Говоря о возрастных границах кокс артроза, необходимо подчеркнуть, что этой болезни фактически «все возрасты покорны», за исключением раннего детского.
Классифицируя дистрофическую патологию тазобедренного сустава, можно выделить в зависимости от причинных факторов следующие группы коксартроза: 1) инволютивный; 2) диспластический; 3) коксартроз, развивающийся после болезни Пертеса; 4) коксартроз у взрослых вследствие поражения головки бедра асептическим некрозом, кистевидной перестройкой; 5) посттравматический коксартроз; 6) коксартроз постинфекционный; 7) метаболический интоксикационный артроз; 8) дистрофические поражения тазобедренного сустава неясного происхождения
(идиопатические).
К ранним признакам (конечно, неспецифическим) нужно отнести ограничение пассивных ротационных движений в тазобедренном суставе. Но ни заметной припухлости области сустава, ни выраженной атрофии мягких тканей при начальном артрозе обычно не находят. Постепенно, по мере прогрессирования артроза, боль и ограничение подвижности в суставе увеличиваются, появляются хромота и сгибательно-приводящая контрактура. Больной вынужден прибегать к палочке, костылям, теряет трудоспособность. Рентге-
нологическая картина коксартроза весьма вариабельна, ибо первопричинные факторы (дисплазия, травма, воспаление) накладывают свою печать на закономерную последовательность стадий развития дистрофического процесса в суставе.
В схематическом виде типичный процесс развития коксартроза можно, по предложению Н. С. Косинской, разделить на три стадии. В I стадии заболевания рентгенологически выявляются незначительное сужение высоты рентгеновской суставной Щели и небольшие костные краевые разрастания (остеофиты) по краям суставной впадины. Клювовидный характер этих краевых разрастаний особенно заметен в верхнем отделе вертлужнои впадины, что создает впечатление прогрессирующего углубления этой впадины. При наличии
|
|
децентрации головки во впадине сужение суставной щели происходит неравномерно, оно быстрее наступает в зоне концентрации нагрузки, в верхней части впадины. Здесь же можно заметить начинающийся
склероз субхондральной пластинки как в зоне впадины, так и в зоне суставной головки бедренной кости.
Краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки в I стадии коксартроза встречаются нечасто, значительно реже, чем краевые разрастания вертлужнои впадины.
При деформирующем артрозе I стадии, возникщем на почве какого -то другого патологического процесса, на рентгенограмме можно видеть наслоения признаков закончивщегося или перещедщего в хроническую или латентную форму первичного процесса, например воспаления, и признаков развивающегося начального артроза, например сужение суставной щели, краевые остеофиты в сочетании с очагами деструкции в краевой или субхондральной зоне головки бедра или в зоне вертлужнои впадины.
Во II стадии коксартроза, при нарастании ограничения движений в суставе и усилении болей, рентгенологически отмечается отчетливое сужение суставной щели, краевые разрастания вертлужной впадины и головки будра увеличиваются, увеличивая, таким образом, площадь взаимосочленяющихся поверхностей. Нередко костные разрастания формируются B области нижнего края суставной впадины, как бы выталкивая головку бедра кнаружи и кверху, приводя ее B состояние подвывиха. По мере дислокации головки бедренной кости кнаружи и кверху B верхнем крае вертлужной впадины формируется за счет преимущественно костного остеофита, сливатощегося B одно целое с крышей вертлужной впадины, своеобразный неартроз. Головка бедренной кости B нижнем квадранте начинает грибовидно сплющиватвся.
|
|
В III стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава, когда клинические проявления приобретают максимальную выраженность (контрактура, сгибательно-приводящая установка бедра, потеря опорной функции конечности), в рентгеновском изображении на первый план выступают Деструктивные явления: рентгенологическая суставная щель постепенно исчезает на всех участках, оголенные и склерозированные костные поверхности сочленяющихся концов разделены тонкой, иногда изломанной щелью, суставная впадина и головка бедренной кости теряют свою округлую форму, обезображиваются. Изменяется их костная структура: местами по являются участки груботрабекулярного строения костной ткани, кистозные просветления, участки склерозирования губчатой кости, в частности, между кистами. Общая масса костной ткани сустава за счет массивных костных краевых разрастаний значительно увеличивается по сравнению с нормой.
