Опыт 1. Определение билирубина в моче по Ван-ден-Бергу




Для проведения прямой реакции Ван-ден-Берга к моче прибавляют диазореактив Эрлиха в соотношении 2:1. Наблюдают за изменением цвета. Для проведения непрямой реакции Ван-ден-Берга в центрифужную пробирку к 1мл исследуемой мочи прибавляют 1 мл спирта, центрифугируют 5 мин. К надосадочному слою прибавляют 0,25 мл диазореактива. Изменение цвета содержимого пробирки свидетельствует о наличии непрямого билирубина.

 

Опыт 2. Определение протромбинового индекса плазмы

В пробирку, находящуюся в водяной бане с температурой 37°С, наливают 0,1 мл исследуемой плазмы, затем 0,1 мл тромбопластина и 0,1 мл 0,55% хлористого кальция и включают секундомер. Отмечают время свертывания плазмы. Затем определяют протромбиновое время нормальной плазмы. Индекс вычисляют как соотношение протромбинового времени нормальной плазмы к исследуемой, выраженное в процентах.

 

Вопросы к видеофильму «Печеночная недостаточность»

1. Возможные причины печеночной недостаточности.

2. Экспериментальные модели печеночной недостаточности.

3. Какова последовательность нарушений обмена веществ при экспериментальной экстирпации печени?

4. Как обосновать эффективность гемосорбции в качестве способа коррекции печеночной недостаточности?

 

 

 

 

СХЕМА РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ

 

1. Оценить состояние пигментного обмена:

· фракционный состав билирубина сыворотки крови;

· наличие билирубина в моче;

· наличие уробилина в моче и стеркобилина в кале.

2. Определить вид желтухи.

3. Рассчитать и оценить коэффициент де Ритиса: АсТ/АлТ.

4. Рассчитать и оценить альбумин/глобулиновый коэффициент.

5. Оценить функции печени:

· белковообразовательную;

· дезинтоксикационную;

· участие в углеводном обмене;

· участие в липидном обмене;

· участие в обмене витаминов, микроэлементов.

6. Обосновать патогенез нарушений обмена веществ и функций органов и систем.

 

При решении задач следует ориентироваться на значения приведенных ниже показателей:

 

Сулемовая проба 1,6–2,2 мл дихлорида ртути

Тимоловая проба 0–4 ед

Адреналиновая проба 40–70%

Глюкагоновая проба 30–80%

Остаточный азот 14,28–28,56 ммоль/л

Мочевина 3,3–8,3 ммоль/л

Аммиак 21,4–42,8 мкмоль/л

Билирубин общий 3,6–20,5 мкмоль/л

связанный (прямой) 0-2,57 мкмоль/л (не более 25% от общего)

свободный (непрямой) 3,6–20,5 мкмоль/л

Общие липиды 4,6–10,4 ммоль/л

Фосфолипиды 1,95–4,9 ммоль/л

Общий холестерин 3,9–5,2 ммоль/л

 

Ферменты

АсТ (АсАТ) 0,1–0,45 ммоль/ч•л (0-38 Ед/л)

АлТ (АлАТ) 0,1–0,45 ммоль/ч•л (0-48 Ед/л)

Коэффициент де Ритиса 1,3–1,4 (при значениях АсАТ и АлАТ >30 Ед/л)

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 40–90 Ед/л

ЛДГ1 19–29% (от общ. кол-ва)

ЛДГ2 23–36%

ЛДГ3 17–25%

ЛДГ4 8–17%

ЛДГ5 8–18%

Щелочная фосфатаза 0,14–0,36 мкмоль/л

СХЕМА РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ

 

1. Оценить состояние пигментного обмена:

– фракционный состав билирубина сыворотки крови;

– наличие билирубина в моче;

– наличие уробилина в моче и стеркобилина в кале.

2. Определить вид желтухи.

3. Рассчитать и оценить коэффициент де Ритиса: АсТ/АлТ.

4. Рассчитать и оценить альбумин/глобулиновый коэффициент.

5. Оценить функции печени:

– белковообразовательную;

– дезинтоксикационную;

– участие в углеводном обмене;

– участие в липидном обмене;

– участие в обмене витаминов, микроэлементов.

6. Обосновать патогенез нарушений обмена веществ и функций органов и систем.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Охарактеризовать нарушения пигментного обмена и определить тактику клинико-лабораторной диагностики, если известно, что:

 

Задача 1.

У больного после приема сульфаниламидных препаратов желтушность склер, слизистых оболочек, кожи. АД 95/65 мм рт. ст., ЧСС 98 в мин. В крови эритроцитов 2,5•1012/л, гемоглобина 80 г/л, ретикулоцитов 18‰, прямая проба Кумбса положительна. В плазме крови общий билирубин 50 мкмоль/л, общий белок 71 г/л, альбумины 44 г/л, глобулины 24 г/л, тимоловая проба 3 ед., протромбиновый индекс 100%, сахар 4,8 ммоль/л, остаточный азот 18 ммоль/л, мочевина 4 ммоль/л, АсТ 0,40 ммоль/ч•л, АлТ 0,31 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,36 ммоль/л. рН 7,36, рСО2 31 мм рт. ст., SB 16 мэкв/л, ВВ 40 мэкв/л, ВЕ= -4,5 мэкв/л. моча темная, реакция на уробилиноген резко положительна.

 

Задача 2.

У больного желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, расчесы. В крови содержание эритроцитов 3,5•1012/л, гемоглобина 80 г/л, ретикулоцитов 1‰, лейкоцитов 4•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, П-1, С-50, Л-41, М-8. В плазме крови общий билирубин 38 мкмоль/л, общий белок 58 г/л, альбумины 28 г/л, глобулины 28 г/л, тимоловая проба 7 ед., протромбиновый индекс 75%, АсТ 0,60 ммоль/ч•л, АлТ 0,68 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,25 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген положительна. Реакция кала на стеркобилиноген положительна.

 

Задача 3.

У больного желтушность склер и кожных покровов, зуд, расчесы. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 58 в мин. В крови содержание эритроцитов 4,2•1012/л, гемоглобина 130 г/л, ретикулоцитов 6‰, лейкоцитов 15•109/л, лейкоформула: Б-1, Э-12, П-7, С-65, Л-14, М-1. В плазме крови общий билирубин 40 мкмоль/л, общий белок 70 г/л, альбумины 45 г/л, глобулины 23 г/л, тимоловая проба 2 ед., протромбиновый индекс 65%, АсТ 0,40 ммоль/ч•л, АлТ 0,50 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,50 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген отрицательна. Реакция кала на стеркобилиноген отрицательна.

 

 

Задача 4.

У больного жалобы на боли в правом подреберье, желтушность склер и кожи, кожный зуд. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин, температура тела 37,5оС. В плазме крови общий билирубин 60 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, альбумины 30 г/л, глобулины 32 г/л, тимоловая проба 5 ед., протромбиновый индекс 56%, общие липиды 0,31 ммоль/л, фосфолипиды 2 ммоль/л, холестерин 8,5 ммоль/л, остаточный азот 28 ммоль/л, мочевина 3,0 ммоль/л, аммиак 45 мкмоль/л. АсТ 0,60 ммоль/ч•л, АлТ 0,80 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,50 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген отрицательна. Кал обесцвечен, реакция на стеркобилиноген отрицательна.

 

Задача 5.

У ребенка желтушность носогубного треугольника, ладоней, стоп. Склеры и слизистые обычной окраски. В крови содержание эритроцитов 4,5•1012/л, гемоглобина 135 г/л, ретикулоцитов 7‰. В плазме крови общий билирубин 15 мкмоль/л, общий белок 73 г/л, альбумины 40 г/л, глобулины 30 г/л, общие липиды 5 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, остаточный азот 15 ммоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, сывороточное железо 17 мкмоль/л. АсТ 0,30 ммоль/ч•л, АлТ 0,23 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,20 мкмоль/л. Цвет кала и мочи не изменен.

 

Задача 6.

