Трудноопределяемые группы крови

Подгруппы крови. Антиген А (редко В) представлен двумя вариантами (под­группами) - Aj и А₂. Эритроциты А₂ отличаются от эритроцитов А, снижен­ной агглютинационной способностью (слабой агглютинабельностью) по отно­шению к антителам анти-А. В клинической трансфузиологии подгруппы кро­ви значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитыва-Н Лицам, имеющим антиген А₂, можно переливать эритроциты А,, лицам, имеющим антиген А,, | эритроциты А₂. Исключение составляют реципиенты, реющие экстраагглютинины а, и а₂. Эти антитела не вызывают посттрансфу-зйонных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную со­вместимость на плоскости при комнатной температуре. В частности, сыворотка реципиента А^р агглютинирует эритроциты А, на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А₂а,р (II) переливают со­вместимые эритроциты 0(1), реципиентам A₂Ba_](IV) - совместимые эритроци­ты В(Ш) или 0(1). Существуют и другие варианты слабого антигена A: A_int, A₃, А₄, А_х, A_finn, A_end, характеризующиеся еще более слабой агглютинабельностью (см. Системы АВО и НИ).

При наличии у реципиента слабовыраженного антигена D^u последний может быть не выявлен экспресс-методами определения резус-фактора, поскольку те­стовые реагенты, приготовленные на основе коллоидных растворов, плохо вы­являют D^u, моноклональные реагенты IgM, высокоактивные в отношении анти­гена D, антиген D^u не выявляют. Такие ошибки не приводят к посттрансфузион-ным осложнениям, так как реципиенту переливают резус-отрицательную кровь. Они обнаруживаются, когда больной поступает в другое лечебное учреждение, где определение резус-фактора производят специалисты иммуносерологи в ла­бораторных условиях с использованием других методов.

Неспецифическая агглютинация. В основе неспецифической агглютинации эритроцитов, образования монетных столбиков, лежат определенные специфи­ческие механизмы. Клеточные суспензии, в особенности эритроцитов, лейкоци­тов, тромбоцитов, как физическое состояние весьма нестабильны: клетки бы­стро оседают, легко агрегируются. Присоединение антител изменяет электриче­ский заряд эритроцитов, нарушает их суспензионную стабильность. Последняя нарушается под действием не только антител, но и целого ряда других факто­ров: белкового и солевого состава среды, состояния свертывающей системы крови, гормонального статуса.

В практической работе неспецифической называют неожидаемую, атипич­ную агглютинацию, несвойственную конкретной групповой антигенной си­стеме. О неспецифической агглютинации судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолити­ческой анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся ад­сорбцией аутоантител или компонентов комплемента на эритроцитах, при ге­молитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены ал-лоантителами матери. Видимость агглютинации могут создавать т. н. «монет­ные столбики». Невооруженным глазом их трудно отличить от истинной аг­глютинации. Если каплю эритроцитов, смешанную экстемпоре с сывороткой поместить под микроскоп, можно наблюдать, как эритроциты складываются ШШшетные столбики, которые быстро увеличиваются в длине и агрегируют от истинной агглютинации, при которой агрегация эритроцитов тотчас после перемешивания с сывороткой, минуя стадию монет­ных ешябиков.

При наличии неспецифической агглютинации эритроцитов с тестовыми реа­гентами анти-А, анти-В, анти-D и другими необходимо провести пробу со стан­дартной сывороткой AB(IV), не содержащей антител, и изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае кровь реципиента может быть ошибочно от­несена к группе AB(IV)Rh+, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Неспецифическое склеивание эритроцитов, как правило, нестойкое. После добавления 1-2 капель изотонического раствора и покачивания пластинки не­специфические агрегаты распадаются. Однако наблюдаются случаи, когда не­специфическая агглютинация не устраняется ни при добавлении изотоническо­го раствора, ни при многократном отмывании эритроцитов теплым изотониче­ским раствором (см. Панагглютинация).

В том случае, если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой при­надлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализирован­ную лабораторию, а больному по жизненным показаниям переливают эритро­циты группы 0(1).

В основе неспецифической агглютинации могут лежать разные механизмы. Феномен Томсена. Сущность этого феномена заключается в том, что эритро­циты (независимо от групповой принадлежности) хранившиеся при комнатной температуре в течение суток или более и до того не проявлявшие склонности к неспецифическим реакциям, начинают агглютинироваться всеми тестовыми сыворотками, включая сыворотку AB(IV) и собственную. Подобное реагирова­ние может привести к неправильному заключению при определении групповой и резус-принадлежности крови. Все исследуемые образцы эритроцитов, в том числе эритроциты группы 0(I)Rh-, могут быть отнесены к AB(IV)Rh+.

Феномен Томсена чаще наблюдают с отмытыми эритроцитами, чем с эри­троцитами, хранящимися в плазме или сыворотке. Он обусловлен попадани­ем во взвесь эритроцитов коринобактерий, кишечной палочки, протея, микро­организмов, содержащихся в аэропланктоне. Бактерии, выделяя биологически активные вещества, вызывают ферментативный процесс в эритроцитах, в ре­зультате которого высвобождаются скрытые до этого антигенные рецепторы. Основанием для такого заключения послужили эксперименты с эритроцитами, обработанными протеолитическими ферментами животного, растительного и бактериального происхождения (трипсин, папаин, протелин и др.).

В настоящее время выделена система антигенов Т-Tn, которые активируют­ся протеолитическими ферментами (Тп-активация). Антигены Тп присутствуют на эритроцитах большинства людей, так же как в сыворотке крови большинства людей содержатся анти-Тп-антитела. Посттрансфузионных осложнений Тп-.щгатела не вызывают, однако могут исказить результат определения групповой принадлежности крови реципиента, что может привести к этому осложнению.

Панагглютинация. Неспецифическая агглютинация наблюдается не только с эритроцитами, трансформированными бактериальной флорой, как при феноме­не Томсена. Сыворотки крови, как выдержанные стандартные, так и свежеза-готовленные от пациента, могут неспецифически агглютинировать свежие не-контаминированные эритроциты. Это явление получило название панагглюти­нация. Различают несколько типов панагглютинации по Н.И. Блинову [1].

Первый тип - полная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглюти­нирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроциты пациента агглютинируются всеми стандартными сыворотками. В этих случаях группу крови и резус-фактор определить обычным способом без специальных приемов невозможно.

Второй тип - неполная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглю­тинирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроци-mJ пациента специфически агглютинируются стандартными сыворотками. При этом исследование эритроцитов дает четкие результаты, а перекрестная проба и проба на индивидуальную совместимость дает ложноположительные результа­ты, на которые нельзя ориентироваться.

Третий тип - эритроциты пациента, как при феномене Томсена, агглютини­руются всеми сыворотками, включая собственную, а сыворотка пациента спец­ифически реагирует со стандартными эритроцитами.

Панагглютинацию второго и третьего типов называют также аутоагглютина-цией, поскольку и в первом, и во втором случае эритроциты агглютинируются собственной сывороткой. Аутоагглютинация иногда легко обнаруживается без проведения иммуносерологического исследования - при осмотре пробирки, в которую взята кровь пациента. На стенках пробирки видны характерные поте­ки агглютинатов. В таких случаях, как правило, аутоагглютинация наблюдается в изотоническом растворе натрия хлорида.

Панагглютинация, как и другие проявления неспецифической агглюти­нации, не имеет закономерной связи с какой-либо определенной патологи­ей. Она может сопутствовать септическим состояниям, циррозу печени, кахек­сии, ожоговой болезни, нефрозонефриту. Панагглютинация отмечается у боль­ных, которым в процессе реанимации проведена интенсивная трансфузионно-инфузионная терапия: перелиты эритроциты, плазма, коллоидные растворы, введены гормоны, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Сыворотка крови таких пациентов нередко представляет собой желатинизированный сгу­сток и дает атипичные реакции, что должно сразу же насторожить лаборанта.

Агглютинация, обусловленная другими антителами. При определении груп­пы крови перекрестным методом могут быть получены противоречивые резуль­таты, если в исследуемой крови содержатся, помимо изогемагглютининов а и В антитела анти-М, анти-N, анти-Lewis, анти-Н. Эти антитела искажают ре­зультаты исследования сыворотки реципиента со стандартными эритроцита-Н Необходимо помнить, что заключение о группе крови реципиента делают на основании исследования его эритроцитов. По сыворотке реципиента группу крови не устанавливают.

Особенности групп крови новорожденных. У некоторых новорожден­ных в отличие от взрослых антигены А и В на эритроцитах выражены сла­бее, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови могут отсутствовать, что создает трудности при определении группы крови перекрестным мето­дом. Гетерогенные тестовые реагенты, полученные от животных, могут агглю­тинировать эритроциты новорожденных независимо от их групповой и резус-принадлежности. Аллогенные тестовые сыворотки при определении групповой и резус-принадлежности новорожденных таким свойством не обладают. Резус-фактор выражен у новорожденных, как и у взрослых.

