В. В хирургическом блоке (в операционной) 9 глава

Наполнение пульса определяется количест­вом крови, образующим пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем на­полнении можно нащупать под пальцем высокую пуль­совую волну, а при плохом — пульс слабый, пуль­совые волны малые, плохоразличимые. Это мо­жет указывать на ослабление работы сердечной мышцы.

Особенно плохим признаком является едва ощу­тимый пульс, называемый нитевидным. Медицинская сестра, обнаружив у больного нитевидный пульс, должна срочно сообщить об этом врачу. У здорового человека пульс имеет правильный ритм, причем удары следуют друг за другом через равные промежутки времени. Ритм пульса определяется деятельностью самого сердца.

У лиц с заболеваниями сердца правильный ритм нарушается — появляется так называемая аритмия.

Пальпаторное исследование пульса при внимании и соответствующем навыке дает ценные результаты, но остается в значительной степени субъективным. В последние годы для длительного и непрерывного ис­следования пульса применяются специальные аппа­раты — пульсотахометры, мониторы, которые счита­ют и записывают пульс.

Артериальное давление и его измерение. Измере­ние артериального давления является важным диаг­ностическим методом, применяемым при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, Артериальное давление непостоянно и отражает влияние ряда факторов, призванных обеспечить равномерное перемещение крови по сосудам. Нормальные вели­чины артериального давления колеблются у здоро­вых взрослых людей в зависимости от ряда причин, особенно от возраста, состояния нервной системы, времени суток и т. д. Максимальное (систолическое) давление колеблется от 120 до 140 мм рт. ст., мини­мальное (диастолическое)—от 70 до 90 мм рт. ст.

Наиболее распространено измерение артериаль­ного давления аппаратом Рива-Роччи с ртутным ма­нометром (сфигмоманометр) (по методу Короткова). Аппарат Рива-Роччи состоит из полой резиновой ман­жеты, которую надевают на плечо, ртутного мано­метра со шкалой до 250 мм и резинового баллона, на­гнетающего воздух (рис. 54).

В настоящее время, кроме сфигмоманометров, для измерения артериального давления применяются сфиг-мотонометры, которые снабжены манометром мем­бранного типа, состоящим из корпуса, мембраны и передаточного механизма с указательной стрелкой. Шкала манометра рассчитана на максимальное давление 260 мм рт. ст.

Предложен метод звукового определения арте­риального давления. При этом используется звуковой феномен, который возникает в артериальном сосуде при сжатии его манжеткой.

Условия для исследования должны быть однород­ными. Поэтому измерять артериальное давление сле­дует в определенные часы, лучше утром, до обеда, при отсутствии утомления и возбуждения, в опреде­ленном¹ положении тела, по возможности при одина­ковой средней температуре воздуха и обычном ат­мосферном давлении.

Техника измерения артериального да в-л е н и я. Больной сидит на стуле или лежит в постели. Руку, разогнутую в локтевом суставе, кладет на стол или на стул около кровати. Манжету накладывают на нижнюю часть обнаженного плеча, на 5 см выше локтевого сгиба, и закрепляют так, чтобы она не была слишком свободно надета или очень туго натя­нута. Между плечом и манжетой должен проходить палец. При аускультативном способе пользуются фо­нендоскопом, который устанавливают в локтевом сгибе, нащупав пульс локтевой артерии. Затем начи­нают ритмично нагнетать в манжету воздух сжатием баллона выше предполагаемой величины систоличе­ского давления крови в артерии примерно на 10 мм рт. ст. Ртуть под давлением нагнетаемого воздуха поднимается в резервуаре по вертикальной трубке шкалы. При нагнетании воздуха требуется особая осторожность, так как под сильным напором ртуть может быть выброшена из трубки. Постепенно нака­чивая воздух в манжету, фиксируют момент, когда исчезнут удары пульса. Затем начинают постепенно снижать давление в манжете, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда противодавление в ман­жете достигает величины систолического давления, выслушивается короткий довольно громкий звук — тон (рис. 55).

.

