Пол
Варикозные язвы чаще развиваются у женщин.
Возраст
Варикозные язвы: средний и пожилой возраст. Ишемические язвы: старше 45 лет.
Этиология
В развитых странах самая частая причина (80% случаев) — хроническая венозная недостаточность, далее следуют артериальная недостаточность (5—10%), нейропатия, сахарный диабет. Во многих случаях — различные сочетания этих заболеваний.
Частота
В США насчитывается 500 000—600 000 больных с язвами ног. В последнее время доля больных с хронической венозной недостаточностью уменьшается, а доля больных с артериальной недостаточностью возрастает, особенно среди пожилых.
Факторы риска
Варикозные язвы: травмы ног, истощение, малоподвижный образ жизни.
Наследственность
У половины больных язвами ног страдали близкие родственники. По-видимому, наследуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных клапанов.
Анамнез
Варикозные язвы
Отеки ног и ноющие боли: усиливаются в положении стоя и уменьшаются при возвышенном положении ног. Варикозная экзема: зуд и мокнутие. При аутосенсибилиза-ции высыпания появляются на ладонях (мелкие плотные везикулы, как при дис-гидротической экземе).
Ишемические язвы
Перемежающаяся хромота и боли, которые по мере нарастания артериальной недоста- точности возникают и в покое, особенно по ночам. Боль, нередко очень сильная, нарастает при возвышенном положении ноги и уменьшается при ее опускании. Факторы риска: курение, сахарный диабет.
Нейротрофические язвы
Большинство больных давно страдает сахарным диабетом. Первые симптомы ней-ропатии — парестезии, боль, снижение болевой чувствительности стопы и голени. Из-за этого больные не замечают мелких травм, которые и служат причиной образования язв. Излюбленная локализация язв — пятки, подошвы (под головками плюсневых костей), большие пальцы.
|
|
Общее состояние
См. «Облитерирующий атеросклероз и ате-роэмболия» (с. 482) и «Хроническая венозная недостаточность» (с. 488).
Варикозные язвы
Кожа
Варикозные язвы всегда образуются на фоне отека и уплотнения тканей. Варикозные вены лучше видны в положении стоя. Элементы сыпи
• Отек. Варикозная экзема. Склероз кожи и подкожной клетчатки (разрастание и уплотнение соединительной ткани). При лимфедеме иногда возникает гиперплазия эпидермиса — бородавчатая форма слоновости.
• Язвы. Изъязвлению обычно предшествуют гипоксия кожи (багровое или фиолетовое пятно) и незначительная травма. Язвы поверхностные, с неровными подрытыми краями (рис. 17-9).
• Варикозные язвы и варикозная экзема могут осложниться рожей и флегмоной. Рецидивы этих заболеваний еще больше нарушают лимфоотток, усугубляя лимфеде-му, склероз кожи и подкожной клетчатки и гиперпигментацию. В голеностопном суставе развивается фиброзный или костный анкилоз.
Рисунок 17-9. Варикозные язвы. У больного — хроническая венозная недостаточность (тот же случай, что и на рис. 17-7 и 17-8). Над медиальной лодыжкой — две язвы
Цвет. Бурый, красновато-бурый (рис. 17-9). Локализация. Медиальная поверхность нижней трети голени (рис. 17-9), над лодыжками (медиальной и латеральной), в проекции несостоятельных прободающих вен. В странах, где всегда носят обувь, варикозные язвы почти никогда не встречаются на стопе. При тяжелом ожирении варикозные язвы могут появиться на свисающих складках живота.
|
|
Ишемические язвы
Кожа
Элементы сыпи. Язвы имеют отвесные, четко очерченные края. Дно обычно покрыто струпом, под которым видны сухожилия. Отделяемое скудное. Другие признаки ишемии — отсутствие волос на стопе и голени, блестящая атрофированная кожа. Нет ни гиперпигментации, ни склероза кожи и подкожной клетчатки (рис. 17-10). Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Болезненность; отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях.
Расположение. Соответствует участку, кро-воснабжаемому пораженной артерией. Локализация. Часто травмируемые и подверженные сдавлению участки: над лодыжками (рис. 17-10) и костными выступами (передний край болыиеберцовой кости), пальцы ног.
Синдром Мартореля
Синдром Мартореля — это ишемические язвы, которые появляются на голенях при гипертонической болезни.
Кожа
Элементы сыпи. Язва с четко очерченными краями, окруженная венчиком гиперемии. Цвет. Красный венчик. Пальпация. Язвы очень болезненны. Боль уменьшается при опускании ноги. Локализация. Переднелатеральная поверхность голени, на границе между средней и нижней третью (рис. 17-11).
•>ш& /к ^аа>,*даож -е.ш **v у-