На ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету аппарата для измерения артериального давления. Нагнетают давление в манжете до 90-100 мм рт. ст. Поддерживают такой уровень давления в манжете в течение 5 минут. Затем манжету снимают и в течение 5 минут ожидают восстановления кровообращения в конечности. Затем подсчитывают число петехий в очерченном круге.
При нормальной резистентности капилляров число петехий не превышает 10. При 11-20 петехиях проба считается слабо положительной, при 21-30 петехиях – положительной, при 31 и более – резко положительной. У здоровых людей размер кровоизлияний не превышает 1 мм в диаметре, тогда как при вазопатиях и тромбоцитопатиях выявляются и более крупные кровоизлияния.
Опыт 2. Определение толерантности плазмы к гепарину
Проба характеризует содержание в крови антитромбина III, не связанного с гепарином (резерв противосвертывающей системы).
Принцип метода. При добавлении к плазме крови гепарина, последний связывается со свободным антитромбином III. Образовавшийся комплекс проявляет антикоагулянтные свойства. В результате продолжительность активированного времени рекальцификации плазмы (АВР) удлиняется прямо пропорционально концентрации свободного антитромбина III.
Ход определения.
1. Подготовка образца.
Венозную кровь смешивают со стабилизатором (3,8% раствор цитрата натрия) в соотношении 9:1, центрифугируют 7 минут при скорости 1500 оборотов в минуту. Богатую тромбоцитами плазму отделяют в пластиковую пробирку.
2. Определение АВР исследуемой плазмы.
На водяную баню (37°С) помещают пробирки с исследуемой плазмой, взвесью каолина, раствором хлорида кальция (0,025М), раствором гепарина (1 ед. в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия). По истечении трех минут определяют АВР. Для этого в сухую пробирку, помещенную в водяную баню, наливают 0,1 мл исследуемой плазмы, добавляют 0,1 мл взвеси каолина и 0,1 мл раствора хлорида кальция и включают секундомер. Фиксируют время появления сгустка.
3. Определение АВР в присутствии гепарина.
В сухую пробирку, помещенную на водяную баню, последовательно добавляют по 0,1 мл исследуемой плазмы, раствора гепарина, взвеси каолина, раствора хлорида кальция. Включают секундомер. Спустя 2 минуты и далее через каждые 30 секунд проверяют наличие сгустка.
Чтение результатов. В норме в присутствии гепарина АВР удлиняется на 7-11 минут. Толерантностью плазмы к гепарину считают разницу между АВР нативной и гепаринизированной плазмы. Сокращение разницы между АВР нативной и гепаринизированной плазмы (увеличение толерантности плазмы к гепарину) свидетельствует о дефиците антитромбина III.
СХЕМА РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ
1. Оценить параметры гемостазиограммы.
2. Охарактеризовать состояние различных звеньев свертывающей системы:
– сосудистого,
– тромбоцитарного,
– коагуляционного гемостаза,
– противосвертывающей системы,
– фибринолиза.
3. Определить вид нарушений гемостаза.
4. Обосновать этиологию и патогенез выявленных изменений.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Оценить показатели гемостазиограммы, определить ведущие механизмы нарушений, если известно, что:
Задача 1.
У больного в весенний период появились кровоизлияния на слизистых, повторяющие контур сосуда, кровотечения из десен. В крови эритроцитов 4,2•1012/л, лейкоцитов 7,2•109/л, лейкоформула: Б-О, Э-2, П-2, С-65, Л-27, М-4, тромбоцитов 300•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 6 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 8 мин, АВР 52 сек, АЧТВ 36 сек, ПТИ 98%, тромбиновое время 14 сек, фибриноген 3,8 г/л, РКМФ 32 мг/л, ПДФ 5,3 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 200 мин, антитромбин III 88%, протеин С 95%, агрегация тромбоцитов: время 22 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 80%; ТПГ 9 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 25 петехий.
Задача 2.
