каждый больной СС нуждается в психологической реабилитации
постоянная психологическая поддержка лечащего врача, окружающих близких людей (психоневротические нарушения у некоторых больных)
в амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке
Коронарные клубы
новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса и физической работоспособности его участников
организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных ИБС
в основе идеологии - просвещение пациента и соучастие его в реабилитационном процессе
групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных ИБС
Рациональное трудоустройство ( социально-экономическое значение
немаловажная роль в клиническом течении болезни):
- допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания
- устранение детренированности
- мобилизация резервов ССС
- повышение качества жизни
Смысл трудоустройствасостоит в том, чтобы обеспечить больному и инвалиду возможность участвовать в общественно-полезном труде в соответствии с состоянием здоровья
врач-эксперт должен исходить из того, что труд в пределах идеологических возможностей человека является лечебным и оздоравливающим средством, что он будучи дозированным оптимизирует и способствует развитию и закреплению поликинезии нарушенных функций организма
Рациональное трудоустройство -
это такое трудоустройство, при котором выполняемая работа не должна усугублять тяжесть состояния вследствие неадекватности нагрузки, а наоборот, способствовать наилучшему проявлению способностей больного и обеспечить ему материальное и моральное удовлетворение
необходимо учитывать высокие компенсаторные возможности организма (особенно в молодом возрасте), его способность адаптироваться к различным постоянно меняющимся условиям как биологическим, так и социальным
Оценка трудоспособности определяется:
ФК стенокардии
результатами нагрузочных проб
состоянием сократительной способности миокарда
наличием признаков ХСН, перенесенного ИМ
показателями КАГ (число и степень выраженности
поражения коронарных артерий)
Абсолютно противопоказанные условия труда:
работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего времени, энергоемкостью более 5 ккал/мин. (работа грузчика, сталевара, каменщика, молотобойца)
работа, связанная с условиями, представляющими опасность для окружающих в случае внезапного ее прекращения (летчик, диспетчер)
работа на высоте и в экстремальных условиях
работа, связанная с воздействием сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином, повышенное содержание окиси углерода)
Больные стенокардией I ФК:
обычно трудоспособны в своей профессии
при абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, направление на МСЭК для установления инвалидности IIIгруппы
Больные стенокардией II ФК:
ограничение работ, связанных с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками
ограничение труда в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях
больным, у которых работа связана с данными особенностями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность IIIгруппы
Больные стенокардией III ФК:
трудоспособность значительно ограничена
инвалидность IIгруппы
на производстве могут работать лишь в облегченных условиях
особое внимание уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно
Больные стенокардией IV ФК:
могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время
инвалидность IIгруппы
инвалидность I группы (при сочетании стенокардии IV ФК с ХСН III-IV ФК, приступами сердечной астмы)
Социальная реабилитация
рациональное трудоустройство или социальная адаптация
социальная защита инвалидов
Социальная защита инвалидов:
денежное обеспечение (пенсии, пособия)
предоставление льгот и социальных услуг
натуральные формы социальной защиты (обеспечение лекарствами, протезно-ортопедическими предметами, средствами передвижения, вспомогательными техническими средствами (культурно-бытового, информационного, образовательного, производственного назначения и др.))
Сексуальный аспект реабилитации:
Интимные отношения у больных, страдающих стенокардией, имеют особенности:
в случае систематического отказа от сексуальных отношений - невротические расстройства
половой акт служит значительной ФН, которая сопровождается повышенным потреблением кислорода миокардом (возможно развитие ангинозного приступа)
больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов
больные стенокардией III-IV ФКдолжны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений
больные стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варданафил, тарданафил (с учетом противопоказаний - прием нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к ФН)
Физическая активность ИМ
в 1-е сутки ИМ больные должны соблюдать постельный режим (это уменьшает потребность миокарда в кислороде)
постельный режим после стабилизации состояния (ликвидации ангинозного приступа, острой сердечной недостаточности и опасных для жизни нарушений ритма сердца) не исключает свободных поворотов в кровати и использования при дефекации прикроватного стульчака
продление постельного режима у стабильных больных более 24 часов не рекомендуется
Диета
в 1-е сутки заболевания аппетит у больного, как правило, снижен (в это время нет никаких оснований его стимулировать, так как высока вероятность различных вмешательств, которые лучше переносить натощак)
в раннем периоде ИМпST (пребывание в БИТ) - строгое ограничение животных жиров и прочие рекомендации не имеют большого смысла
количество и характер пищи не должны провоцировать такие нежелательные последствия, как вздутие живота, отрыжка и т.п.