Причиной ошибок могут быть кровяные химеры (см. Кровяные химеры).

Другие особенности. Определение группы крови АВО и резус-принадлежности может быть затруднено в связи с изменением свойств эри­троцитов при различных патологических состояниях. Это выражается в повы­шенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой, как уже отмечалось, у больных циррозом печени, при ожоговой болезни, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворот­ке и изотоническом растворе нартия хлорида. При лейкозах наблюдается сниже­ние агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их коли­чество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании вы­сокоактивных реагентов (ложная кровяная химера).

Во избежание ошибок при выполнении иммуносерологических исследова­ний необходимо быть предельно сосредоточенным и неукоснительно следовать предписаниям инструкции.

В случае сомнительного результата необходимо повторить исследование, ис­пользуя дополнительно стандартные реагенты других серий. Если результаты этого исследования также вызывают сомнения, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.

Группы крови человека (Иммуносерология)

Системы АВО и Hh

ю

Новые сведения, появившиеся в последние годы, касаются в основном молекулярно-генетических особенностей слабовыраженных вариантов антиге­нов А и В.

У 3 лиц, имевших генотип А/А₃В, выявлены три вида единичных замен ну-клеотидов 747>Т, 820>А и 863>Т. Индивиды А_х и А₃В имели одну и ту же мута­цию 863>Т. Аллель А^х на фенотипическом уровне проявлял себя как подгруппа АдВ у лица с генотипом А ^Х/В101 и А_х у гетерозиготного индивида, имевшего ге­нотип А^х/О01 (Liи соавт. [41]).

Hosseini-Maaf и соавт. [28] нашли 7 не связанных родством лиц со слабо-выраженным антигеном В. Молекулярно-генетическое исследование позволи­ло выявить семь новых аллелей гликозилтрансферазного гена В и единичные аминокислотные замены (М 189 V, I 192 Т, F 216 I, D 262 С, А 268 Т, V 174 О и L 232 Р). Одна из них (F 216 I) явилась результатом гибридизации аллелей В и 0^lv. Авторы пришли к выводу, что молекулярная основа слабых форм анти­гена В гетерогенна и обусловлена мутациями в последнем экзоне локуса АВО. Кодируемая такими мутантными аллелями В-гликозилтрансфераза обладает низкой активностью.

В результате изучения фукозилтрансферазных генов у жителей Штирии (Австрия) идентифицировано 14 новых аллелей FUT1, FUT2 и FUT3. Они ко­дируют соответственно антиген Н, статус выделительства и антигены Lewis. Выявлено 5 новых вариантов аллеля FUT2, 3 из которых характеризуются как ранее неизвестные. Впервые выявленая мутация G 412 A (Gly 138 Ser) локали­зована в каталитическом домене фермента. Найден новый, несекреторный, ал­лель, являющийся результатом нонсенс-мутации G 428. Другой аллель FUT2 может являться результатом внутригенного кроссинговера. Анализ гена FUT3 позволил выявить семь ранее неизвестных аллелей, частично обусловленных новыми мутациями G 41 A (Arg 14 His), 1063>G (Arg 354 Ser), G 735 С (молча­щая). Мутация G 41 А локализовалась в цитоплазматическом домене, в то время как мутация 1063>G I в каталитическом (Matzhold и соавт. [47]).

Исследован характер изменений экспрессии антигенов АВО и резус при аллогенной трансплантации костного мозга (Л.П. Порешина и соавт. Г11) Показано исчезновение антигенов А, В и D у реципиентов, которым трансплан­тировали костный мозг доноров 0(I)Rh- Все реципиенты Rh+, имевшие до трансплантации группу крови А(И), В(Ш) и AB(IV), после трансплантации ста­ли 0(I)Rh-. У реципиентов А(И) после трансплантации костного мозга от доно­ра А(И) отмечалось восстановление ранее ослабленной экспрессии антигена А. Пересадка костного мозга реципиенту 0(1) от донора A₂B(IV) изменила группу крови реципиента сначала на В(Ш), а затем на A₂B(IV). Таким образом, в про­цессе приживления костного мозга у реципиентов меняется не только группа крови, но и степень экспрессии групповых антигенов.

Л.Н. Тарасова и С.Г. Владимирова [2] показали, что у лиц, имеющих группу крови 0(1), существенно снижен уровень фактора Виллебранда по сравнению с уровнем этого фактора у лиц, имеющих группу крови А(П), В(Ш) и AB(IV).