Клиника, диагносгика. В клинической картине коксартроза на первый план и как самый ранний симптом выступает боль. Шероховатости на поверхности суставного хряща, уменьшение количества синовиальной жидкости в суставе, реактивные процессы в синовиальной мембране, расстройство кровообращения в суставе, проявляющееся венозным застоем, ухудщением микроциркуляции, способствуют появлению боли в суставе^при движении в нем. Больные начинают жаловаться на то, что боли усиливаются в конце дня, после ходьбы и длительной нагрузки, даже долго стоять на больной ноге им тяжело. Часто по утрам больные чувствуют скованность движений в суставе, им необходимо подвигаться, «расходиться», после чего становится легче. Весьма важно знать, что в силу своеобразия иннервации нижней конечности часто первоначально боль ощущается в зоне коленного сустава на той же стороне.
|
|
Особенно тяжело протекает поражение обоих тазобедренных суставов. Для II и особенно III стадии двустороннего поражения характерен симптом «связанных ног»: обе нижние конечности резко приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах под тупым углом, из-за ограничения подвижности в тазобедренных суставах больные (это чаще женщины) передвигаются с трудом, мелкими щажками, в основном за счет движений голеней в коленных суставах. Ноги как бы связаны выще колен.
Консервативное лечение. Основная цель его - ликвидация или хотя бы уменьшение болей, улучшение трофики тканей сустава, прежде всего суставного хряша. В начальных стадиях дистрофического процесса в суставе, когда симптомы болезни еше нерезко выражены, боль не изнуряет пациента, консервативная терапия может привести к более-менее длительной ремиссии, некоторому замедлению развития последующих стадий артроза. В основу консервативной терапии следует положить средства, направленные на улучшение микроциркуляции, и средства стимуляции обменных процессов и регенерации в суставном хряше. Из немедикаментозных средств терапии коксартроза наибольшую популярность получили массаж и лечебная гимнастика - это лечение должно проводиться настойчиво, особенно лечебная гимнастика, которую нужно проводить ежедневно постоянно. Из физиотерапевтических процедур отличаются высокой эффективностью фонофорез гидрокортизона, электрофорез лития. В последние годы все чаше при лечении дегенеративно -дистрофических заболеваний суставов используют лазерную фототерапию, особенно у взрослых и пожилых лиц (низко-интенсивный свет гелий-неонового лазера), сульфидные и радоновые ванны, озокеритовые и парафиновые аппликации. Из фармацевтических препаратов широкое применение на ранних стадиях деформируюшего артроза нашли следующие: румалон (препарат, содержаший экстракт из хряшей молодых животных и экстракт костного мозга), который вводят внутримышечно по схеме, контрикал - препарат, в состав которого входят ингибиторы протеаз (вводят препарат как внутрисуставно, так и внутримышечно, при более генерализованном дистрофическом процессе). В мировой артропластической практике весьма авторитетное признание получгш артепарон (аналог - мукатрин, Болгария). Препарат обладает тропизмом к артрозному суставному хряшу‚ воздействует на внутрисуставной обмен веществ, тормозит дальнейшее развитие дегенеративного процесса в хряшевой ткани, способствует ее регенерации и стабгшизации. Эффективность препарата высокая только в 1 и II стадии артрозного процесса. Из препаратов фармакологического ряда при артрозах, в том числе при коксартрозе, нередко приносит облегчение новый препарат пироксикам (20 таблеток на курс лечения), симптоматические средства (обезболиваюшие преимушественно). Палочка (трость), костьши, иногда иммобгшизируюший корсет помогают больному передвигаться, приспосабливаться к жизни при упорных болях в суставе.
Сушественным моментом в консервативной терапии коксартроза являются разгрузка сустава и относительный покой в период обострения процесса. Целесообразно в этот период проводить курс постоянного вытяжения с помошью груза в несколько килограммов, сочетая вытяжение с массажем и активными упражнениями. Желательно при затихании болей назначать плавание, но в достаточно теплой воде (выше 24-26°С). Важен вопрос трудоустройства, так как и врач, и больной должны знать о прогрессируюшем характере заболевания и своевременно принять меры к переобучению или к овладению профессией, не требуюшей повышенных нагрузок на нижние конечности.
Довольствоваться лишь консервативной терапией при деформируюшем кокс артрозе, даже в тяжелых случаях, когда сустав практически полностью разрушен, приходится из-за отказа больного от операции или при наличии противопоказания к оперативному лечению со стороны жизненно важных органов и систем. Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению уже развивающегося или развивщегося артроза ставятся Довольно щироко, так как, учитывая прогрессирующий характер заболевания, только операция может дать существенное улучщение, особенно в отношении болей, на Длительный срок.
Следует различать в зависимости от цели лечебно-профилактические операции и операции, направленные непосредственно на лечение дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. К первой, лечебно-профилактической, группе оперативных вмещательств следует отнести такие хирургические вмещательства, которые производят еще до развития артроза или же в начальной его стадии, когда еще можно отрегулировать биомеханические взаимоотнощения в суставе при его дисплазии или воздействовать положительно на кровообращение в суставе при развитии асептического некроза в головке бедренной кости, устранить смещение отломков или нарущение биомеханической оси конечности при не правильном сращении перелома. К этим операциям с полным правом следует отнести внесуставные корригирующие операции при выраженных явлениях дисплазии (подвергельные варизирующие, вальгизирующие, деротационные остеотомии, надацетабулярные реконструктивные операции), операции, направленные на снижение гиперпрессии в суставе, например операция Фосса. В последние годы получили зкспериментально-теоретическое обоснование и клиническое подтверждение такие лечебно-профилактические хирургические вмеiательства, как удаление из головки бедренной кости некротизированных тканей путем сегментарной резекции или же некрзктомии из канала, сформированного внесуставно, со стороны больщого вертела или же со стороны щейки бедренной кости с последующим замещением полостей в суставных концах - в головке, в надацетабулярной области - костным трансплантатом или керамическим имплантатом. Лечебно-профилактическое значение имеют и такие операции, как удаление околосуставных воспалительных очагов раз личного происхождения.
Для лечения коксартроза в арсенале хирурга-ортопеда имеется целый ряд операций, по своей сущности являющихся патогенетическими или паллиативными вмещательствами.
Как уже отмечалось, оперативное лечение коксартроза преследует три задачи: уменьщение болей, увеличение подвижности в суставе и замедление дистрофического процесса в нем. Поскольку одна и та же операция может решать не одну, а две и три задачи, их описание будет приведено в порядке сложности и радикальности.
«Подвещивание» сустава по Фоссу. Отмечено, что при деформирующем артро зе, сопровождающемся болями, вследствие мыщечной контрактуры увеличивается давление на головку бедренной кости и вертлужную впадину. Наиболее значимы в поддержании избыточного давления ягодичные, приводящие мышцы и подвздощно-поясничная мыщца. Суть операции - в дезинсерции этих мьшщ.
Показания к операции Фосса как самостоятельному методу ле- чения в последние годы значительно сужены из -за нестойкости лечебного эффекта.
Техника операции следуюшая. Проводят разрез вдоль заднего края большого вертела. Отслаивают квадратную мышцу бедра и обнажают малый вертел, который сбивают вместе с прикрепляюшейся к нему подвздошно-поясничной мышцей. Из этого же разреза производят дезинсерцию ягодичных мышц (некоторые авторы рекомендуют удалять долотом большой вертел). Производят миотомию приводяших мышц. После операции на 6-10 дней налаживают клеевое или манжеточное вытяжение конечности с постепенным включением активных и пассивных движений в тазобедренном суставе.
Через 5-6 нед разрешают нагрузку конечности. Фенестрация сухожильяо-фасциального растяжения в области большого вертела. С целью декомпрессгш сустава в фасциально-сухожильной части гшиотибиального тракта на уровне большого вертела иссекают трапециевидный участок. Этим приемом достигается ослабление суммарного давления на большой вертел, следовательно, и на головку бедренной кости, всей группы мышц, прикрепляюшихся в данном участке бедренной кости.
Межвертельная (чрезвертельная) остеотомия. Биомеханическое обоснование межвертельной остеотомии дал Pauwels. OH показал возможности оптимизировать соотношение головки бедренной кости и сочленяюшейся с ней вертлужной впадины, изменить нагружаемые зоны, вывести изношенную часть суставного хряша из-под нагрузки.
Подвертельные остеотомии. Th. P. МсМШУ, Заградничек, Sugioka разработали варианты подвергельной остеотомии применительно к особенностям патологии. Варизируюшая, вальгизируюшая, деторсионная, флексионно-зкстензионная, медиализируюшая, ангуляционная, укорачиваюшая остеотомии представляют собой обширный набор вариантов сечения бедренной кости в верхнем ее отделе. Скрепление костных фрагментов после остеотомии специальными фиксаторами позволяет обходиться без гипсовой повязки, рано начинать движения в тазобедренном суставе. Однако наряду с биомеханическими задачами подвертельная остеотомия является весьма эффективным средством по ликвидации
венозного застоя в зоне тазобедренного сустава, так как после сечения кости в богатой венозными путями оттока подвергельной области возникают множественные коллатерали, венозное давление заметно падает, что благотворно сказывается на трофике, способствует уменьшению болей.
Н. И. Кулиш предложгш использовать подвертельную остеотомию бедренной кости в качестве прекрасного хирургического доступа к тазобедренному суставу, позволяюшего осушествлять различные реконструктивные операции на нем без отсечения основных мышечных массивов, питаюших проксимальный конец бедренной кости. В чистом виде (без артропластики и пр.) подвертельная остеотомия при коксартрозе наиболее показана в 1-11 стадии процесса при относительно хороших биомеханических взаимоотношениях в суставе, отсутствии выраженной деформации. Значительно чаще производят корригирующую остеотомию, сочетая ее с аргропластикой (моделированием) головки и вертлужной впадины, надверглужной реконструкцией таза, костной пластикой (или керамопластикой) очагов деструкции или некроза в головке бедра и надвертлужной области, пластикой дна впадины при протрузионном коксартрозе.
Артропластика тазобедренного сустава. Одна из наиболее радикальных наряду с зндопротезированием восстановительных операций при деформирующем артрозе тазобедренного сустава 111 степени, когда суставные концы резко деформированы, движения ограничены, конечность в порочном положении.
Оптимальным следует считать хирургический доступ путем подвертельной остеотомии бедренной кости. Разрез наружный, типичный для остеотомии. После пересечения бедренной кости проксимальный фрагмент отводят максимально возможно. Суставную капсулу отсекают от шейки бедра в медиальной зоне, частично отслаивают спереди и сзади. В это отверстие капсулы вывихиватот головку бедренной кости, иногда, при прочных спайках и мощных костных разрастаниях по краям головки и в нижнем квадранте вертлужной впадины, вы вихнуть головку удается с трудом, после иссечения костных разрастаний долотом.
Целесообразно произвести криообработку суставных поверхностей - обдувание парами жидкого азота. Затем
головку вправляют в суставную впадину, фрагменты бедренной кости скрепляют металлическим фиксатором с компрессируюшим устройством, рану зашивают, оставляют на 2 сут дренаж. Больному разрешают садиться в кровати на 4-5-е сутки, вставать на костыли к 9-10-му дню, массаж, ЛФК, плавание в бассейне - к концу 3-й недели.
Артропдастика по данной методике, разработанной в Харьковском институте им. М. И. Ситенко и испытанной на сотнях больных, по эффективности не уступает эндопротезированию.
Эндопротезирование. Радикальную операцию по полной замене пришедшего в негодность, претерпевшего деструкцию и деформацию сустава, в настоящее время широко применяют.
Артродез. В связи с развитием эндопротезирования и модернизацией артропдастики в настоящее время применяют редко. Артродез не показан при двустороннем процессе, при ограничении движений в поясничном отделе позвоночника, так как тазобедренные суставы и поясничный отдел позвоночника в биомеханическом отношении взаимосвязаны и зависимы. Бедренную кость фиксируют к тазу специальными металлическими фиксаторами, что позволяет обходиться без гипсовой повязки. Особое внимание при артродезировании тазобедренного сустава следует уделять правгшьной, функционально выгодной установке бедра по отношению к тазу. Если нет заметного укорочения конечности на стороне артродеза, бедро должно быть установлено в положении сгибания под углом 20-25°, отведения - под углом 90° к биспинальной линии.