()
I. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Бас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?».
Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.
(Памятка по семиотике жалоб по системам)
А. Система дыхания
1. Кашель (tussis):
я) постоянный, периодический, приступообразный;
б) ритм, тембр кашля;
в) время и условия появления;
г) характер кашля (сухой или с мокротой).
2. Мокрота (sputum):
а) количество за сутки и время наибольшего отхождения;
б) консистенция;
в) характер;
г) запах;
д) количество слоев, их характеристика.
3. Кровохарканье (haemoptoë):
а) количество (прожилки или чистая кровь);
б) цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
в) наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);
г) частота кровохарканья и условия его появления.
4. Боли (dolor) в трудной клетке:
а) локализация;
б) характер боли;
в) связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой;
г) иррадиация боли..
5. Одышка (dyspnoë): см. следующий пункт.
Б. Система кровообращений
1. Боли в области сердца:
а) локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
б) условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т. д.);
в) постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов);
|
г) интенсивность;
д) характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
е) иррадиация;
ж) сопутствующие, симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);.
з) факторы, облегчающие боли.
2. Одышка (dyspnoë):
а) степень выраженности — при физической нагрузке (покой), в зависимости от положения больного, при разговоре, в покое;
.. б) приступы удушья (asthma): время появления, связь с физическим напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; условия-, при которых наступает облегчение.
3. Ощущение перебоев сердца.
4. Сердцебиение (palpitation cordis):
а) постоянно или приступами;
б) интенсивность и длительность;
в) условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);
г) частота приступов сердцебиения,
5. Нарушение периферического кровообращения:
а) боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота — claudicatio intermittens);
б) онемение пальцев (симптом «мертвого пальца»).
6. Отеки (oedema):
а) локализация;
б) выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
в) время появления (к вечеру, утром).
В. Система пищеварения
1. Аппетит:.сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мясной, жирной).
2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Жажда (polydipsia) — количество выпиваемой жидкости в сутки. Сухость во рту.
4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное.
|
6. Слюнотечение.
7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом — eructatio, пищей — regurgitatio; прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом).
8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает.
9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее характера.
10. Рвота (vomitus):
а) время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);
б) количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. д.);
в) их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
г) предшествует ли тошнота;
д) наступает ли облегчение после рвоты.
11. Боли в животе:
а) локализация;
б) условия возникновения: после еды, физической нагрузки, волнений;
в) зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные, и ночные боли) и характер пищи (жирной, острой и т. д.);
г) характер боли: острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или постоянно нарастающая;
д) длительность;
е) иррадиация;
ж) сопутствующие явления;
з) факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепло, холод и т, д.).
12. Вздутие живота (метеоризм). Отхождение газов.
13. Характеристика стула:
а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизма, слабительное);
б) запоры (по сколько дней бывает задержка стула);
в) поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
г) наличие тенезмов;
д) характер каловых масс: колбасовидные, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, «овечьего кала», лентовидные и пр.; цвет и запах кала; примеси: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты;
е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.