ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Себорейная бородавка (старческая бородавка, базально-клеточная папиллома) - доброкачественное новообразование, связанное с нарушением дифференцировки ба-зальных клеток эпидермиса, представляющее собой четко отграниченную возвышающуюся папулу или бляшку с бугристой поверхностью.
Клиническая картина обычно начинает развиваться у лиц пожилого и старческого возраста. Чаще наблюдается поражение закрытых участков тела, лица и волосистой части головы. Старческие бородавки имеют вид папул и бляшек округлой или овальной формы, желто-коричневой, иногда почти черной окраски, четко отграниченных, приподнимающихся над поверхностью кожи и со слегка приплюснутой бородавчатой поверхностью (напоминая по форме комок жевательной резины, приклеенный к твердой поверхности). Диаметр опухоли 0,5-4 см. Возможно спонтанное разрешение элементов.
Лечение. Проводится хирургическое иссечение, лазеротерапия, электрокоагуляция, рентгенотерапия, криотерапия.
Пигментные невусы (см. цв. вкл., рис. 34) - группа доброкачественных новообразований (пороков развития), развивающихся из клеток меланогенной системы - мела-ноцитов, которые иначе называются невусными клетками.
Клиническая картина пигментныхневусов разнообразна. Всех их объединяет характерный цвет высыпаний (от желто-коричневого до черного), обусловленный различной концентрацией содержания меланина. Чаще всего они выглядят как пигментные пятна различной величины и гладкие плоские папулы, но могут иметь вид гигантских бляшек с папилломатозной поверхностью. Некоторые пигментные невусы густо покрыты волосами.
Лечение. При наличии меланомоопасногоневуса или злокачественного лентиго осуществляется хирургическое иссечение всего новообразования с окружающей здоровой кожей и подкожной жировой клетчаткой.
Дерматофиброма (фиброма) - доброкачественная мезенхимальная опухоль соединительной ткани, представляющая собой полушаровидную папулу или узел.
Клиническая картина. Опухоль чаще возникает в области нижних конечностей и открытых участков тела (в местах, подвергающихся травматизации и укусам насекомых). Фибромы представляют собой плотные полушаровидные сильно пигментированные узелки или узлы, выступающие над поверхностью кожи, размерами 0,5-3 см. Высыпания появляются в любом возрасте и не имеют тенденции к прогрессированию. Количество элементовот единичных до множественных.
Лечение. Необходимы хирургическое иссечение, лазеротерапия, криотерапия.
Ангиомы представляют собой доброкачественные новообразования, состоящие из измененных стенок сосудов различных видов (кровеносных и лимфатических капилляров, венул, артерий, вен).
Клиническая картина капиллярной гемангиомы характеризуется сосудистыми пятнами различного размера, с неровными границами, розово-красной или вишневой окраски, бледнеющими при диаскопии. Поверхность пятен плоская, ровная, иногда слегка возвышающаяся. Излюбленная локализация - лицо.
Звездчатаягемангиома представляет собой милиарную красную папулу, от которой лучами отходят сосудистые веточки. Локализуется чаще на лице - в области носа и щек.
Кавернознаягемангиома имеет вид мягкого узла, от 1 до 5 см, с бугристой поверхностью, иногда спадающего при пальпации. Цвет образования варьирует и зависит от глубины его залегания в коже. Поверхностнаягемангиома синюшно-красная, глубокая - с голубоватым оттенком.
Лечение. Необходимы хирургическое иссечение, рентгенотерапия, лазеротерапия, криотерапия, диатермокоагуляция.
Липома - доброкачественная опухоль жировой ткани, происходящая из жировых клеток - липоцитов.
Клиническая картина. Опухоль представляет собой мягкий, часто дольчатый узел величиной от нескольких до десятков сантиметров, часто выступающий над поверхностью кожи. Окраска кожи над липомой не изменена. Опухоли могут быть как единичными, так и множественными.
Лечение - хирургическое иссечение.
28.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ
Базалиома (базально-клеточнаяэпителиома, см. цв. вкл., рис. 35) - наиболее распространенная злокачественная эпителиальная опухоль, которая развивается из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия. Она характеризуется чрезвычайно медленным ростом, сопровождающимся воспалительной инфильтрацией и разрушением окружающей ткани, а также отсутствием тенденции к метастази-рованию.
Базалиома начинается с появления плотной одиночной плоской или полушаровидной папулы диаметром 2-5 мм, слегка розоватой или цвета нормальной кожи. Субъективные ощущения отсутствуют. Папула медленно растет и в течение нескольких лет достигает 1-2 см. Одновременно центральная ее часть распадается и покрывается кровянистой корочкой, при отторжении которой обнаруживается легко кровоточащая эрозия или поверхностная язва. По ее периферии наблюдается узкий валик, сплошной или состоящий из отдельных милиарных папул слегка розоватой окраски. Иногда его окраска может быть перламутровой или темно-коричневой. Образовавшаяся язва, увеличиваясь в размерах, одновременно рубцуется в центральной части.
Лечение: хирургическое иссечение, рентгенотерапия, лазеротерапия, криотерапия.
Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярная эпителиома, сквамозно-клеточная карцинома) - злокачественное эпителиальное новообразование из пролиферирующих атипичных кератиноцитов, начинающееся в эпидермисе и превращающееся в инвазивную метастатическую опухоль.
Сквамозно-клеточная карцинома может начинаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, наиболее часто в местах их перехода друг в друга (губы, половые органы). Первоначально появляется небольшой инфильтрат, со слегка возвышающейся ги-перкератотичной поверхностью серого или желто-коричневого цвета. Субъективные ощущения в начальном периоде отсутствуют. Размер опухоли, начинаясь с нескольких миллиметров, постепенно увеличивается до 1 см, после чего уже определяется плотный узел, который быстро достигает величины грецкого ореха. В зависимости от направления роста опухоль может либо выступать над поверхностью кожи, либо прорастать в глубину тканей, подвергаясь распаду с образованием язвы. Язвенно-инфильтрирующий вариант роста спиноцеллюлярной эпителиомы приводит к разрушению не только кожи, но и подлежащих тканей (мышц, костей), а также имеет тенденцию к быстрому мета-стазированию сначала в региональные лимфатические узлы, а затем и в другие органы. Возникшая язва имеет чрезвычайно плотные, слегка приподнятые и вывернутые края; дно ее покрыто кровяными корками и сероватыми массами, легко кровоточит, а иногда демонстрирует белые зернышки ("роговые жемчужины"). Тенденция к заживлению язвы отсутствует, появляются локальные мучительные боли, в дальнейшем развиваются общее истощение и вторичные инфекционные осложнения.
Лечение. Прибегают к хирургическому иссечению всей опухоли, окружающей кожи, подкожной жировой клетчатки, а при необходимости - региональных лимфатических узлов и других вовлеченных тканей. Используются также рентгенотерапия, лазеротерапия, криотерапия, медикаментозное лечение цитоста-тическими средствами.
Меланома (злокачественная меланома) является самой злокачественной опухолью кожи, развивающейся из меланомных клеток (злокачественных меланоцитов) и имеющей тенденцию к быстрому метастазированию.
Опухоль может возникнуть на любом участке кожи, включая ногтевое ложе (меланотический панариций, acrolentiginousmelanoma), либо первично (на неизмененной коже), либо вторично (в 30 % случаев) в результате малигнизации пигментногоневуса, например, вследствие его хронической травматизации. В последнем случае невус начинает экзофитно расти и менять свою пигментацию. Меланома представляет собой легко кровоточащую папулу или плоский, слегка приподнятый, куполообразный или бугристый узел с равномерной темно-коричневой или черной с голубоватым оттенком окраской. Иногда отдельные участки опухоли могут быть лишены окраски, а в редких случаях меланома вообще не содержит меланин (amelanoticmelanoma). Вследствие раннего лимфогенногомета-стазирования сначала около первичного узла появляются плотные пигментированные полушаровидные папулы, а впоследствии - множественные пигментированные и депигментирован-ные папулы и узлы, разбросанные по всему телу. Метастазы появляются и во внутренних органах причем, как правило, раньше, чем начинается распад первичной опухоли.
Диагностика. Биопсия меланомы строго противопоказана, поэтому диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, после чего больной с подозрением на ме-ланому направляется в онкологический диспансер для специализированной диагностики и лечения.
Лечение. Необходимо хирургическое иссечение всей опухоли с окружающей кожей, подкожной жировой клетчаткой, а также региональными лимфатическими узлами. Для профилактики рецидива заболевания назначается полихимиотерапия.
Саркома Капоши (болезнь Капоши) представляет собой злокачественное иммунозависимое заболевание, обусловленное многоочаговой пролиферацией в коже и внутренних органах эндотелиоцитов гемо- и лимфокапилляров, а также околососудистых соединительнотканных клеток.
Болезнь имеет хроническое течение и протекает годами, длительно ограничиваясь поражением одних и тех же участков тела (стопы, голени, кисти). Очаги со временем становятся геморрагичными с охряно-желтой пурпурозной окраской, отмечаются их кровоточивость после легкой травмы, а также изъязвление. В конечном итоге, вокруг узлов развивается выраженный отек окружающих тканей, вызывающий слоновость конечностей. Наступает диссеминация высыпаний, увеличиваются лимфатические узлы, поражается кожа туловища, половых органов, лица, слизистые оболочки носа и полости рта, внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, почек, печени, легких).
Иммуносупрессивная форма болезни развивается у пациентов, длительно применяющих иммунодепрессанты (по поводу органной трансплантации, аутоиммунных заболеваний, злокачественных лимфом и т. д.) и клинически напоминает классическую форму. Отмена иммуносупрессивной терапии часто приводит к выздоровлению.
Эндемическая саркома Капоши наблюдается в эндемичных по вирусам HHV8 и ВИЧ-инфекции географических районах Экваториальной Африки (особенно в Уганде) у коренных жителей. Встречается у молодых пациентов (25-40 лет), преимущественно мужчин, а также детей обоего пола. Клинически протекает в трех вариантах.
Лечение. Общая терапия включает в себя курсовое применение цитостатической терапии (проспидин по 100-200 мг в сутки, на курс 3-4 г с интервалами между курсами 3-4 месяца), препараты интерферона, а в тяжелых случаях - полихимиотерапию.
Физиотерапия. Используется лучевая терапия крупных узловатых элементов.
Наружная терапия. Проводится симптоматическая терапия (дезинфицирующие мази) на изъязвляющиеся очаги.
Лимфомы представляют собой обширную группу злокачественных заболеваний, обусловленных неопластической пролиферацией клеток иммунной системы (лимфоцитов, их предшественников и производных).
Лимфомы кожи первичные (см. цв. вкл., рис. 36) - это опухоли иммунной системы, характеризующиеся пролиферацией Т- или В-лимфоцитов, которые имеют специфический тропизм к коже. В 1975 г. была предложена единая концепция Т-клеточныхлимфом, а в 1988 г. Первый интернациональный симпозиум по лимфомам кожи официально признал существование первичных В-клеточных лимфом кожи. Среди всех первичных лимфом кожи 60-65 % приходится на Т-клеточныелимфомы, 20-25 % на В-клеточные и 10%-наредкие формы (NK-клеточные или неопределенной линии).
Клиническая картина лимфом кожи весьма разнообразна и зависит от типа пролиферирующих опухолевых клеток (морфологических аналогов лимфоцитов, лимфобластов, плазмоци-тов, плазмобластов, центроцитов, центробластов или иммуноб-ластов) и стадии развития болезни, так как со временем патологические изменения нарастают вследствие развивающейся все более выраженной злокачественности неопластических клеток, постепенно утяжеляющих клиническое течение болезни.
Диагностика. Для диагностики лимфом кожи помимо оценки клинической картины необходимо применять в комплексе следующие диагностические методы: гистологический (описание цитологических характеристик опухолевых клеток), иммуногистохимический (определение фенотипа опухолевых клеток), цитогенетический (выявление хромосомных аномалий), молекулярно-биологический (определение клональности опухолевого процесса). Для выявления возможного вовлечения в процесс других органов проводятся картирование кожи,
общеклиническое и биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, стернальная пункция, биопсия лимфоузла, трепанобиопсия.
Лечение лимфом кожи зависит от вида лимфомы и стадии заболевания.
Общая терапия Т-клеточныхлимфом. В начальной стадии применяют общеукрепляющие и иммуностимулирующие средства (витамины группы В, препараты женьшеня, элеутерококка, интерферона). Во второй стадии используется фототерапия (PUVA, UVB), лучевая терапия (рентгенотерапия, быстрые электроны), назначается цитостатическая монотерапия (про-спидин по 100 мг ежедневно, на курс 3-5 г или циклофосфан по 200 мг ежедневно, на курс до 6 г). При эритродермических формах лимфом лечение начинают с глюкокортикостероидов (преднизолон peros по 30-40 мг в сутки или дипроспан по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю) с последующим подключением проспидина (циклофосфана) в той же курсовой дозе. В опухолевой стадии болезни используется лучевая терапия и полихимиотерапия.
Наружная терапия - симптоматическая. На инфильтраты, бляшки и папулы назначают глюкокортикостероидные мази и кремы, а на распадающиеся узлы - дезинфицирующие средства (для профилактики вторичного инфицирования).
Терапия В-клеточныхлимфом. Применяются хирургическое удалением очагов и/или лучевая терапия, при системном процессе - полихимиотерапия.