После терапии сульфаниламидными препаратами на фоне респираторного заболевания у больного появились точечные кровоизлияния, а также кровоизлияния, повторяющие контур сосуда. В крови эритроцитов 4,0•1012/л, гемоглобин 125 г/л, тромбоцитов 255•109/л длительность кровотечения по Шитиковой 5 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 7,5 мин, АВР 50 сек, АЧТВ 40 сек, ПТИ 92%, тромбиновое время 13 сек, фибриноген 5,1 г/л, РКМФ 30 мг/л, ПДФ 5,8 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 175 мин, антитромбин III 85%, протеин С 91%, агрегация тромбоцитов: время 14,2 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 99%; ТПГ 8,5 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 30 петехий.
Задача 3.
У больного после длительного курса антибиотикотерапии на фоне абсцесса легкого появились кровоизлияния на коже и слизистых округлой формы размером от 3 до 15 мм. В крови эритроцитов 2,9•1012/л, гемоглобина 79 г/л, ретикулоцитов 4‰, тромбоцитов 29•109/л, лейкоцитов 2,3•109/л, лейкоформула: Э-0, П-0, С-36, Л-56, М-8, длительность кровотечения по Шитиковой 7 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 9,5 мин, АВР 64 сек, АЧТВ 46 сек, ПТИ 98%, тромбиновое время 16 сек, фибриноген 2,9 г/л, РКМФ 26 мг/л, ПДФ 4,8 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 210 мин, антитромбин III 91%, протеин С 98%, агрегация тромбоцитов: время 18 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 90%; ТПГ 9 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 20 петехий.
Задача 4.
У женщины 25 лет на коже появились кровоизлияния от точечных до 5 мм. Отдельные кровоизлияния сливаются в группы. При обследовании выявлено: в крови тромбоцитов 35•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 5,5 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 9,5 мин, АВР 70 сек, АЧТВ 48 сек, ПТИ 95%, тромбиновое время 12 сек, фибриноген 3,8 г/л, РКМФ 30 мг/л, ПДФ 4,1 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 212 мин, антитромбин III 96%, протеин С 92%, агрегация тромбоцитов: время 18 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 90%; ТПГ 8,5 мин.
В миелограмме увеличено количество мегакариоцитов, клетки имеют большие размеры. Сыворотка крови пациентки, введенная лабораторному животному вызвала уменьшение количества тромбоцитов через 3 дня на 10%, через 5 дней – на 18%.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 22 петехии.
Задача 5.
У пациента после применения ацетилсалициловой кислоты в течение 3 месяцев на фоне стенокардии нестабильного течения появились кровоизлияния на слизистых, кровоточивость десен. При обследовании: в крови эритроцитов 4,0•1012/л, гемоглобин 125 г/л, тромбоцитов 420•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 6 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 10 мин, АВР 68 сек, АЧТВ 46 сек, ПТИ 98%, тромбиновое время 13 сек, фибриноген 3,8 г/л, РКМФ 32 мг/л, ПДФ 4 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 220 мин, антитромбин III 90%, протеин С 94%, агрегация тромбоцитов: время 26 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 74%; ТПГ 9 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 21 петехия.
Задача 6.
У пациента периодически возникают кровотечения от точечных до 1,5 см на коже, слизистой полости рта. При обследовании: в крови эритроцитов 4,2•1012/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоцитов 500•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 5,8 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 9 мин, АВР 65 сек, АЧТВ 47 сек, ПТИ 96%, тромбиновое время 14 сек, фибриноген 3,5 г/л, РКМФ 30 мг/л, ПДФ 4,2 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 225 мин, антитромбин III 95%, протеин С 98%, агрегация тромбоцитов: время 35 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 21%; ТПГ 8,5 мин.
При микроскопии препарата крови тромбоциты имеют различные размеры, у 35% клеток отмечены шиповидные выросты. Тромбоциты лежат изолированно друг от друга.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 18 петехий.
Задача 7.
У мальчика 3 лет после удаления зуба через 30 минут открылось кровотечение, которое самостоятельно не купировалось. При осмотре коленные и локтевые суставы деформированы, увеличены. При незначительной травматизации отмечаются кровоизлияния в суставы. При обследовании: в крови тромбоцитов 240•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 1,5 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 18 мин, АВР 95 сек, АЧТВ 120 сек, ПТИ 99%, тромбиновое время 11 сек, фибриноген 4,2 г/л, РКМФ 20 мг/л, ПДФ 3,6 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 230 мин, антитромбин III 98%, протеин С 96%, агрегация тромбоцитов: время 14,6 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 96%; ТПГ 11 мин. Содержание VIII фактора свертывания крови составляет 3% от нормы.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 5 петехий.
Задача 8.
У пациента отмечаются боли в правом подреберье, иктеричность склер. При обследовании: в крови билирубин 45 мкмоль/л, остаточный азот 41 ммоль/л, мочевина 1,04 ммоль/л, АсТ 56 ЕД/л, АлТ 135 ЕД/л. Количество тромбоцитов 180•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 5 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 12 мин, АВР 78 сек, АЧТВ 45 сек, ПТИ 70%, тромбиновое время 23 сек, фибриноген 2,8 г/л, РКМФ 32 мг/л, ПДФ 4,9 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 520 мин, антитромбин III 80%, протеин С 75%, агрегация тромбоцитов: время 20 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 90%; ТПГ 12 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 3 петехии.
Задача 9.
У пациента желтушность кожных покровов, резкие боли в правом подреберье в течение 3 дней. Отмечается потемнение мочи, ахолия кала. При обследовании: в крови эритроцитов 4,3•1012/л, гемоглобин 130 г/л, тромбоцитов 220•109/л, в плазме билирубин 193 мкмоль/л, прямой билирубин 180 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 0,61 ЕД/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 1,5 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 11 мин, АВР 80 сек, АЧТВ 42 сек, ПТИ 50%, тромбиновое время 17 сек, фибриноген 3,5 г/л, РКМФ 30 мг/л, ПДФ 3,5 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 230 мин, антитромбин III 88%, протеин С 92%, агрегация тромбоцитов: время 16,6 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 93%; ТПГ 9 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке 2 петехии.
Задача 10.
У пациента после приема амидопирина на коже множественные кровоизлияния. В крови эритроцитов 4,8•1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоцитов 12•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-5, М-0, Ю-0, П-3, С-47, Л-40, М-5; количество тромбоцитов 50•109/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 10 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 15 мин, АВР 80 сек, АЧТВ 65 сек, ПТИ 95%, тромбиновое время 18 сек, фибриноген 2,5 г/л, РКМФ 30 мг/л, ПДФ 5 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 150 мин, антитромбин III 90%, протеин С 90%, агрегация тромбоцитов: время 18 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 90%; ТПГ 10 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке – 35 петехий.
Задача 11.
У пациента на коже множественные геморрагические высыпания. В крови эритроцитов 3,6•1012/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоцитов 14•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, М-0, Ю-0, П-1, С-17, Л-20, М-5, бластных клеток 57, положительная реакция на миелоперокидазу; количество тромбоцитов 70•109/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 11 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 15 мин, АВР 70 сек, АЧТВ 60 сек, ПТИ 105%, тромбиновое время 15 сек, фибриноген 2,5 г/л, РКМФ 25 мг/л, ПДФ 6 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 150 мин, антитромбин III 92%, протеин С 93%, агрегация тромбоцитов: время 15 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 95%; ТПГ 7 мин.
При проведении пробы Кончаловского-Шитиковой в локтевой ямке – 26 петехий.
Задача 12.
У пациента острая боль в левой голени. Кожные покровы гиперемированы, отмечается выраженная отечность левой голени. На ее внутренней поверхности отмечается тяжистое плотное образование. При пальпации выраженная болезненность. При обследовании: в крови эритроцитов 4,8•1012/л, гемоглобин 130 г/л, количество тромбоцитов 360•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 10 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 4 мин, АВР 35 сек, АЧТВ 26 сек, ПТИ 125%, тромбиновое время 18 сек, фибриноген 2,1 г/л, РКМФ 95 мг/л, ПДФ 10,3 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 280 мин, антитромбин III 70%, протеин С 50%, агрегация тромбоцитов: время 11,2 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 96%; ТПГ 1,5 мин.
Задача 13.
У пациента сильные боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, прием нитроглицерина болевой синдром не купировал. Температура тела 37,3оС. В крови лейкоцитов 10•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, М-0, Ю-0, П-7, С-68, Л-20, М-5; количество тромбоцитов 300•109/л. В плазме крови концентрация АсАТ 85 Ед/л, АлАТ 52 Ед/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 38 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 4 мин, АВР 32 сек, АЧТВ 29 сек, ПТИ 105%, тромбиновое время 8 сек, фибриноген 3,2 г/л, РКМФ 40 мг/л, ПДФ 10 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 260 мин, антитромбин III 71%, протеин С 75%, агрегация тромбоцитов: время 9 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 100%; ТПГ 2 мин.
Задача 14.
У пациента в крови: эритроцитов 6,6•1012/л, гемоглобин 180 г/л, количество тромбоцитов 480•109/л, Ht 54%. Длительность кровотечения по Шитиковой 33 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 4 мин, АВР 35 сек, АЧТВ 31 сек, ПТИ 104%, тромбиновое время 17 сек, фибриноген 3,4 г/л, РКМФ 35 мг/л, ПДФ 5 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 180 мин, антитромбин III 80%, протеин С 82%, агрегация тромбоцитов: время 14 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 90; ТПГ 4,5 мин.
Задача 15.
У пациента на фоне пневмонии температура тела 38,1оС, ОЦК 4,1 л, масса тела 70 кг, в крови: эритроцитов 5,6•1012/л, гемоглобин 160 г/л, количество тромбоцитов 380•109/л, Ht 51%, общий белок 66 г/л, альбумины 30 г/л, глобулины 36 г/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 30 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 5 мин, АВР 38 сек, АЧТВ 30 сек, ПТИ 104%, тромбиновое время 16 сек, фибриноген 2,4 г/л, РКМФ 70 мг/л, ПДФ 18,3 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 90 мин, антитромбин III 80%, протеин С 70%, агрегация тромбоцитов: время 13,6 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 99%; ТПГ 4,5 мин.
Задача 16.
У пациента после переливания крови сознание спутано. В крови эритроцитов 2,6•1012/л, гемоглобин 90 г/л, количество тромбоцитов 180•109/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 10 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 1 мин, АВР 20 сек, АЧТВ 16 сек, ПТИ 85%, тромбиновое время 8 сек, фибриноген 4 г/л, РКМФ 67 мг/л, ПДФ 7,5 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 90 мин, антитромбин III 60%, протеин С 55%, агрегация тромбоцитов: время 10 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 100%; ТПГ 1,5 мин.
Задача 17.
У пациента после множественных повреждений в результате автотравмы в крови эритроцитов 3,0•1012/л, гемоглобин 100 г/л, количество тромбоцитов 100•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 25 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 3 мин, АВР 38 сек, АЧТВ 30 сек, ПТИ 70%, тромбиновое время 25 сек, фибриноген 1,0 г/л, РКМФ 80 мг/л, ПДФ 15 мг/л, спонтанный эуглобулиновый лизис не определяется, антитромбин III 5%, протеин С 0%, агрегация тромбоцитов: время 8,3 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 99%; ТПГ 2 мин.
Задача 18.
У пациента сознание спутано, на коже множественные кровоизлияния. Температура тела 39,3оС. В крови эритроцитов 3,6•1012/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоцитов 24•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, М-1, Ю-3, П-10, С-70, Л-11, М-5; количество тромбоцитов 80•109/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 9 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 13 мин, АВР 90 сек, АЧТВ 85 сек, ПТИ 15%, тромбиновое время 40 сек, фибриноген 0,05 г/л, РКМФ 70 мг/л, ПДФ 8,3 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 490 мин, антитромбин III 0%, протеин С 0%, агрегация тромбоцитов: время 53 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 13%; ТПГ 21 мин.
Задача 19.
У пациента после ожога 60% поверхности тела в крови: количество тромбоцитов 80•109/л, Ht 54%. Длительность кровотечения по Шитиковой 20 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 4 мин, АВР 65 сек, АЧТВ 51 сек, ПТИ 60%, тромбиновое время 19 сек, фибриноген 1,4 г/л, РКМФ 90 мг/л, ПДФ 13 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный более 4 ч, антитромбин III 0%, протеин С 2%, агрегация тромбоцитов: время 10 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 99%; ТПГ 1 мин.
Задача 20
У женщины спустя 2 часа после отторжения плаценты при родах в крови эритроцитов 4,6•1012/л, гемоглобин 120 г/л, количество тромбоцитов 180•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 10 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 4 мин, АВР 36 сек, АЧТВ 25 сек, ПТИ 125%, тромбиновое время 11 сек, фибриноген 2,9 г/л, РКМФ 95 мг/л, ПДФ 12,3 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 100 мин, антитромбин III 0%, протеин С 0%, агрегация тромбоцитов: время 9,3 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 99%; ТПГ 1 мин.
Задача 21.
У пациента на коже множественные геморрагические высыпания. В крови эритроцитов 3,6•1012/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоцитов 14•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, М-0, Ю-0, П-2, С-28, Л-20, М-5, бластных клеток 45; положительная реакция миелопероксидазу и кислые сульфатированные мукополисахориды; количество тромбоцитов 70•109/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 11 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 15 мин, АВР 100 сек, АЧТВ 80 сек, ПТИ 25%, тромбиновое время 35 сек, фибриноген 0,5 г/л, РКМФ 65 мг/л, ПДФ 9 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 450 мин, антитромбин III 2%, протеин С 3%, агрегация тромбоцитов: время 60 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 20%; ТПГ 15 мин.
Задача 22.
У пациента жалобы на сухость во рту, жажду. Кожные покровы сухие. При обследовании: в крови глюкоза 11,2 ммоль/л, общий холестерин 9,0 ммоль/л, свободные жирные кислоты 1,5 ммоль/л. Количество эритроцитов 5,8•1012/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоцитов 11•109/л, лейкоформула: Б-0, Э-2, М-0, Ю-0, П-3, С-66, Л-26, М-3; тромбоцитов 520•109/л. Длительность кровотечения по Шитиковой 40 сек, время свертывания крови по Ли-Уайту 5 мин, АВР 32 сек, АЧТВ 28 сек, ПТИ 100%, тромбиновое время 8 сек, фибриноген 3,8 г/л, РКМФ 38 мг/л, ПДФ 6 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 90 мин, антитромбин III 76%, протеин С 80%, агрегация тромбоцитов: время 7 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 100; ТПГ 5 мин.
Суточный диурез 5000 мл, реакция мочи на сахар резко положительна.
Задача 23.
У пациента отмечаются желтушность склер и слизистых оболочек, в брюшной полости свободная жидкость. При обследовании: в крови билирубин 47 мкмоль/л, общий белок 60 г/л, альбумины 30 г/л, глобулины 30 г/л. Количество тромбоцитов 100•109/л, длительность кровотечения по Шитиковой 5 мин, время свертывания крови по Ли-Уайту 12 мин, АВР 78 сек, АЧТВ 45 сек, ПТИ 60%, тромбиновое время 23 сек, фибриноген 2,8 г/л, РКМФ 32 мг/л, ПДФ 4,9 мг/л, эуглобулиновый лизис спонтанный 520 мин, антитромбин III 80%, протеин С 75%, агрегация тромбоцитов: время 16 сек, процент клеток, вступивших в агрегацию 90; ТПГ 11 мин.