Рис. 54. Аппарат Рива-Роччи (сфигмоманометр)

Рис. 55. Техника измерения артериального давления.

Цифры на уровне столбика ртути указывают на систолическое давление. При дальнейшем падении давления в манжете тоны при выслушивании ослабе­вают и постепенно исчезают. В момент исчезновения тонов давление в манжете минимальное, что соответ­ствует диастолическому давлению. Цифры на мано­метре указывают минимальное давление.

При наличии у больного пониженного давления, чтобы не травмировать сосуды и получить более точ­ные цифры артериального давления, нужно посте­пенно нагнетать воздух в манжету. Первое появление тонов указывает на диастолическое давление. При по­вышении давления в манжете в момент исчезновения тонов цифры будут указывать на систолическое дав­ление. После исчезновения тонов, постепенно выпуская воздух из манжеты, снижают давление в ней — в мо­мент прекращения тонов определяют диастолическое давление. Таким образом можно дважды проверить цифры артериального давления. Повышение арте­риального давления называется гипертонией, понижение — гипотонией.

При некоторых заболеваниях необходимо знать состояние мозгового кровообращения. Тогда прибе­гают к измерению давления в височной артерии. Для этого пользуются комбинированным сфигмотономет-ром, который снабжен двумя манжетами: широкой (для наложения на плечо) и узкой (для наложения на голову). Идущие от манжеты резиновые трубки снабжены канюлями, с помощью которых по мере необходимости к манометру легко присоединяется одна из манжет. Манжету накладывают с таким рас­четом, чтобы над ней можно было прощупать пульса­цию височной артерии. Определив пальпаторно пуль­сацию этой артерии и не снимая с нее пальцев, свободной рукой нагнетают воздух при помощи рези­нового баллона до исчезновения пульсации. Затем осторожно открывают кран баллона и следят за пер­вым появлением пульса. В этот момент показание стрелок манометра будет соответствовать величине систолического давления в височной артерии. Давле­ние в височной артерии в норме равно приблизи­тельно половине систолического давления в плечевой артерии.

Техника измерения венозного давления. Производится это измерение флеботонометром Вальдмана. Он состоит из стеклян­ного капилляра, наполненного раствором, препятствующим свер­тыванию крови. Капилляр укреплен на штативе, имеющем милли­метровые деления, и играет роль манометра. Для заполнения стеклянной трубки имеется резервуар с раствором. Для уста­новления уровня нулевого давления по манометру имеется пи­петка с ватерпасом. Весь прибор со шкалой и линейкой сте­рилизуют кипячением. Через резервуар систему заполняют стерильным 1 % раствором натрия цитрата. Заполнение стек-лянней и резиновых трубок регулируют с помощью зажима (рис. 56^.

При измерении венозного давления больной должен лежать спокойно, так как всякое движение и напряжение мышц вызывает повышение его. Руку укладывают на уровне сердца и на том же уровне при помощи ватерпаса устанавливают нулевое деление шкалы прибора. После проводимой, с соблюдением всех правил асептики, венепункции соединяют иглу с наполненной раствором канюлей и трубками аппарата. Кровь проникает в канюлю и по физическому закону сообщающихся сосудов между давлением в вене и давлением столба жидкости в приборе наступает равно­весие. Показания давления на шкале будут соответствовать уровню венозного давления. Во время вдоха венозное давление понижается, во время выдоха повышается. В норме венозное дав­ление колеблется от 50 до 100 мм вод. ст.

По окончании измерения венозного давления иглу извлекают из вены и к этому месту прикладывают марлевый "или ватный стерильный тампон, смоченный в спирте. Все трубки после упот­ребления промывают и высушивают. Аппарат перед следующим употреблением вновь подвергают стерилизации и снова заполняют стерильным раствором.

Медицинская сестра тщательно готовит аппарат и следит, чтобы трубки хорошо простерилизовались. Собирать систему следует хорошо вымытыми руками; ногтевые фаланги протирают спиртом. Иглу до кипячения следует проверить на проходимость.

Рис. 56. Измерение венозного давления аппаратом Вальдмана.

