Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений

· Умеренный риск (0-2 балла) - компрессионный трикотаж.

· Высокий риск (≥3 баллов) - компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины.

Кратность посещения врача акушера-гинеколога во время нормальной беременности

Оптимальная кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 4 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является I триместр беременности (до 10 нед беременности)3.

Физикальное обследование

1. Определение срока беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода.
• Определение срока беременности при регулярном менструальном цикле и самопроизвольном наступлении беременности проводится от первого дня последней менструации.
• При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 нед) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле).
• При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов [дата переноса плюс 266 дней (38 нед) минус число дней, равное сроку культивирования эмбриона].
• УЗИ в I триместре беременности является более точным методом определения срока беременности и предполагаемого срока родов, при этом руководствуются измерением копчико-теменного размера плода.
• Для определения срока беременности и родов по данным УЗИ на более поздних сроках беременности (при копчико-теменном размере >84 мм) рекомендовано использовать показатель окружности головки плода.
2. Измерение массы тела, роста и индекса массы тела (ИМТ) (масса тела
   в кг/рост в м2).
• Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела во время беременности, а не ИМТ до беременности. Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в I триместре составляет не более 0,5-2 кг/нед.

3. Измерение артериального давления (АД) и пульса.

• Необходимо для определения исходного уровня АД и диагностики гипертензивных расстройств. Беременной пациентке группы высокого риска преэклампсии (ПЭ) с наличием ПЭ в анамнезе рекомендовано назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности.

4. Пальпация молочных желез.

• При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

5. Гинекологический осмотр.

• Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный ­осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки.

Лабораторные исследования и консультации смежных специалистов

1. Исследование уровня антител (АТ) классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)-1/2 и антигена p24 (ВИЧ-1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите4, 5.
• При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.
2. Определение АТ к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови.
• При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.
3. Определение суммарных АТ классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови6.
• При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.
4. Определение АТ к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови7.
• При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.
5. Определение АТ IgG и IgM к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите.
• Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования краснухой во время беременности.
6. Проведение общего (клинического) анализа крови. Раннее обследование и выявление анемии способствуют своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в I триместре составляет ≥110 г/л. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа.
7. Проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м обращении с обязательным определением уровня глюкозы крови (нормативный показатель менее 5,1 ммоль/л).
8. Беременные группы высокого риска гестационного СД должны быть направлены на проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы при 1-м визите в случае, если у них не было выявлено нарушение углеводного обмена. К группе высокого риска развития гестационного СД относятся пациентки с ИМТ≥30 кг/м2, указанием в анамнезе на роды плодом с массой тела ≥4,5 кг или гестационным СД, отягощенным по СД семейным анамнезом.
9. Исследование уровня тиреотропного гормона в крови однократно при 1-м визите8, 9.
• Определение уровня тиреотропного гормона проводится с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза. Референсное значение уровня тиреотропного гормона у беременной составляет <3,0 МЕ/мл. При тиреотропном гормоне ≥3,0 МЕ/мл беременную следует направить на консультацию к врачу-эндокринологу.
10. Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы резус (резус-фактор) однократно при 1-м обращении.
11. Определение антирезусных АТ10 у резус-отрицательных женщин, беременных от резус-положительного партнера.
12. Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите11. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время и количество тромбоцитов.
13. Проведение общего (клинического) анализа мочи.
14. Микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите. Бессимптомная бактериурия - это наличие колоний бактерий >105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода.
15. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (влагалищного отделяемого) на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), на трихомонады (Trichomo­nas vaginalis), на дрожжевые грибы4.
16. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м обращении во время беременности12 [скрининг рака шейки матки (РШМ)]. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более 3 лет при отрицательном анализе на вирус папилломы человека (ВПЧ) и нормальных данных предыдущих цитологических исследований, или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе.
17. Консультация врача-окулиста.
18. Консультация врача-терапевта.
19. Консультация врача-стоматолога.
20. Медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией13.

При консультировании рассматривается вопрос о целесообразности проведения неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий или инвазивной пренатальной диагностики в зависимости от риска анеуплоидии и клинической ситуации.

Инструментальные диагностические исследования

1. УЗИ в I триместре беременности назначается при раннем первом визите и сроке задержки менструации ≥7 дней для исключения внематочной беременности.
2. Для проведения УЗИ плода при сроке беременности 11-13 нед беременная направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики14, для определения срока беременности, проведения комбинированного скрининга I триместра, диагностики многоплодной беременности. Во время проведения скринингового УЗИ также рекомендовано измерить пульсационный индекс в маточных артериях для предикции ранней ПЭ.

Обследования во втором и третьем триместрах беременности

Физикальное обследование проводится на приемах акушером-гинекологом (при неосложненной беременности кратность от 4 до 7 раз) и включает следующие обязательные опции.

1. Опрос и анализ жалоб.
2. Опрос беременной по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 нед беременности (после начала ощущения шевелений плода). Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.
3. Измерение АД, пульса, контроль динамики прибавки массы тела беременной (см. Рекомендуемую еженедельную и общую прибавку веса в зависимости от индекса массы тела).
4. Выслушивание сердцебиения плода (частота сердечных сокращений) при каждом визите пациентки после 20 нед беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 нед беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода15.

Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от индекса массы тела

1. Определение окружности живота и высоты стояния дна матки (см. Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности).
• Если высота стояния дна матки согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения высоты стояния дна матки, то необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод.

Образец гравидограммы

1. Гинекологическое исследование проводится при наличии жалоб на боли или патологический характер выделений из половых путей, а также у женщин с наличием в анамнезе истмико-цервикальной недостаточности, ПР, для оценки предлежащей части плода.
2. Определение протеинурии тест-полосками в случае, если не выполнен общий анализ мочи.
3. Измерение размеров таза (пельвиометрия) в III триместре для определения акушерской тактики при родоразрешении.

Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности

Лабораторные исследования

1. Клинический анализ крови - 1 раз в триместр (3 раза за беременность).
2. Повторное определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина в венозной крови натощак в сроке 24-26 нед. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет <5,1 ммоль/л, уровня гликированного гемоглобина - <6,5%. При значениях глюкозы ≥5,1 ммоль/л или гликированного гемоглобина ≥6,5% беременную женщину следует направить на консультацию к эндокринологу.
3. Проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы в 24-28 нед беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена18.
4. Биохимический анализ крови - в III триместре беременности с определением уровней общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глюкозы.
5. Общий (клинический) анализ мочи при каждом визите к акушеру-гинекологу или определение на приеме тест-полосками.
6. Коагулограмма выполняется в III триместре беременности, перед родами.
7. Анализы крови на АТ к ВИЧ, сифилису, гепатитам В и С должны быть повторно проведены в III триместре беременности перед родами.
8. У резус-отрицательных женщин, беременных от резус-положительного парт­нера, уровни анти-Rh(D)-АТ должны быть определены в сроках 18 и 28 нед - до проведения специфической профилактики резус-изоиммунизации. После проведения специфической профилактики анти-Rh(D)-­иммуноглобулином определение анти-Rh(D)-АТ не проводится.
9. Определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 нед беременности.
10. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (влагалищного отделяемого) на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), трихомонады (Tricho­monas vaginalis), дрожжевые грибы19, 20.

Инструментальные диагностические исследования

1. Ультразвуковой скрининг II триместра в 18-20 нед беременности для оценки роста плода, диагностики ранних форм задержки роста плода, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (ультразвуковая цервикометрия) в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику. Дополнительные УЗИ во II триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации частоты сердечных сокращений плода.
2. УЗИ плода при сроке беременности 30-34 нед для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода. Группу высокого риска акушерских и перинатальных осложнений составляют женщины с наличием в анамнезе ПЭ, ПР, задержки роста плода, предлежания плаценты и в случае несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности, согласно гравидограмме.
3. Дополнительные УЗИ в III триместре беременности (после 34-36 нед) могут быть назначены для уточнения при подозрении на неправильное положение или предлежание плода, при отсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации частоты сердечных сокращений плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности.
4. Ультразвуковая цервикометрия проводится у беременных группы высокого риска позднего выкидыша и ПР с 15-16 до 24 нед беременности с кратностью 1 раз в 1-2 нед21.

К группе высокого риска развития позднего выкидыша и ПР относятся пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе.

1. Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, задержки роста плода) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока во время ультразвукового скрининга II триместра (при сроке беременности 18-20 нед)22, и в III триместре беременности (при сроке беременности 30-34 нед).
2. Кардиотокография плода проводится с 33 нед беременности с кратностью 1 раз в 2 нед.