Пол
Варикозные язвы чаще развиваются у женщин.
Возраст
Варикозные язвы: средний и пожилой возраст. Ишемические язвы: старше 45 лет.
Этиология
В развитых странах самая частая причина (80% случаев) — хроническая венозная недостаточность, далее следуют артериальная недостаточность (5—10%), нейропатия, сахарный диабет. Во многих случаях — различные сочетания этих заболеваний.
Частота
В США насчитывается 500 000—600 000 больных с язвами ног. В последнее время доля больных с хронической венозной недостаточностью уменьшается, а доля больных с артериальной недостаточностью возрастает, особенно среди пожилых.
Факторы риска
Варикозные язвы: травмы ног, истощение, малоподвижный образ жизни.
Наследственность
У половины больных язвами ног страдали близкие родственники. По-видимому, наследуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных клапанов.
Анамнез
Варикозные язвы
Отеки ног и ноющие боли: усиливаются в положении стоя и уменьшаются при возвышенном положении ног. Варикозная экзема: зуд и мокнутие. При аутосенсибилиза-ции высыпания появляются на ладонях (мелкие плотные везикулы, как при дис-гидротической экземе).
Ишемические язвы
Перемежающаяся хромота и боли, которые по мере нарастания артериальной недоста- точности возникают и в покое, особенно по ночам. Боль, нередко очень сильная, нарастает при возвышенном положении ноги и уменьшается при ее опускании. Факторы риска: курение, сахарный диабет.
Нейротрофические язвы
Большинство больных давно страдает сахарным диабетом. Первые симптомы ней-ропатии — парестезии, боль, снижение болевой чувствительности стопы и голени. Из-за этого больные не замечают мелких травм, которые и служат причиной образования язв. Излюбленная локализация язв — пятки, подошвы (под головками плюсневых костей), большие пальцы.
Общее состояние
См. «Облитерирующий атеросклероз и ате-роэмболия» (с. 482) и «Хроническая венозная недостаточность» (с. 488).
Варикозные язвы
Кожа
Варикозные язвы всегда образуются на фоне отека и уплотнения тканей. Варикозные вены лучше видны в положении стоя. Элементы сыпи
• Отек. Варикозная экзема. Склероз кожи и подкожной клетчатки (разрастание и уплотнение соединительной ткани). При лимфедеме иногда возникает гиперплазия эпидермиса — бородавчатая форма слоновости.
• Язвы. Изъязвлению обычно предшествуют гипоксия кожи (багровое или фиолетовое пятно) и незначительная травма. Язвы поверхностные, с неровными подрытыми краями (рис. 17-9).
• Варикозные язвы и варикозная экзема могут осложниться рожей и флегмоной. Рецидивы этих заболеваний еще больше нарушают лимфоотток, усугубляя лимфеде-му, склероз кожи и подкожной клетчатки и гиперпигментацию. В голеностопном суставе развивается фиброзный или костный анкилоз.
Рисунок 17-9. Варикозные язвы. У больного — хроническая венозная недостаточность (тот же случай, что и на рис. 17-7 и 17-8). Над медиальной лодыжкой — две язвы
Цвет. Бурый, красновато-бурый (рис. 17-9). Локализация. Медиальная поверхность нижней трети голени (рис. 17-9), над лодыжками (медиальной и латеральной), в проекции несостоятельных прободающих вен. В странах, где всегда носят обувь, варикозные язвы почти никогда не встречаются на стопе. При тяжелом ожирении варикозные язвы могут появиться на свисающих складках живота.
Ишемические язвы
Кожа
Элементы сыпи. Язвы имеют отвесные, четко очерченные края. Дно обычно покрыто струпом, под которым видны сухожилия. Отделяемое скудное. Другие признаки ишемии — отсутствие волос на стопе и голени, блестящая атрофированная кожа. Нет ни гиперпигментации, ни склероза кожи и подкожной клетчатки (рис. 17-10). Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Болезненность; отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях.
Расположение. Соответствует участку, кро-воснабжаемому пораженной артерией. Локализация. Часто травмируемые и подверженные сдавлению участки: над лодыжками (рис. 17-10) и костными выступами (передний край болыиеберцовой кости), пальцы ног.
Синдром Мартореля
Синдром Мартореля — это ишемические язвы, которые появляются на голенях при гипертонической болезни.
Кожа
Элементы сыпи. Язва с четко очерченными краями, окруженная венчиком гиперемии. Цвет. Красный венчик. Пальпация. Язвы очень болезненны. Боль уменьшается при опускании ноги. Локализация. Переднелатеральная поверхность голени, на границе между средней и нижней третью (рис. 17-11).
•>ш& /к ^аа>,*даож -е.ш **v у-