Основными симптомами заболевания органов кро­вообращения являются одышка, боли в области серд­ца и отеки.

Одышка — это наиболее ранний симптом сердечной недостаточности, характеризующийся учащенным и усиленным дыханием и часто сопровождающийся чувством нехватки воздуха. Вначале одышка появля­ется при физической нагрузке, а в дальнейшем — и в покое. При выраженной сердечной одышке полуси­дячее положение.облегчает состояние больного, поэ­тому сестра устанавливает подголовник на кровати, а в функциональной кровати следует приподнять го­ловной ее конец. Больного освобождают от стесняющей одежды, обеспечивают максимальный приток све­жего воздуха, хорошо проветривают помещение и дают дышать кислородом.

Появление одышки в виде приступа удушья, вне­запно, указывает на ослабление функции левого же­лудочка и называется сердечной астмой. Обычно приступ возникает ночью. У больного появляется чув­ство страха смерти, он садится в постели, задыхается, лицо его синюшно, кожа покрывается холодным липким потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено, иногда появляется кашель с выде­лением пенистой мокроты с примесью крови. Такое со­стояние может закончиться смертью. Поэтому при по­явлении одышки медицинская сестра должна тут же сообщить врачу и до его прихода создать возвышен­ное положение больному, открыть форточку, дать кис­лород. Сестра готовит шприцы и иглы для подкожных инъекций и кровопускания. По назначению врача и под его наблюдением делает кровопускание в количе­стве 400—500 мл и, не вынимая иглы, вводит строфан­тин внутривенно, медленно, в течение 5 мин. Под кожу вводят кофеин, камфору, при падении артери­ального давления — мезатон.

Боли в сердце. При различных заболеваниях серд­ца они отличаются по характеру, длительности, силе и т. д. При неврозе сердца боли в нем возникают при волнении и носят колющий характер. Боли при стено­кардии сжимающие, загрудинные, отдают в левую руку, плечо, под лопатку и в шею. Приступы возни­кают внезапно, больной испытывает страх смерти, бледнеет, может покрыться холодным потом. Дли­тельность болей может колебаться от нескольких ми­нут до нескольких часов. При этом больной нужда­ется в оказании самой неотложной помощи. Медицин­ская сестра должна создать больному физический и психический покой, успокоить его и уложить в постель. Под язык кладет больному кусочек сахара, накапав на него 3 капли нитроглицерина или 5 капель вали­дола, дает вдыхать пары амилнитрита с ватки, ставит горчичник на область сердца, прикладывает грелки к ногам и рукам. В случае продолжающихся болей по назначению врача делают инъекции морфина, ом-нопона с атропином, эуфиллина и др.

При низком артериальном давлении нитроглице­рин и амилнитрит применять не следует.

Хороший обезболивающий эффект дает вдыхание газовой смеси закиси азота и кислорода в соотноше­нии 1:1 при помощи портативного газонаркозного ап­парата АН-8. Он предназначен для кратковременного обезболивания и искусственного дыхания при оказа­нии скорой помощи в случаях приступа стенокардии, инфаркта миокарда и других заболеваний. Обезболи­вание достигается подачей смеси закиси азота (50— 65%) с кислородом (50—35%). Вместо чистого кис­лорода может быть подана кислородно-воздушная смесь (35% кислорода и 65% воздуха).

При наличии длительно не купирующегося прис­тупа стенокардии, сопровождающегося резким паде­нием артериального давления, можно предположить у больного инфаркт миокарда. Это очаговое омертве­ние мышцы сердца вследствие острой закупорки одной из веточек коронарных артерий и длительного мало­кровия мышцы сердца.

Основным симптомом инфаркта миокарда является приступ сильнейших, нестерпимых болей за грудиной или слева, в области сердца, длящихся от нескольких минут до нескольких часов. Больной покрывается хо­лодным липким потом, кожа бледнеет, появляется синюшность губ, холодеют конечности, пульс стано­вится слабого наполнения (нитевидный).

Больной с подозрением на инфаркт миокарда под­лежит немедленной госпитализации в терапевтическое отделение больницы в первые часы заболевания. Транспортировка производится в машине скорой по­мощи специализированной противоинфарктной бри­гадой. Больного в своей одежде на носилках, без лиш­него перекладывания, переодевания и санитарной обработки в приемном отделении, а иногда и минуя его, доставляют в палату. В терапевтических отделе­ниях сейчас имеются противошоковые палаты для больных с острым инфарктом миокарда, где уста­новлен круглосуточный сестринский пост, палата осна­щена функциональными кроватями, установками для подачи кислорода, наркозным аппаратом, электрокар­диографом, шкафчиком с необходимыми медикамен­тами и инструментарием, т. е. всем необходимым для оказания неотложной помощи не выходя из палаты. Больной нуждается в неослабном врачебном и сест­ринском наблюдении и уходе.

Медицинская сестра наблюдает за общим состоя­нием больного, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания. Все активные движения запре­щаются. Больному назначается строгий постельный режим и сестра должна следить за тем, чтобы он не­укоснительно выполнялся.

Ввиду вынужденной полной неподвижности этих больных необходимо обеспечить им максимально удобное положение в постели, следить, чтобы на про­стыне не было складок, крошек, а на матраце вмятин. Во избежание пролежней необходимо обрабатывать кожу дезинфицирующими растворами и подклады-вать под ягодицы надувной резиновый круг, покрытый простыней.

Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника. Больному по назначению врача дают слаби­тельное или ставят небольшую гипертоническую либо масляную клизму. Дефекация и мочеиспускание про­изводятся в подкладное судно на постели; после каж­дого акта дефекации больного необходимо подмыть.

Кормить и поить больного сестра должна сама. Очень осторожно надо менять постельное и нательное белье; рубашка должна быть в виде распашонки.

Отеки. При сердечной недостаточности отмечается замедление кровотока в венах и капиллярах, повыше­ние проницаемости капилляров, в связи с чем жидкая часть крови проходит из сосудистого русла в ткани, а отток тканевой жидкости замедляется и образуются отеки. Отечная жидкость скапливается обычно в наи­более низко расположенных частях тела. При верти­кальном положении тела отеки появляются на ногах и увеличиваются к вечеру. У лежачих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы.

Появлению явных отеков предшествует скрытый период задержки жидкости, что выражается уменьше­нием количества выделяемой мочи и нарастанием веса тела. При наличии отеков кожа становится сухой, гладкой, блестящей. Трофика отечной кожи значи­тельно ухудшается, защитные свойства ее понижаются, в связи с чем легко появляются трещины, которые мо­гут служить входными воротами инфекции. Эти обстоятельства необходимо учитывать при уходе за боль­ными с отеками.

При надавливании пальцем на отечную ткань остается долго не исчезающая ямка. При наличии оте­ков кожа малочувствительна к теплу. Об этом меди­цинская сестра должна помнить при пользовании грелками, так как может произойти ожог кожи у тя­желобольного.

Чтобы определить динамику отеков больного, нужно ежедневно взвешивать и измерять суточный диурез. Суточный диурез — соотношение между вы­питой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. В выпитую жидкость включаются и жидкие блюда (суп, кисель). Измеряют суточную мочу, соби­рая ее в отдельную посуду, которая находится в ту­алетной комнате. Чаще всего это трехлитровая бу­тыль. Измеряют мочу меркой колбой, записывая цифры в историю болезни. Утром ночная сестра под­водит итог и вносит его в историю болезни. Суточный учет этих данных и ежедневное взвешивание больных позволяют судить о динамике отеков — уменьшении или увеличении их.

При отеках требуется особый уход за кожей. Ее следует содержать в чистоте, так как она легко ин­фицируется. Кроме того, у больных с отеками не­редко в местах инъекций образуются инфильтраты и нагноения, поэтому необходимо строго соблюдать пра­вила асептики. Диета должна быть высококалорийной с ограничением солей и жидкости, но повышенным содержанием витаминов А, С и группы В.