У больного после приема тетрациклина желтушность склер, слизистых, кожных покровов. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 90 в мин. В крови содержание эритроцитов 2,8•1012/л, гемоглобина 92 г/л, ретикулоцитов 18‰, осмотическая резистентность эритроцитов 0,45% NaCl минимальная и 0,35% NaCl максимальная, в эритроцитах снижена активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В плазме крови общий билирубин 50 мкмоль/л, общий белок 70 г/л, альбумины 42 г/л, глобулины 26 г/л, тимоловая проба 3 ед., протромбиновый индекс 95%, сахар 4,1 ммоль/л, остаточный азот 22 ммоль/л, мочевина 6 ммоль/л, АсТ 0,50 ммоль/ч•л, АлТ 0,50 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,19 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген резко положительна. Кал гиперхоличен.

 

Задача 7.

У больного желтушность склер, слизистых, кожи, кожный зуд, расчесы. В крови содержание эритроцитов 2,2•1012/л, гемоглобина 110 г/л, ретикулоцитов 1‰. В плазме крови общий билирубин 70 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, альбумины 20 г/л, глобулины 41 г/л, тимоловая проба 7 ед., остаточный азот 32 ммоль/л, мочевина 2,8 ммоль/л, аммиак 54 мкмоль/л, сахар 3,1 ммоль/л, АсТ 0,50 ммоль/ч•л, АлТ 0,70 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,25 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген положительна. Реакция кала на стеркобилиноген положительна.

 

Задача 8.

У больного после переливания крови желтушность склер, слизистых, кожных покровов. АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 110 в мин, ЧДД 24 в мин. В крови содержание эритроцитов 2,8•1012/л, гемоглобина 90 г/л, ретикулоцитов 20‰. В плазме крови общий билирубин 38 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, альбумины 46 г/л, глобулины 23 г/л, тимоловая проба 3 ед., протромбиновый индекс 95%, остаточный азот 20 ммоль/л, мочевина 6 ммоль/л, АсТ 0,30 ммоль/ч•л, АлТ 0,23 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,20 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген положительна. Реакция кала на стеркобилиноген положительна.

 

Задача 9.

У больного желтушность склер, слизистых и кожных покровов. Температура тела 38оС, АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин, ЧДД 24 в мин. В крови содержание эритроцитов 4,2•1012/л, гемоглобина 130 г/л, ретикулоцитов 12‰, лейкоцитов 12•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, П-10, С-64, Л-23, М-3. В плазме крови общий билирубин 45 мкмоль/л, общий белок 80 г/л, альбумины 50 г/л, глобулины 27 г/л, протромбиновый индекс 62%, общие липиды 2,2 ммоль/л, холестерин 10 ммоль/л, фосфолипиды 3,2 ммоль/л, сахар 4,2 ммоль/л, АсТ 0,45 ммоль/ч•л, АлТ 0,55 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,50 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген отрицательна. Кал не окрашен, реакция на стеркобилиноген отрицательна.

Задача 10.

У больного желтушность склер и слизистых. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 106 в мин, ЧДД 24 в мин. В крови содержание эритроцитов 3,0•1012/л, гемоглобина 90 г/л, ретикулоцитов 25‰, осмотическая резистентность эритроцитов 0,43% NaCl минимальная и 0,32% NaCl максимальная, в мазке крови выявляются серповидные эритроциты. В плазме крови общий билирубин 30 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, альбумины 30 г/л, глобулины 35 г/л, тимоловая проба 6 ед., сахар 3,4 ммоль/л, остаточный азот 20 ммоль/л, мочевина 5 ммоль/л. АсТ 0,55 ммоль/ч•л, АлТ 0,65 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,25 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген резко положительна. Кал гиперхоличен.

 

Задача 11.

