психосоциальный стресс
воспаление (СРБ)
гомоцистеинемия
нарушения системы гемостаза (фибриноген)
функции сосудистого эндотелия
повышенная ЧСС
семейный анамнез ранних ССЗ (по мужской линии до 55 лет, по женской - до 65 лет)
преждевременная менопауза, прием гормональных контрацептивов (у женщин)
Коррекция факторов риска
нормализация липидного обмена (диета, физическая активность), гипертонии, массы тела
поддержание оптимального уровня сахара в крови при диабете
снижение тенденции к тромбообразованию (отказ от курения, коррекция липидного обмена, отказ от приема оральных контрацептивов)
Гиполипидемическая диета
Коррекция сопутствующей АГ
необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных стенокардией было < 140/90 мм рт.ст.
уменьшение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности снижают АД у многих больных АГ
препаратами выбора у таких больных являются ББ, ИАПФ, АК пролонгированного действия
Прекращение курения
отказ от курения больными, перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ и ВС на 20-50%
антиникотиновые препараты, специальная аутогенная тренировка, цель которой выработать отвращение к табаку и самому акту курения
Снижениеизбыточной массы тела И меет не только профилактическое, но и лечебное значение:
уменьшение одышки при ФН
значительно реже возникают приступы стенокардии
повышение физической работоспособности (субъективные ощущения и результаты нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил))
антигипертензивный эффект
улучшение настроения, трудоспособности, сна
снижение содержания ХС и ТГ в плазме крови
уменьшение гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (при наличии СД 2 типа)
Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений –
инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
- планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты
при сбалансированном питании калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал.
особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли (препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД)
Основные цели лечения стенокардии:
улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС (увеличение продолжительности жизни)
уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии (улучшение качества жизни)
Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти.
Медикаментозное лечение стабильной стенокардии:
Лекарственные препараты,улучшающие прогноз:
антитромбоцитарные препараты
β-адреноблокаторы (всем больным после ИМ)
гиполипидемические средства
ИАПФ
Антиангинальная
(антиишемическая) терапия:
β-адреноблокаторы
антагонисты кальция
нитраты
миокардиальные цитопротекторы
комбинированная терапия
Препараты, которыене рекомендуется назначать больным
для лечения стенокардии:
витамины
антиоксиданты
женские половые гормоны
рибоксин
АТФ
кокарбоксилаза
Антитромбоцитарные препараты
ацетилсалициловая кислота (аспирин):
- АСК, покрытая кишечнорастворимой оболочкой (аспирин кардио, тромбо АСС)
75-150 мг/сут.
- АСК + гидроксид магния (кардиомагнил)
75-150 мг/сут.
клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут.
Гиполипидемические средства
ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)
производные фиброевой кислоты (фибраты)
никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы
секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы)
полиненасыщенные ЖК (рыбий жир)
Ингибиторы АПФ
у больных стенокардией напряжения с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений под влиянием рамиприла 10 мг/сут. снизились заболеваемость, общая и сердечно-сосудистая смертности, а также необходимость реваскуляризации миокарда (HOPE)
Лечение больных ИБС без клинических признаков ХСН периндоприлом 8 мг/сут. значительно снизило риск смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ и остановки сердца, а также риск развития ХСН (EUROPA)
Бета-адреноблокаторы
способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой системы на ФН и эмоциональный стресс
это приводит к снижению потребления кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда
Принцип применения ББ:
назначение в дозах, дающих явный эффект бета-блокады
критерий блокады бета-адренорецепторов - отчетливое урежение ЧСС в покое
при лечении ББ ЧСС в покое не должна превышать 55-60 уд. в мин.
при определении дозы ББ необходимо учитывать ЧСС при ФН
Антагонисты кальция
Дигидропиридиновые:
- нифедипин пролонгированный
- фелодипин
- амлодипин
Недигидропиридиновые:
- дилтиазем
- верапамил
Антагонисты кальцияв целом оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект
-действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов (их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными)
-недигидропиридиновые АК часто назначают в тех случаях, когда прием ББ противопоказан
Нитраты
механизм действия - венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде
более точное название этой группы антиангинальных средств – нитровазодилататоры
кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает постнагрузку на оба желудочка сердца
уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий
на клеточном уровне вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет метаболической трансформации их в NO (эндотелий-зависимый фактор релаксации)
Предотвращение рискаразвития привыкания:
прерывистое назначение нитратов с целью создать в течение суток период, свободный от их действия
продолжительность такого периода должна быть не < 6-8 часов
Миокардиальные цитопротекторы
триметазидин модифицированного высвобождения (Предуктал MB)
35 мг 2 раза в день
может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов
Комбинированная терапия
бета-блокаторы + нитраты
бета-блокаторы + дигидропиридиновые АК
АК + нитраты
Триметазидин MB следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности.