Схема обследования больного

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

1. Фамилия, имя» отчество больного

2. Возраст

3. Пол

4. Национальность

5. Образование

6. Место работы

7. Занимаемая должность

8. Домашний адрес.

9. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных, больных — часы и минуты).

РАССПРОС БОЛЬНОГО ()

I. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Бас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?».

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихо­радки она ставится на первое место.

(Памятка по семиотике жалоб по системам)

А. Система дыхания

1. Кашель (tussis):

я) постоянный, периодический, приступообразный;

б) ритм, тембр кашля;

в) время и условия появления;

г) характер кашля (сухой или с мокротой).

2. Мокрота (sputum):

а) количество за сутки и время наибольшего отхождения;

б) консистенция;

в) характер;

г) запах;

д) количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье (haemoptoë):

а) количество (прожилки или чистая кровь);

б) цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);

в) наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);

г) частота кровохарканья и условия его появления.

4. Боли (dolor) в трудной клетке:

а) локализация;

б) характер боли;

в) связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой;

г) иррадиация боли..

5. Одышка (dyspnoë): см. следующий пункт.

Б. Система кровообращений

1. Боли в области сердца:

а) локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);

б) условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т. д.);

в) постоянные или приступообразные (частота и продолжитель­ность болевых приступов);

г) интенсивность;

д) характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);

е) иррадиация;

ж) сопутствующие, симптомы (ощущение тоски, страха, сла­бость, холодный пот, головокружение);.

з) факторы, облегчающие боли.

2. Одышка (dyspnoë):

а) степень выраженности — при физической нагрузке (покой), в зависимости от положения больного, при разговоре, в по­кое;

.. б) приступы удушья (asthma): время появления, связь с физи­ческим напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; условия-, при которых наступает облегчение.

3. Ощущение перебоев сердца.

4. Сердцебиение (palpitation cordis):

а) постоянно или приступами;

б) интенсивность и длительность;

в) условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);

г) частота приступов сердцебиения,

5. Нарушение периферического кровообращения:

а) боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота — claudicatio intermittens);

б) онемение пальцев (симптом «мертвого пальца»).

6. Отеки (oedema):

а) локализация;

б) выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
в) время появления (к вечеру, утром).

В. Система пищеварения

1. Аппетит:.сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мясной, жирной).

2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Жажда (polydipsia) — количество выпиваемой жидкости в сутки. Сухость во рту.

4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, за­трудненное.

6. Слюнотечение.

7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом — eructatio, пищей — regurgitatio; прогорклым маслом, кислым, с гнилост­ным запахом).

8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает.

9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее характера.

10. Рвота (vomitus):

а) время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);

б) количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. д.);

в) их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;

г) предшествует ли тошнота;

д) наступает ли облегчение после рвоты.

11. Боли в животе:

а) локализация;

б) условия возникновения: после еды, физической нагрузки, волнений;

в) зависимость от времени приема (сразу после еды, через не­сколько часов, голодные, и ночные боли) и характер пищи (жирной, острой и т. д.);

г) характер боли: острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или постоянно нарастающая;

д) длительность;

е) иррадиация;

ж) сопутствующие явления;

з) факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикамен­тов, тепло, холод и т, д.).

12. Вздутие живота (метеоризм). Отхождение газов.

13. Характеристика стула:

а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка­ких-либо мероприятий (клизма, слабительное);

б) запоры (по сколько дней бывает задержка стула);

в) поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);

г) наличие тенезмов;

д) характер каловых масс: колбасовидные, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, «овечьего кала», лентовидные и пр.; цвет и запах кала; примеси: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты;

е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.