опасность кофе и чая, по-видимому, преувеличена (нет основания отказывать в 2-3 чашках напитка в день тому, кто к этому привык и чувствует себя без кофе или чая дискомфортно)
при застойной сердечной недостаточности количество потребляемой жидкости следует ограничить (с учетом получаемой парентерально)
сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет) должны приниматься во внимание при составлении рекомендаций по диете
Регуляция
физиологических отправлений
мочеиспускание и особенно дефекация в начальном периоде ИМпST – один из самых неприятных и даже мучительных моментов для больного, как физически, так и эмоционально
сильное напряжение, вызванное дефекацией, особенно в положении лежа, опасно из-за активизации n.vagus (фактически это проба Вальсальвы)
как только стабилизируется состояние больного, уже в 1-е сутки заболевания следует разрешить пользоваться прикроватным стульчаком (с помощью персонала)
не следует стимулировать дефекацию в первые сутки после ангинозного приступа
в дальнейшем для ее облегчения широко используются мягкие слабительные, а при необходимости прибегают к небольшим по объему (до 50-100 мл) клизмам
Лечение больных ИМпосле выписки из стационара
Стратегия лечения направлена на:
предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика)
лечение осложнений перенесенного ИМ (сердечная недостаточность, аритмии)
Контроль АД
АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст.
для медикаментозного лечения больных с АД, превышающим этот уровень, предпочтительны:
β-адреноблокаторы и/или иАПФ
если больной уже получает эти средства, а целевой уровень АД не достигнут, следует скорригировать дозы или добавить третий антигипертензивный препарат
Физическая активность
рекомендации по физической активности в ближайший период после выписки из стационара могут основываться на результатах ЭКГ-теста с физической нагрузкой
следует поощрять больных к расширению повседневной физической активности (по мере переносимости)
в дальнейшем минимальной целью является аэробная физическая активность умеренной интенсивности (ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин. (суммарно в течение дня) не менее 4-5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной (повседневной) физической активности
у больных с более высоким риском развития осложнений желательно проводить расширение режима под руководством специалистов (оптимально участие в программах пролонгированной реабилитации)
Курение
прекращение курения является обязательным условием
следует привлечь внимание окружения больного, в первую очередь, членов семьи, к этому вопросу, указав, в частности, на вред вторичного курения
Диета
диета, которая способствует нормализации липидного обмена с низким количеством насыщенных жирных кислот (менее 7% от общего каллоража) и холестерина (менее 200 мг/сут.)
количество калорий должно обеспечивать поддержание нормального веса
диету составляют с учетом коморбидных состояний (сахарный диабет, болезни почек, гастрит и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь, сердечной недостаточности
Контроль веса
желательно, чтобы индекс массы тела находился в нормальных пределах: от 18,5 до 25 кг/м2 поверхности тела
окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин (у лиц европеоидной расы – более 94 см у мужчин и 80 см у женщин) обычно свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, характерном для метаболического синдрома (этих лиц необходимо обследовать для уточнения диагноза)
основные пути нормализации веса:
- диета с пониженной калорийностью
- при удовлетворительном состоянии - контролируемые физические нагрузки
желательно, чтобы больные с избыточной массой тела потеряли до 10% веса за 6 месяцев (200-400 г/нед.)
оправданность и безопасность подключения лекарственной терапии (в частности, римонабанта) пока дискутируется
после ИМ, если нет противопоказаний, больные должны получать статины неопределенно долго
ацетилсалициловая кислота, производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин)
Монотерапия антикоагулянтами непрямого действия (фибрилляция предсердий, тромбоз полости ЛЖ с высокой вероятностью фрагментации тромба). При сочетании антикоагулянтов непрямого действия с АСК целевой диапазон МНО 2,0-3,0.
Блокаторы β-рецепторов должны принимать неопределенно долго все перенесшие ИМ и не имеющие противопоказаний к их использованию
Ингибиторы АПФ после ИМ должны применяться неограниченно долго (особенно эффективны при сниженной функции ЛЖ (ФВ менее 40%), клинически выраженной сердечной недостаточности, сахарном диабете)
Сартаны могут использоваться вместо иАПФ в случае непереносимости последних
Блокаторы
рецепторов альдостерона
спиронолактон
больные, перенесшие ИМ, с ФВ меньше 40% в сочетании с симптомами сердечной недостаточности или сахарным диабетом
обязательным условием для начала лечения является уровень креатинина в крови у мужчин менее 220 ммоль/л, у женщин менее 175 ммоль/л, концентрация калия не более 5 ммоль/л
начальная доза препарата составляет 25 мг/сут., при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз в сут.
во время лечения необходимо контролировать уровень креатинина и калия к крови (последний не должен превышать 5,5 ммоль/л)
данные о целесообразности применения препаратов этой группы более двух лет после ИМ отсутствуют