Внешний вид
Нередко больные обращаются к врачу только из-за косметического дефекта.
Кожа
Элементы сыпи
• Пятна цвета кофе с молоком: гиперпиг-ментированные пятна, равномерно окрашенные, светло- или темно-коричневые. Иногда они маленькие и напоминают веснушки (рис. 16-20), а иногда очень крупные. Размеры варьируют от 1—2 мм до 20 см и более. Однако чаще встречаются пятна диаметром 2—5 см (рис. 16-21). Пятна типа веснушек в подмышечных впадинах очень характерны для нейрофиброматоза (рис. 16-20). Одиночные пятна цвета кофе с молоком (не более трех) встречаются у 10—20% здоровых людей.
• Нейрофибромы: узлы цвета нормальной кожи, розовые или коричневые (рис. 16-21), мягкие или твердые, часто бывают на ножке. При надавливании на узел палец как бы проваливается в пустоту — это патогномо-ничный признак нейрофиброматоза.
• Плексиформные нейрофибромы: свисающие, мягкие, рыхлые опухоли (рис. 16-22), которыми может обрасти вся конечность, голова или часть туловища.
Пальпация. Узлы мягкие, легко сжимаются. Локализация. Пятна и опухоли располагаются беспорядочно (рис. 16-20, 16-21, 16-22). Реже встречается поражение какого-либо одного участка тела — сегментарная форма нейрофиброматоза I типа, которая бывает наследственной либо развивается из-за соматической мутации. Дифференциальный диагноз в данном случае чрезвычайно важен. Перед медико-генетическим консультированием проводят полное обследование, включая офтальмоскопию, и собирают семейный анамнез.
Другие органы
Глаза. Гамартомы радужки (узелки Лиша) бывают только при нейрофиброматозе I типа.
Я v /#X /oiP1.::
tf\ Ь V**v Щ
Рисунок 16-20. Нейрофиброматоз I типа. Несколько крупных (диаметром свыше 1 см) пятен цвета кофе с молоком и множество мелких, похожих на веснушки, на груди и в подмышечных впадинах. Высыпания хорошо видны на фоне смуглой кожи. Шея, грудь и молочные железы усыпаны крошечными желто-коричневыми папулами — молодыми ней-рофибромами
Первые гамартомы появляются в 5 лет; они имеются у 20% больных младше 6 лет и у 95% — старше 6 лет. Осмотр глаз проводят с помощью щелевой лампы. Гамартомы радужки: прозрачные, гладкие, полусферические образования размером до 2 мм. Цвет — от желтого до коричневого. Число гамартом не отражает тяжесть заболевания. Опорно-двигательная система. Кифосколиоз шейно-грудного отдела; врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них; гипе-ростозы; костные кисты. Надпочечники. Феохромоцитома приводит к артериальной гипертонии, приливам. Периферическая нервная система. Нейрофиб-роматозная слоновость — увеличение и обезображивание конечности при поражении нервного ствола.
ЦНС. Глиома зрительного нерва, шваннома преддверно-улиткового нерва (при нейро-фиброматозе I типа — редко и только односторонняя, при нейрофиброматозе II типа — двусторонняя), астроцитома, менингиома, нейрофиброма.
Дифференциальный диагноз
Пятна цвета кофе с молоком Вариант нормы (10—20% здоровых людей); синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (полиос-сальная фиброзная остеодисплазия и преждевременное половое развитие). Гиперпиг-ментированные пятна при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта и нейрофиброматозе внешне неразличимы, поэтому для дифференциальной диагностики используют другие критерии (см. «Диагноз»).
Дополнительные исследования
Осмотр под лампой Вуда
На светлой коже пятна цвета кофе с молоком лучше видны в ультрафиолетовом свете.
Патоморфология кожи На горизонтальных срезах эпидермиса после проведения ДОФА-реакции находят более 10 макромеланосом (гигантских пигментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении. Макромеланосомы можно увидеть и при обычной окраске срезов гематоксилином и эозином. При синдроме
Мак-Кьюна—Олбрайта макромеланосомы отсутствуют.
Диагноз
Диагноз нейрофиброматоза ставят при наличии по крайней мере двух из следующих семи критериев.
• Более шести пятен цвета кофе с молоком диаметром не менее 1,5 см у взрослого и более пяти таких пятен диаметром не менее 0,5 см у ребенка младше 5 лет.
• Множественные «веснушки» в подмышечных впадинах или паховых складках.
• Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма при условии, что диагноз подтвержден гистологически.
• Дисплазия крыльев клиновидной кости либо врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них.
• Двусторонние глиомы зрительных нервов.
• Две или более гамартомы радужки при осмотре глаз со щелевой лампой.
• Нейрофиброматоз I типа у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) при условии, что диагноз ему поставлен по приведенным здесь критериям.
Этиология и патогенез
Нарушение пролиферации и дифференци-ровки клеток, происходящих из нервного гребня (меланоцитов, шванновских клеток, фибробластов эндоневрия).
Клиническое значение
Больные нуждаются в медико-генетическом консультировании и в диспансерном наблюдении. Возможно злокачественное перерождение нейрофибром. Для социальной адаптации тяжелобольных существуют специальные группы поддержки.
Течение и прогноз
Спектр клинических проявлений — от нескольких гиперпигментированных пятен до бесчисленных узлов, плексиформных нейрофибром и слоновости. Стечением времени заболевание обычно прогрессирует. Летальность в основном обусловлена развитием в зрелом возрасте нейрофибросарком (злокачественных нейрофибром). Другие опасные для жизни осложнения редки.
Рисунок 16-21. Нейрофиброматоз I типа. Мягкие папулы и узлы на спине — нейрофиб-ромы. Многие из них желто-коричневые, другие не отличаются по цвету от окружающей кожи. Крупное пятно цвета кофе с молоком на пояснице, еще два таких же — на правом предплечье. Большой мягкий подкожный узел по правой лопаточной линии — плекси-формная нейрофиброма
Лечение
Ортопедическая коррекция кифосколиоза и дугообразного искривления голеней. Пластическая операция при асимметрии лица. Консультация невропатолога и психиатра при расстройствах речи и задержке психи- ческого развития. Больные с плексиформ-ными нейрофибромами нуждаются в диспансерном наблюдении из-за высокого риска злокачественного перерождения этих опухолей. Феохромоцитома требует хирургического вмешательства.
Рисунок 16-22. Нейрофиброматоз I типа. Бесчисленные розовато-коричневые нейро-фибромы, многие из которых сидят на ножке, покрывают всю спину. Заболевание вызвало тяжелый косметический дефект
•РХ^^ГъЬ&!Ь1&ЪШъ »№ri£.
Ксантомы
Ксантомы образуются из-за отложения липидов в коже и других тканях. Это желто-коричневые, оранжевые или розоватые пятна (плоские ксантомы), папулы (эруптивные ксантомы), бляшки (ксантелазмы), узлы (бугорчатые ксантомы) или инфильтраты (сухожильные ксантомы). Гистологически они представляют собой скопления ксантомных, или пенистых, клеток — макрофагов, нагруженных липидами. Ксантомы появляются при нарушениях липидного обмена (первичных и вторичных гиперлипопротеидемиях), гистиоци-тозах (болезнях, обусловленных пролиферацией гистиоцитов, то есть оседлых макрофагов) и иногда — без видимой причины, вероятно, в результате местных нарушений функции макрофагов. На этом основании различают: (1) ксантомы, обусловленные гиперли-попротеидемией, и (2) ксантомы при нормальном уровне липидов. Из всех ксантом только ксантелазма и плоская ксантома встречаются при нормальном уровне липидов. Ксантомы, обусловленные гиперлипопротеидемией, — более частое явление, поэтому им и будет уделено основное внимание.
Гиперлипопротеидемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (при тяжелом гипотиреозе, билиарном циррозе печени, хроническом панкреатите, декомпен-сированном сахарном диабете, нефротическом синдроме и ряде других более редких заболеваний).
В 1967 году Фредриксон и Лис разделили гиперлипопротеидемии на пять типов, для каждого из которых характерен определенный фенотип липопротеидов (подвижность при электрофорезе, количественные соотношения разных липопротеидов). Фенотипы обозначаются римскими цифрами (табл. 16-А). Липиды (триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды) нерастворимы в воде и переносятся кровью только в форме водорастворимых липопротеидов. Липопротеиды — это сферические частицы, состоящие из гидрофобной сердцевины (неполярные липиды) и гидрофильной оболочки (полярные липиды и апопротеины).
Внимательно проанализировав табл. 16-А, мы увидим, что гиперхолестеринемия может быть обусловлена как повышением уровня ЛНП, так и повышением уровня ЛОНП. В первом случае уровень триглицеридов остается нормальным, а во втором гиперхолестеринемия сопровождается гипертриглииеридемией. Таким образом, повышение уровня ЛНП чревато более тяжелыми последствиями. Избыток ЛНП — один из главных факторов риска атеросклероза и ИБС.
Апопротеины
Белки, которые входят в состав гидрофильной оболочки липопротеидов, называются апо-протеинами. Апопротеины обеспечивают липопротеидам растворимость в воде и взаимодействие с клеточными рецепторами; кроме того, они обладают ферментативной активностью.
В организме существует два места образования и, соответственно, два каскада превращений липопротеидов: первый начинается в эпителиальных клетках слизистой кишечника, где образуются хиломикроны, второй — в печени, где синтезируются ЛОНП. Основной апопротеин хиломикронов — В48, основные апопротеины ЛОНП — В100, Е и СИ. ЛОНП превращаются в ЛПП, а затем в ЛНП, теряя при этом апопротеины Е и СП.
В последнее десятилетие выяснилось, что гиперлипопротеидемии, описанные Фред-риксоном, обусловлены различными генетическими нарушениями и имеют разный патогенез (табл. 16-Б и 16-В). Другими словами, один и тот же фенотип липопротеидов может иметь место при нескольких заболеваниях, и наоборот.
Таблица 16-А. Классификация гиперлипопротеидемии
Таблица 16-Б. Классификация наследственных гиперлипопротеидемий
| Заболевание | Тип гиперлипопротеидемии/фенотип липопротеидов |
| Семейная гиперхолестеринемия | Па |
| Семейная дисбеталипопротеидемия | III |
| Семейная смешанная гиперлипопротеидемия | Па, ПЬ, IV |
| Семейная гипертриглицеридемия | IV, V |
| Семейная недостаточность липопротеид-липазы (очень редко) | I |
Таблица 16-В. Ксантомы при наследственных гиперлипопротеидемиях
| Ксантелазмы | Нормальный уровень липидов |
| Семейная гиперхолестеринемия | |
| Семейная дисбеталипопротеидемия | |
| Сухожильные ксантомы | Семейная гиперхолестеринемия |
| Бугорчатые ксантомы | Семейная дисбеталипопротеидемия |
| Семейная гипертриглицеридемия с фенотипом IV. | |
| Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма | |
| Эруптивные ксантомы | Семейная дисбеталипопротеидемия |
| Семейная гипертриглицеридемия с фенотипами IVhV | |
| Семейная недостаточность липопротеидлипазы | |
| Плоские ксантомы на ладонях, ксантохромия | Семейная дисбеталипопротеидемия |
Ксантелазмы
Ксантелазма — это плоская ксантома с характерной локализацией на коже век. Только у половины больных ксантелазма обусловлена гиперлипопротеидемией. Синонимы: xanthelasma, ксантома век.