1. Осмотр артерий: сонных («пляска каротид»), пульсация в яремной ямке. Симптом «червячка».
2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации).
3. Артериальный пульс:
а) сравнение пульса на обеих руках (частота; ритм; наличие дефицита пульса и чему он равен; наполнение; напряжение; величина; форма – скорость пульса);
б) исследование височных, плечевых, сонных артерий и дуги аорты;
в) пульс на тыльной и медиальной поверхности стоп;
г) артериолярный пульс.
4. Осмотр шейных вен: набухание и видимая пульсация.
5. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений).
6. Измерение артериального давления на плечевых артериях (при необходимости измеряется на бедренных и височных артериях).
Б. Осмотр и пальпация области сердца
1. Выпячивание области сердца (сердечный горб).
2. Видимая пульсация: в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
а) локализация;
б) характер: положительный или отрицательный;
в) ширина (площадь): локализованный, широкий, разлитой;
г) высота: высокий, низкий;
д) сила: ослабленный, достаточной силы, усиленный, приподнимающий (куполообразный).
4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье» - fremissement cataire): локализация, в какую фазу работы сердца определяется.
В. Перкуссия сердца
1. Границы относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
2. Ширина сосудистого пучка.
Г. Аускультация сердца
1. Тоны: сила (ясные, глухие), ритм и частота сердечных сокращений. Соотношение силы тонов (усиление или ослабление одного из них с указанием локализации). Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа.
2. Шумы:
а) отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический);
б) место наилучшего выслушивания, проведение;
в) сила, тембр, продолжительность, изменение шума при перемене положения тела и после физической нагрузки;
г) шум трения перикарда, его локализация.
IV. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
А. Осмотр полости рта
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.
2. Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.
3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагин, изъязвления.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
7. Запах изо рта (foeter ex ore): зловонный, аммиаком, ацетоном.
Б. Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное, неравномерное, локальное), втянутый живот, симметричность живота;
б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
в) состояние пупка;
г) перистальтика видна на глаз, отсутствует;
д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом «головы медузы» - caput medusae).
2. Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения;
б) болезненность, зоны гиперестезии;
в) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;
г) наличие грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличенные печень и селезенка.
3. Глубокая пальпация:
а) кишечника. Определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенции, поверхности различных отделов толстого кишечника;
б) желудка (большой кривизны, привратника). Определение нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;
в) поджелудочной железы.
4. Перкуссия живота. Определение свободной жидкости в животе (асцит), ее уровень. Шум плеска.
5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины).
6. При соответствующих показаниях проводится осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки).
В. Печень и селезенка
1. Печень:
а) осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);
б) пальпация печени – свойства края (острый, закругленный, мягкий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, бугристая), болезненность;
в) перкуссия: определение верхней границы относительной тупости и нижней границы печени по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и по левой реберной дуге. Размеры печени по Курлову (в см).
2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.
3. Селезенка:
а) пальпация в положении больного лежа на спине на правом боку. При увеличении органа – свойства края, болезненность, консистенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая);
б) перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см).