Тут о всех видах лечения в принципе, и о комбинированном тоже
В зависимости от цели и поставленных задач различают лечение:
1-радикальное; 2-паллиативное; 3-симтоматическое.
С клинических позиций радикальным следует называть то лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Правда, радикализм проведенного лечения в онкологии всегда в известной мере условен, т.к. никакие методы исследования не дают полной уверенности вотсутствии «скрытой» диссеминации процесса.
Паллиативное лечение направлено на опухоль, но вследствие тех или иных причин (чаще всего связанных с особенностями распространения процесса) излечение пациента заведомо недостижимо.
Симптоматическое лечение не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения) – перевязка сосудов при кровотечении, трахеостомия и т.д.
Радикальное и паллиативное лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые условно могут быть разделены на три основные группы:
1. противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа – хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузия противоопухолевых препаратов;
2. противоопухолевые воздействия общего типа – системная химиотерапия, гормонотерапия;
3. вспомогательные противоопухолевые воздействия: имммунотерапия, использование радиомодифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация).
В понятие «радиомодифицирующие факторы» включены те воздействия, которые усиливают противоопухолевый эффект других методов лечения.
|
|
Так, общая и местная гипертермия, оксигенация и окисление опухоли с помощью введения в кровеносное русло большого количества глюкозы, усиливают некробиотическое действие ионизирующей радиации и химиотерапевтических препаратов на опухолевые ткани.
В последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей все чаще применяют не один какой-нибудь метод, а их сочетание – последовательно или одномоментно.
Для обозначения таких ситуаций используются специальные термины:
- комбинированное лечение; комплексное лечение; сочетанное лечение.
Комбинированное – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии).
Комплексное лечение – представляет использование всех трех методов лечения (лучевое, хирургическое, химиотерапия).
Сочетанное лечение – сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутритканевое и наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия.
Принципы радикальных операций при злокачественных опухолях
К основным принципам относятся: радикализм; абластика и антибластика; асептика и антисептика.
Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает:
1. обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа, или его резекция единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, сосудами и окружающей их жировой клетчаткой, соблюдая принцип анатомической «футлярности» и зональности метастазирования);
|
|
2. соблюдение линии отсечения при резекции органа от опухоли. При экзофитной форме роста злокачественной опухоли достаточно отступить 1-2 см. от края опухоли; при инфильтративном характере опухоли нужно отступать не менее 5-6 см.
3. микроскопическое определение удаления опухоли – в дистальном и проксимальном краях отсечения органа с опухолью не должно быть опухолевых клеток.
Абластика представляет комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации.
Принципы абластики:
- бережное обращение хирурга с органами и тканями, пораженными опухолью, аккуратность при мобилизации – не мять, не кусковать опухоль; стремиться, в едином блоке, удалить клетчатку с лимфатическими узлами, сосудами и органом;
- смена перчаток, инструментов, тщательный гемостаз, электрокоагуляция сосудов;
- промывание полостей антисептиками;
- введение дренажей перед зашиванием раны.
Уровень абластики, при хирургических вмешательствах, можно повысить путем применения особых методик оперирования: зональности и футлярности. В онкологии «анатомическая зона» - это участок тканей, образованный пораженным опухолью органом и его регионарными лимфатическими узлами и сосудами, а также другими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Анатомическая футлярность хирургических вмешательств – оперирование в пределах анатомических фасциальных футляров, ограничивающих распространение опухоли.
|
|
Антибластика предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать рецидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану.
Паллиативные операции при злокачественных опухолях проводятся при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств.
Симтоматические операции при злокачественных опухолях имеют определенное значение в плане облегчения страданий больных (перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли, выполнение трахеостомии при асфиксии).
Реабилитационные операции пластические, восстановительные, косметические.
ПРИНЦИПЫИ МЕТОДЫЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Лучевая терапия используется главным образом для местного воздействия на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. У всех больных с опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения.
Лучевое лечение злокачественных опухолей базируется на биологическом действии ионизирующих излучений. При лучевом воздействии выраженность морфологических изменений в клетках зависит от степени их дифференцировки, митотической активности и уровня обменных процессов. Клетки тем более радиочувствительны, чем менее дифференцированы (выше
митотическая активность и уровень обменных процессов). Опухолевая ткань является гетерогенной по кислороду. Она состоит из мозаично сочетающихся участков клеток с различной степенью оксигенации - высокой по периферии и аноксической в зонах лишенных адекватного кровоснабжения (распад в центре опухоли).
Радиочувствительность тканей находится в зависимости от парциального давления в них кислорода. Гипоксические клетки, по сравнению с хорошо оксигенированными, более радиорезистентны и могут быть источником возобновления роста опухоли после лучевой терапии.
