КТ головного мозга от 25.11.2017:
Медицинское заключение врача/экспертная оценка:
Представлены снимки предыдущего МРТ от 20.11.17 для сравнения.
В состоянии после резекции герминомы в ложе пениальной железы согласно клиническим данным путем субокципитальной остеопластической трепанации наблюдается дольчатое образование в ложе опухоли с таким же размером распространения, с подобной небольшой гиперплотностью и относительным приближением к ткани головного мозга, при дифференциальном заключении неизменившаяся опухоль, при дифференциальном заключении соответствует остаточной опухоли с кровоподтеками. Множественные небольшого размера частицы кальциноза, что соответствует картине дооперационного периода. Рекомендуется дополнительное обследование с введением контрастного вещества или лучше МРТ.
После операции воздушные включения в затылочной, фронтальной части и цистерне правильного пятиугольника.
ВПШ слева во фронтальной части с кончиком катетера на дне правого SVVH.
Отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния.
Отсутствие признаков демаркированного территориального инфаркта.
Базальные цистерны свободные, отсутствие признаков внутричерепного давления, отсутствие признаков грыжи.
МРТ головного мозга / позвоночника от 29.12.2017:
МРТ головного мозга от 20.11.2017, а также ККТ от 25.11.2017 для сравнения.
Головной мозг: для сравнения с предыдущими данными наблюдается небольшой прогресс диагностированной, четко очерченной опухоли в ложе пениальной железы с поперечным диаметром около 32x33x27 мм (до этого около 31x29x22мм). Далее небольшое прогрессирующее смещение третьего желудочка, протока, а также возрастающая компрессия правого бокового желудочка и начавшееся компрессионное баллонирование базальных ганглий и таламуса с обеих сторон. Отсутствие признаков смещения средней линии. Отсутствие признаков внутричерепного давления.
Постоянное положение левого фронтально введенного желудочкового дренажа с наконечником в правом переднем роговом бокового желудочка. Отсутствие признаков грыжи. Помимо установленного новообразования, дополнительные патологические изменения при контрастном усилении во внутричерепной области не установлены.
Позвоночник:
Отсутствие признаков патологии при контрастном усилении вдоль позвоночника. Миелоидный сигнал в течение всей диагностики без изменений. Отсутствие признаков миелита. Конусное положение в теле грудного позвонка 12/ пояснично-крестцового позвонка 1. Правильный сигнал медуллярный полости позвоночника. Отсутствие признаков дегенеративных изменений. Отсутствие признаков костных аномалий.
Заключение: явно выраженный обширный прогресс диагностированной герминомы в пинеальной железе с небольшим прогрессирующим смещением протока, третьего желудочка и бокового желудочка. Отсутствие признаков внутричерепного давления. Отсутствие признаков спинальной диссеменации опухоли.
МРТ головного мозга от 02.01.2018:
Заключение:
Острая тривентрикулярная гидроцефалия (Hydrocephalus occlusus) при краткосрочном ходе болезни. Обширный прогресс установленного новообразования в пениальной железе.
Грудная клетка клинический анализ от 03.01.2018:
Заключение: медицинское заключение по грудной клетке соответствует возрасту, без изменений.
Грудная клетка от 08.01.2018:
Медицинское заключение врача/экспертная оценка:
Для сравнения представлено заключение предыдущего обследования от 03.01.2018.
Установка катетера Broviac, следование через яремную вену (Vena jugularis) справа, заканчивается в проекциях на уровне перехода верхней полой вены (Vena cava superior) к правому атриуму.
Установленный центральный венозный катетер слева глоточный ведет в проекции к верхней полой вене (Vena cava superior), где и заканчивается.
В дальнейшем кардиопульмональный статус без изменений
Рентген руки слева в одной проекции от 28.12.2017:
Медицинское заключение врача/экспертная оценка:
Согласно Грейлиху и Пайлу возраст скелета соответствует 10 годам при хронологическом возрасте 9 8/12 лет в пределах нормы.
Форма в пределах нормы, лежащая прядями минерализация.
ПОСЛЕДУЮЩАЯ ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИЙ:
Аудиометрия от 29.12.2017:
ТСА и тимпанограмма: нормальный слух с обеих сторон, тимпанограмма в норме!
ЭКГ/Эхо от 29.12.2017:
Минимальная недостаточность митрального клапана безминимального расширения левого предсердия. В остальном изменения анатомии и функций отсутствуют. ЭКГ без существенных изменений.
Медицинский консилиум окулистов от 10.01.2018:
У вышеназванного пациента наблюдается синдром дорсального среднего мозга с восходящим парезом и недостаточностью сходимости, а также неподвижностью зрачка с обеих сторон. Острота зрения полная, и границы визуального поля были перпендикулярны по обе стороны, застойный диск зрительного нерва не наблюдается. Т. к. изредка встречается удвоение в непосредственной близости, следует носить повязку (выдано). Дальнейшая терапия в настоящее время не требуется, это касается диплопии. В случае необходимости повторная консультация в ходе улучшения терапии и необходимость окклюзии.
ТЕРАПИЯ И ХОД ЛЕЧЕНИЯ:
Поступление в стационарное отделение запланировано с целью установления стадии болезни и установки катетера Broviac на 28.12.2017. В день поступления пациента в больницу его направили в отделение для оказания первой медицинской помощи, т. к. у него на протяжении 4 дней наблюдался кашель, болело горло и была температура до 38,5°C – на основании клинических и параклинических данных это больше походило на инфекцию верхних дыхательных путей, после этого он стал чувствовать себя лучше. Была завершена начатая семейным врачом в течение 3 дней терапия с применением антибиотика цефуроксима. С учетом актуального статуса спинномозговой жидкости и послеоперационного МРТ головного мозга, а также позвоночника, мы сдвинули дату имплантации Broviac для определения полной картины болезни и установления ее стадии развития. МРТ головного и спинного мозга мы провели 29.12.2017, наблюдался прогресс развития опухоли, обнаруженной в ноябре, без признаков внутричерепного давления. Картина спинного мозга без существенных изменений.Поясничная пункция, проведённая нами 30.12.2017 показала критическое повышение показателей бета-ХГЧ.После консультации с лабораторией злокачественные клетки не подтверждены.После консультации с лабораторией нейрорадиологии выявлена менингиома в области 3 желудочка в смысле М2А посева.
На основании этого, мы имеем дело со смешанной опухолью зародышевых клеток с частицами хориокарценомы и в статусе 2А(метастазы). После разговора с нашими нейрохирургами и коллегами, специализирующимися в области нейрорадиологии, с учетом распространения герминомы мы выписали пациента ненадолго, пациент находился в хорошем общем состоянии. Выписка была возможна и произведена до поступления других медицинских заключений. Семье разъяснили ситуацию, связанную с повышенным внутричерепным давлением. 02.01.2018 пациент вновь прибыл на консультацию с выраженной усталостью. Согласно клиническим признакам мы наблюдали ребёнка в почти состоянии сомнолентности. Согласно первоначально установленным стабильным жизненно важным признакам у Артема стала быстро развиваться брадикардия. МРТ головного мозга в экстренном порядке показало (по сравнению с предыдущим заключением) явно выраженное баллонирование супратенториальных желудочков с признаками диапедеза спинномозговой жидкости, а также признаком опухолевой инфильтрации на дне 3-го желудочка. При снижении внимательности – признаки для срочной интервенции. После МРТ – вентрикулоцистерностомия и имплантация стента. В ходе лечения состояние пациента значительно улучшилось. Без изменений остается парез взгляда вверх, недостаточность сходимости и неподвижность зрачка. В период послеоперационного ухода в нашем детском онкологическом отделении проведена междисциплинарная конференция и пациент госпитализирован в детское онкологическое отделение. После детального прояснения и согласия родителей и пациента принято решение о проведении терапии согласно учению об оптимизации терапии SIOP CNS GCT II. Она включает в себя проведение химиотерапии, повторной хирургической интервенции и радиотерапии.
03.01.2018 начат курс полихимотерапии, 1-й цикл (этопосид, цисплатин, ифосфамид). Первый цикл химиотерапии Артем перенес хорошо, наблюдалась только тошнота. Первоначальное колебание электролитов из-за несахарного диабета возможно из-за адаптации к терапии с применением десмопрессина. 17.01.2018 у Артема наблюдается стабильное общее состояние, снижение дозы десмопрессина и улучшение неврологической картины, снижение уровня пареза взгляда, выписка домой. 18.01.2018 – повторная консультация из-за температуры вследствие аплазии костного мозга, спровоцированной проведением химиотерапии. Сразу начата внутривенная терапия антибиотиками с применением пиперациллина/тазобактама, а также кровозаместительная терапия и антипирез. У Артема температура снижена, общее состояние улучшилось. 25.01.2018 на основании гемограммы, стабильных жизненно важных показателей и уровня электролитов в пределах нормы, с учетом проведения терапии с применением десмопрессина, а также улучшения неврологического статуса Артем выписан домой.
Поступление в стационарное отделение запланировано для проведения 2-го цикла химиотерапии на следующей неделе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА:
Согласно протоколу запланировано 3 цикла химиотерапии. В идеале полная ремиссия должна быть достигнута(у примерно 2/3 пациентов) и 4-й курс химиотерапии будет проводиться с лучевой терапией (также протонная терапия). В случае частичной ремиссии будет необходимо проводить хирургическую резекцию и химиотерапию с возможно высокой дозировкой, блок предварительно собранных мобилизованных стволовых клеток и аутологическую трансплантацию стволовых клеток.для этого уже проведена соответствующая подготовка в нашем отделении стволовых клеток. В общей сложности следует рассчитывать на проведение терапии в течение 6-8 месяцев.
РЕКОМЕНДУЕМОЕ /ПРОВОДИМОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ПРИ ВЫПИСКЕ:
Десмопрессин 0,075 – 0,025 – 0,1 мг перорально
Гидрокортизон 5 мг – 2,5 мг – 2,5 мг перорально
Пантопразол 1 x 20 мг перорально
Котрим 2 x 60/300мг перорально всегда сб/вс
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Повторная консультация в нашей дневной клинике 29.01.2018. Поступление в стационарное отделение запланировано для проведения 2-го цикла химиотерапии на следующей неделе.
Пациент получил план медикаментозного лечения да ☒ нет ☐
РАСПОРЯЖЕНИЯ: не встречаются.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ И УХОДА: временное проживание в Берлине.
В случае возникновения встречных вопросов Вы можете обратиться к нам по телефону, указанному в шапке заключения или по телефону службы поддержки пациентов: 030 450-566715.
Проф., д-р мед. наук A. Эггерт Приват-доцент, д-р мед. наук Х. Дойбцер Д-р мед. наук M. Николаус
Директор клиники педиатрии Зав. отделением Врач-ассистент
со специализацией в области
онкологии/гематологии