У больного сонливость днем и бессонница ночью, желтушность склер, слизистых и кожи, кожный зуд, расчесы. В крови лейкоцитов 6•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-1, П-1, С-47, Л-44, М-7. В плазме крови общий билирубин 90 мкмоль/л, общий белок 52 г/л, альбумины 20 г/л, глобулины 29 г/л, тимоловая проба 6 ед., остаточный азот 40 ммоль/л, мочевина 2,0 ммоль/л, аммиак 60 мкмоль/л, общие липиды 2,1 ммоль/л, кетоновые тела 4 мкмоль/л, сахар 2,5 ммоль/л. АсТ 0,50 ммоль/ч•л, АлТ 0,68 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,19 мкмоль/л. рН 7,28, рСО2 29 мм рт. ст., SB=17 мэкв/л, ВВ=38 мэкв/л,

ВЕ= -7 мэкв/л Моча темная, кал светлый.

 

Задача 12.

У больного желтушность склер и слизистых. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 102 в мин, ЧДД 22 в мин. В крови содержание эритроцитов 2,8•1012/л, гемоглобина 95 г/л, ретикулоцитов 35‰, осмотическая резистентность эритроцитов 0,65% NaCl минимальная и 0,40% NaCl максимальная. В плазме крови общий билирубин 28 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, альбумины 45 г/л, глобулины 25 г/л, тимоловая проба 2 ед., сахар 4,2 ммоль/л, общие липиды 8 ммоль/л. АсТ 0,45 ммоль/ч•л, АлТ 0,45 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,22 мкмоль/л. Моча темная, реакция на уробилиноген резко положительна. Кал гиперхоличен.

 

Задача 13.

У больного желтушность склер, слизистых, кожи, кожный зуд, расчесы. В плазме крови общий билирубин 39 мкмоль/л, общий белок 66 г/л, альбумины 32 г/л, глобулины 31 г/л, протромбиновый индекс 68%, общие липиды 3,1 ммоль/л, фосфолипиды 1,1 ммоль/л, холестерин 2,3 ммоль/л, кетоновые тела 2,8 ммоль/л, сахар 3,1 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л, аммиак 55 мкмоль/л. АсТ 0,52 ммоль/ч•л, АлТ 0,68 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,20 мкмоль/л. Моча темная, кал слабо окрашен.

 

Задача 14.

У больного желтушность склер, слизистых, кожный зуд, расчесы. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В плазме крови общий билирубин 50 мкмоль/л, общий белок 55 г/л, альбумины 25 г/л, глобулины 27 г/л, тимоловая проба 8 ед., натрий 160 ммоль/л, калий 3,0 ммоль/л. АсТ 0,47 ммоль/ч•л, АлТ 0,60 ммоль/ч•л, щелочная фосфатаза 0,30 мкмоль/л. суточный диурез 600 мл. Моча темная, реакция на уробилиноген положительна. Кал светлый, реакция на стеркобилиноген положительна.

 

Задача 15.

У больного склеры, слизистые, кожные покровы иктеричны. В крови эритроцитов 3,2•1012/л, гемоглобина 70 г/л, ретикулоцитов 5‰, концентрация сывороточного железа в 12 часов – 25 мкмоль/л, в 24 часа – 35 мкмоль/л. В плазме крови общий билирубин 62 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, альбумины 20 г/л, глобулины 42 г/л, тимоловая проба 7 ед., сахар 2,9 ммоль/л, адреналовая проба 25%, глюкагоновая 27%, кетоновые тела 3 мкмоль/л, АсТ 0,52 ммоль/ч•л, АлТ 0,80 ммоль/ч•л. рН 7,28, рСО2 30 мм рт. ст., SB=17 мэкв/л, ВВ=39 мэкв/л, ВЕ= -4 мэкв/л Моча темная, кал слабоокрашен.

 

В дополнение к приведенным данным определить наличие билирубина в крови и моче.