В зависимости от ответной реакции на облучение разделяют опухоли на следующие группы:
1. радиочувствительные (лимфосаркома, ретикулосаркома, базальноклеточный рак, лимфогрануломатоз);
2. умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные формы рака с различной степенью дифференцировки);
3. радиорезистентные (остеогенные саркомы, фибросаркомы, хондросаркомы, нейросаркомы);
4. умеренно радиорезистентные (аденокарцинома).
Лучевая терапия ставит своей целью не только достижение излечения, но и достаточно полное сохранение морфологии и функции пораженного органа. При радиочувствительных формах происходит деструкция новообразования без повреждения окружающих здоровых тканей (ложе опухоли). Для излечения радиорезистентных опухолей требуются дозы, вызывающие разрушение и здоровых тканей. Таким образом, радиочувствительность в определенной степени отождествляется с синонимом поражаемости облучаемого объекта.
Ответная реакция злокачественной опухоли на облучение зависит от следующих факторов:
1. гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток;
2. анатомического характера роста опухоли (экзофитные опухоли более радиочувствительные, чем инфильтрирующие и язвенные);
3. темпа роста опухоли (опухоли с быстрым темпом роста лучше реагируют на облучение, чем медленнорастущие);
4. опухоли с хорошим кровоснабжением оказываются более радиочувствительными, чем находящиеся в плохих условиях питания. (Высокая чувствительность клетки к действию радиации в период митоза объясняется тем, что при делении ослабляется дыхание клетки и повышается содержание кислорода).
5. опухоли с отечной, богатой коллагеновыми волокнами стромой радиорезистентнее, чем рак со стромой, богатой лимфоцитами и эозинофилами;
6. центральная часть опухоли более радирезистентная по сравнению с периферической;
7. радиочувствительность меняется под влиянием инфекции (воспалительный процесс, повышая радиочувствительность нормальных тканей, снижает чувствительность опухоли).
Лучевая терапия может быть использована:
- как самостоятельный метод лечения;
- в комбинации с хирургическим лечением;
- в сочетании с химиотерапией, гормонотерапией;
- в составе мультимодальной терапии.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное или симптоматическое средство.
Радикальная лучевая терапия предусматривает полное подавление жизнеспособности злокачественной опухоли с помощью создания в облучаемом очаге необходимой для разрушения данной опухоли поглощенной дозы ионизирующего излучения.
Паллиативная лучевая терапия назначается для торможения роста опухоли, уменьшения ее размеров, снятия сопутствующих тяжелых симптомов, т. е. для продления или улучшения качества жизни.
Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, способных привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающих качество его жизни.
Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением может быть
использована как:
- предоперационная лучевая терапия;
- послеоперационная лучевая терапия;
- интраоперационная лучевая терапия.
Предоперационное облучение:
- вызывает девитализацию наиболее радиочувствительных клеток;
- уменьшает размеры опухоли в связи с регрессией ее наиболее чувствительных периферических элементов;
- изменяет биологию опухолевой клетки (снижает ее митотическую активность);
- приводит к облитерации кровеносных и лимфатических сосудов;
- выполняет роль профилактики рецидивов и метастазов.
Послеоперационное облучение проводят:
- после нерадикального удаления опухоли;
- при нарушении условий абластики;
- при наличии опухолевых клеток в краях отсечения тканей;
- с целью ликвидации опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах.
Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение опухоли перед ее удалением (предоперационный вариант) или воздействие на злокачественные элементы, оставшиеся после нерадикальной операции (послеоперационный вариант), а так же если опухоль является нерезектабельной.
Комбинирование лучевого и лекарственного лечения применяют у неоперабельных раковых больных, а также у больных с
ретикулоэндотелиальными поражениями (саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома).
Мультимодальная терапия онкологических больных предусматривает использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, так же сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями (гипертермия, гипербарическая оксигенация и др).
Послеоперационная лучевая терапия проводится при высоком риске развития рецидива заболеваний (наличие двух или более регионарных метастазов, нарушение целостности капсулы лимфоузла, наличие опухолевых клеток в краях отсечения тканей) и предупреждении рецидивов. При подведении к опухоли до операции 40-50 Гр послеоперационное облучение (через 3-6 недель после хирургического лечения) осуществляется в традиционном режиме фракционирования: РОД 2 Гр, СОД 30-40 Гр.
У больных, не получавших лучевую терапию до операции в послеоперационном периоде стандартом является традиционный режим фракционирования: РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. при отсутствии признаков опухолевого роста и до 70 Гр при наличии опухолевых клеток в краях отсечения тканей.
Облучение противопоказано:
- когда имеется вероятность в результате проведенной лучевой терапии ухудшить состояние больного, вследствие наличия полиорганной патологии (стойкие изменения крови - лейкопения, тромбоцитопения, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кахексия и т.д.);
- если проведенный курс лучевой терапии оказался неэффективным и в зоне облучения возник рецидив, то повторное облучение не бывает успешным и связано с развитием радиационных поражений.
Методы облучения
Все существующие методы облучения в зависимости от подведения лучистой энергии к патологическому очагу делятся:
1. наружные (дистанционные и контактные);
2. внутренние (брахитерапия, системная терапия).
Дистанционное облучение осуществляется в двух видах - статическом и подвижном. Статическое облучение проводиться с использованием формирующих устройств (защитных блоков, клиновидных фильтров и т.д.) Все это применяется с целью создания наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями. При подвижном облучении источник облучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения.
К контактным методам лучевой терапии относится аппликационное облучение. Аппликационный метод применяется при необходимости воздействия на неглубоко расположенные и неинфильтрирующие окружающие ткани опухоли. При аппликационной бета-терапии радиоактивное вещество прикладывается непосредственно к коже или слизистой оболочке или
находится на расстоянии 0,5 см. Аппликационная гамма-терапия применяется при опухолевых процессах, инфильтрирующих кожу и подлежащие ткани. Глубина инфильтрации не должна быть более 2-3 см. Дистанцирование при этом должно быть от 0,5 до 5 см. Этот метод применяется как в самостоятельном виде при раке кожи (1-2 стадий), рак губы (1-2 стадий), так и
в сочетании с дистанционной гамма-терапией (рак слизистой полости рта). Внутреннее облучение предусматривает введение радиоактивных источников (РИ) в организм и классифицируется как лечение с помощью закрытых РИ (брахитерапия) и открытых РИ (системная терапия). Внутриполостное облучение (источник излучения находится в естественной
полости больного) и внутритканевое облучение (источник излучения находится в тканях тела больного). Внутритканевая гамма-терапия применяется при раке кожи, губы, языка, слизистой полости рта.
При составлении плана лечения важно четко определить объем облучаемых тканей. Размеры полей облучения обусловлены распространением патологического процесса и гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке в объем облучения включаются ткани на 1-1,5 см отступя от видимых или пальпируемых границ опухоли, при базалиомах – на
0,5-1 см. При лучевой терапии недифференцированных опухолей, ретикулосарком, лимфосарком необходимо включать в зону облучения и зоны лимфатического оттока.
Необходимая доза подводится одномоментно (непрерывно) или несколькими сеансами. Продолжительность сеанса облучения зависит от суммарной активности применяемых радиоактивных препаратов. При дистанционном облучении применяется схема ежедневного лечения (5 раз в неделю, РОД 1,5-2 Гр, СОД 70-74Гр). «Нестандартные» схемы облучения: если
опухоль по структуре радиорезистентна и имеет большое местное распространение, то лучевое лечение может быть проведено так называемым «расщепленным курсом» (в 2-3серии облучения, с интервалами отдыха в 2-3 недели).
ПРИНЦИПЫИ МЕТОДЫХИМИОТЕРАПИИ
Химиотерапия обычно применяется, как метод лечения первично - распространенных форм, рецидивов и метастазов злокачественных опухолей. Наряду с этим она может быть использована для профилактики прогрессирования латентных (субклинических) опухолевых очагов, остающихся после нерадикального хирургического вмешательства.
Метод химиотерапии предполагает направленное избирательное разрушение опухолевых клеток под влиянием различных фармакологических препаратов с преимущественно прямым цитотоксическим или цитостатическим действием,
Поэтому все известные химиопрепараты называют цитостатиками. Лекарственное лечение, предпринятое с целью получения противоопухолевого эффекта, разделяют по типу воздействия на опухолевую клетку на:
1-химиотерапию;
2-гормонотерапию;
Первый тип – это применение в клинической практике синтетических и природных лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.
Второй тип рассчитан главным образом на регрессию опухолевых очагов, достигаемую опосредованно – через искусственно индуцируемые сдвиги в гормональном балансе.Отличия заключаются еще и в том, что химиотерапия базируется на применении чужеродных для организма химических агентов. При применении гормонотерапии используются препараты, содержащие существующие в организме гормоны или их синтетические аналоги (обычно в дозах, которые значительно превышают физиологические уровни).
Несмотря на многообразие механизмов реализации противоопухолевого эффекта, общим является конечная направленность на повреждение клеточного генома либо путем прямого взаимодействия с ДНК, либо через ферменты, ответственные за синтез и функцию ДНК.
Лечебная: - неоадъювантная (предоперационная): цель – уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах; определение чувствительности опухоли к химиотерапии; сокращение объема радикальной операции);
- интраоперационная;
- адъювантная (послеоперационная): цель – использование противоопухолевых препаратов после радикального хирургического удаления первичного опухолевого очага с целью уничтожения клинически неопределяемых микрометастазов опухоли.
- вводная (последующий метод лечения определяется в зависимости от эффекта химиотерапии).
Паллиативная – проводится онкологическим больным при 4 стадии заболевания.
Сенсибилизирующая: проводится небольшими дозами химиотерапии (чаще монотерапия) с целью сенсибилизации опухолевой ткани к последующему облучению.
Профилактическая: иногда проводится планово после окончания радикального лечения.