(Воспоминание о жизни – anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье.
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько кончил классов.
4. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессии и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие смен, конфликтов на работе. Использование выходных дней и отпусков.
5. Военная служба (какой срок и в каких войсках; если не служил, то по какой причине), пребывание на фронте.
6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней; какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
8. Условия питания: питается дома или в столовой; регулярность и частота приемов пищи, характер принимаемой пищи, любимые блюда.
9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
10. Привычные интоксикации:
а) курение (с какого возраста, что курит; количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
б) употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
в) применение наркотиков.
11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описываются в хронологической последовательности (в виде перечисления), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез.
12. Семейно-половой анамнез:
а) для женщин – начало менструаций, их характер.
Нарушение менструального цикла. Климакс, его течение.
б) замужество или женитьба (возраст);
в) количество беременностей у больного или у жены больного, были ли выкидыши, количество родов, их течение; сколько детей в настоящее время.
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, нарушение обмена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкоголизма, гемофилии.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.).
При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:
а) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
б) реакции на введение сывороток и вакцин (какие и когда);
в) сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);
г) влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.);
д) связь с простудными заболеваниями (катарами верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалениями легких и др.);
е) где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) – дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д. – днем, ночью;
ж) влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов и т.д.; контакт с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(status praesens)
I. ОБЩИЙ ОСМОТР (inspection)
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помрачение, оцепинение (stupor), отупение (sopor), кома (coma).
4. Выражение лица: спокойное, страдальческое (facies Hyppocratica, лицо Корвизара, facies mitralis, facies aortalis, facies Basedovica и т.д.)
5. Телосложение: правильное, неправильное.
6. Конституция: нормостеник, атеник, гиперстеник.
7. Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы
1. Цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (локализация). Геморрагии (локализация, характер, выраженность). Расчесы.
3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.
4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).
5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.
6. Эластичность кожи (сохранена, повышенная, пониженная). Тургор тканей.
7. Ногти (ломкость, исчерченность, «часовые стеклышки» и т.д.).
8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение).