Министерство здравоохранения Российской Федерации
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
История болезни
Выполнил: Ромашкин А.А., 312 группа стоматологического факультета
Проверил: Малых
Ижевск 2004 г.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Ф.И.О.: Наговицина Любовь Ивановна
2. Возраст: 68 лет
3. Пол: жен
4. Национальность: русская
5. Профессия: библиотекарь
6. Место работы: пенсионерка
7. Семейное положение: вдова
8. Домашний адрес: ул. Александрова дом 19
9. Дата заболевания: 28.08.04
10. Дата поступления в клинику: 3.09.04
Дата курации:10.09.04
Основные жалобы больного при поступлении
При поступлении жалобы на отек, покраснение и жгуче боли в правом бедре и голени. Возникновение боли ни с чем не связывает. Боль не иррадиирует. Для снятия боли никаких средств не принимала.
Больная жалуется на появление пузырей с жидким содержимым на правом бедре, сухость во рту, снижение аппетита, озноб, бессонницу.
Anamnesis morbi
Развитие и течение болезни
Считает себя больной с 28.08.04, когда заметила отек, гиреемию и жгучие боли в правом бедре и голени. Возникновение боли ни с чем не связывает. Боль не иррадиирует. Для снятия боли никаких средств не принимала.
Площадь жгучей боли увеличилась 29.08.04. Больная заметила появление пузырей с жидким содержимым на правом бедре, слабость, озноб, бессонницу и повышение температуры до 39°С. 2.09.04 на дом вызвала скорую помощь, которой была доставлена в РКИБ, откуда после осмотра по экстренным показаниям доставлена в БЦА в отделение гнойной хирургии с диагнозом: рожа правой голени. Где после обследования был поставлен диагноз: рожистое воспаление правой ягодичной области, бедра и голени буллезно-геморрагической формы. После осмотра больная была госпитализирована в БЦА в отделение гнойной хирургии для консервативного лечения.
В момент курации состояние больной было удовлетворительным, АД 140/100, пульс 88 ударов в минуту, температура тела 38,5°С.
Anamnesis communis
В данное время пациент оценивает свое состояние как хорошее, хотя еще ощущает некоторую слабость, сухость во рту, снижение аппетита, озноб, бессонницу и повышение температуры тела до 38,5°С, время появление которых больная связывает со временем появления первых признаков болезни. Резкого похудания, головных болей, внезапных обмороков, мушек перед глазами нет и онемения отдельных частей тела нет.
1) Костно-мышечная система.
Боли в костях, мышцах, суставах, позвоночнике и костях конечностей, уменьшение мышечной силы больная связывает с возрастом.
2) Система дыхания.
Дыхание через нос свободное, незатрудненное. Выделений, кровотечений из носа нет. Частый насморк связывает с частыми простудами. Жалобы на сухой периодический кашель.
Гортань: есть ощущение сухости, которое больная ни с чем не связывает, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и боли при глотании нет.
Кашель: кашля, мокроты нет. Болей в грудной клетке нет.
Одышка приступами при физической нагрузке, подъем в гору или по лестнице или при быстрой ходьбе. Во время отдыха после физической нагрузки, подъема в гору, по лестнице или после быстрой ходьбы одышка проходит.
3) Сердечно-сосудистая система.
Перебоев в работе и болей в области сердца, ощущений пульсации нет. При физической нагрузке, подъеме в гору или по лестнице наблюдается сердцебиение и одышка, которые проходят при отдыхе после физической нагрузки. Постоянное повышенное АД, больная связывает с гипертонической болезнью, ожирением. Отеки на лице и нижних конечностях.
4) Пищеварительная система.
У больной наблюдается снижение аппетита, сухость во рту, жажда. В течении дня больная выпивает более 2 литров жидкости. Насыщаемость быстрая. Извращения аппетита, отвращения к пище, изжоги, отрыжки, болей тошноты, рвоты, слюнотечения нет. Вкус во рту обыкновенный. Стул регулярный. Запах кала обычный. Кал оформленный, колбасовидный, коричневый, без примесей слизи, гноя и крови. Отхождение газов и кала свободное.
5) Система мочеотделения.
Самопроизвольного, ночного мочеиспускания нет. Мочеиспускание безболезненное, 3-5 раз в день. Цвет мочи обычный. Дизуретических явлений нет.
6) Половая система.
Больная замужем, есть сын. Абортов и выкидышей не было.
7) Нервная система.
Сон нормальный, настроение ровное, спокойное.
8) Жалоб на внимание и память нет. Беспокоят головная боль, головокружения, особенно при повышении артериального давления.
9) Состояние органов чувств (экстерорецепция).
Зрение пониженное на оба глаза. Пользуется очками, но не постоянно. Слух, обоняние и
Anamnesis vitae
Больная родилась и живет в Ижевске в частном доме. Условия быта нормальные. Со слов больной от столбняка не привита, вредные привычки, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В детстве в развитии от сверстников не отставалаа з.
В данное время пациентка проживает в благоустроенной квартире, питается регулярно разнообразной полноценной пищей.
Здоровье отца и матери считает хорошим, в родстве больных туберкулезом, сифилисом, сахарным диабетом, алкоголизмом, психическими расстройствами нет.
Аллергологический анамнез: без особенностей. На непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток больная не указала. Переливания крови не было.
Сопутствующие заболевания: ожирение II - III степени, гипертоническая болезнь II степени, псориаз.
Данные объективного исследования