 

ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

 

У больного желтушность склер, слизистых, кожи, кожный зуд, расчесы. В плазме крови общий билирубин -39 мкмоль/л, прямой моноглюкуронид- 65% от общего, общий белок -56 г/л, альбумины -25 г/л, глобулины -31 г/л, протромбиновый индекс -68%, общие липиды -13,1 ммоль/л, фосфолипиды -1,1 ммоль/л, холестерин -7,3 ммоль/л, кетоновые тела- 2,8 ммоль/л, сахар- 3,1 ммоль/л, остаточный азот- 30 ммоль/л, мочевина- 2,5 ммоль/л, аммиак- 55 мкмоль/л. АсТ- 0,52 ммоль/ч·л, АлТ- 0,68 ммоль/ч·л, щелочная фосфатаза- 0,20 мкмоль/л. Моча темная, кал слабо окрашен.

 

Решение

1. У больного по биохимическому анализу крови – гипербилирубинемия за счет прямого билирубина- моноглюкуронида. Моча темная вследствие избытка в ней желчных пигментов (прямой билирубин водорастворим, поэтому фильтруется в мочу). Кал светлый (гипохоличен), что указывает на снижение содержания в нем желчных пигментов (стеркобилина, уробилина).

2. Желтуха паренхиматозная, так как при поражении печени нарушен процесс глюкуронизации непрямого билирубина в гепатоцитах, вследствие чего образуется прямой билирубин моноглюкуронид.

3. Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина.

4. При повреждении гепатоцитов создаются условия для заброса желчи в кровь, развивается синдром холемии, проявления которого – кожный зуд, расчесы. Вследствие снижения желчеобразовательной функции печени уменьшается поступление желчи в кишечник, что проявляется гипохолией кала.

5. Активность внутриклеточных ферментов АсТ и АлТ в крови увеличена, при этом коэффициент де Ритиса снижен (АсТ/АлТ = 0,76), что указывает на повреждение гепатоцитов (синдром цитолиза).

6. Альбумин/глобулиновый коэффициент снижен до 0,8.

7. Функции печени недостаточны:

· нарушена белковообразовательная функция: гипопротеинемия (общий белок 56 г/л), гипоальбуминемия (альбумины 25 г/л),

· диспротеинемия (альбумин/глобулиновый коэффициент снижен до 0,8), уменьшен протромбиновый индекс до 68%;

· нарушена дезинтоксикационная функция: гиперазотемия (остаточный азот 30 ммоль/л, аммиак 55 мкмоль/л) в сочетании с уменьшением концентрации мочевины (2,5 ммоль/л), кетоз (кетоновые тела 2,8 ммоль/л).

· нарушен углеводный обмен: гипогликемия (сахар крови 3,1 ммоль/л);

· нарушен жировой обмен, на что указывают гиперлипидемия (общие липиды 13,1 ммоль/л, фосфолипиды 1,1 ммоль/л), гиперхолестеринемия (холестерин 7,3 ммоль/л).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Паренхиматозная желтуха, так как есть характерные нарушения пигментного обмена (гипербилирубинемия за счет прямого моноглюкуронида, моча темного цвета за счет прямого билирубина, гипохолия кала), синдром холемии, синдром цитолиза, синдром печеночной недостаточности (нарушение биосинтетической, депонирующей и депурационной функций органа).

 

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Патологическая физиология /Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо и др. М.: Триада-Х, 2002. – С. 545-553.

2. Патофизиология /Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – Т.II. – С. 273-290.

3. Тестовые задания по курсу патофизиологии /Под ред. Г.В. Порядина. М.: ВУНМЦ. – 1998. – С. 225-238.

4. Методические рекомендации к занятиям по патофизиологии /Под ред. П.Ф. Литвицкого М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 102-105.

Дополнительная

5. Патофизиология /Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. – Томск, 2001. – С. 576-597.

6. Патологическая физиология /Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця. М.: МЕДпресс-информ, 2002 – С. 500-522.

7. Черешнев В.А., Юшков Б.Г. Патофизиология. М.: Вече, 2001. – С. 494-514.

8. Патологическая физиология /Под ред. В.А. Фролова. - М.: Фонд «За экономическую грамотность», 1997. - С. 447 - 460.

9. Патофизиология. Курс лекций /Под ред. П.Ф. Литвицкого. - М.: Медицина, 1995. - С. 177-196.

10. Патологическая физиология /Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1994. - С. 216-241.

 

 




Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-03-02 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: