| 11-20 нед гестации | |||||||
| Беременность | 11-13+6 нед | 16 нед | 18-20+6 нед | ||||
| Монохориальная ди/моноамниотическая двойня | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) | Прием врача, УЗИ (искл. ФФТС), цервикометрия эхокардиография плодов в 20 нед | ||||
| Дихориальная двойня | Прием врача, УЗИ | Прием врача без УЗИ | Прием врача, УЗИ, цервикометрия | ||||
| Монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня | Прием врача, УЗИ | Прием врача УЗИ (искл. ФФТС) | Прием врача, УЗИ (искл. ФФТС), цервикометрия эхокардиография плодов в 20 нед | ||||
| Трихориальная триамниотическая тройня | Прием врача, УЗИ | Прием врача без УЗИ | Прием врача, УЗИ, цервикометрия | ||||
| 22-29 нед гестации | |||||||
| Беременность | 22 нед | 24 нед | 26 нед | 28 нед | |||
| Фетометрия, ультразвуковая допплерография, максимальный вертикальный карман околоплодных вод | |||||||
| Монохориальная диамниотическая двойня | Прием врача, УЗИ (искл. ФФТС) | Прием врача УЗИ (искл. ФФТС) | УЗИ | Прием врача, УЗИ | |||
| Дихориальная двойня | Прием врача УЗИ | Прием врача, УЗИ | |||||
| Монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня | Прием врача УЗИ (искл. ФФТС) | прием врача УЗИ (искл ФФТС) | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | |||
| Трихориальная триамниотическая тройня | Прием врача, УЗИ | прием врача, УЗИ | |||||
| Монохориальная моноамниотическая двойня | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | УЗИ мониторинг плодов с 28 нед | |||
| 30-37 нед гестации | |||||||
| Беременность | 30 нед | 32 нед | 34 нед | 36 нед | 37 нед | ||
| Фетометрия, ультразвуковая допплерография, измерение максимального вертикального кармана околоплодных вод | |||||||
| Монохориальная диамниотическая двойня | УЗИ | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | Роды, УЗИ | |||
| Дихориальная двойня | Прием врача, УЗИ | Прием врача | Прием врача, УЗИ | Роды | |||
| Монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | Роды | |||
| Трихориальная триамниотическая тройня | Прием врача, УЗИ | Прием врача, УЗИ | Роды | ||||
| Монохориальная моноамниотическая двойня | Мониторный контроль плодов | Оперативные роды | |||||
|
|
|
Профилактика осложнений:
- проведение профилактики ПЭ при наличии у пациентки еще одного фактора риска (возраст 40 лет и старше, перерыв между беременностями более 10 лет, ИМТ 35 кг/м2 и более при первой явке, ПЭ в анамнезе) - назначение 150 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12-16 до 36 нед беременности (уровень доказательности В3);
- назначение препаратов прогестерона (микронизированный прогестерон 200 мг вагинально) в случае клинических проявлений угрозы прерывания беременности и/или укорочения шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинальной эхографии до 34 нед беременности (уровень доказательности А1);
- применение акушерского пессария при укорочении шейки матки, так как это снижает частоту спонтанных преждевременных родов до 34 нед беременности (уровень доказательности С4);
- проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов при многоплодной беременности в случае родоразрешения до 34 нед (уровень доказательности В3);
- пациенткам с многоплодием не рекомендовано проведение фармакологической тромбопрофилактики без дополнительных значимых факторов риска (уровень доказательности С4);
- назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту и метафолин30, с целью профилактики дефектов развития нервной трубки и врожденных пороков сердца плода, нормального развития ребенка после рождения. Прием фолиевой кислоты снижает риск преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.
Терапия и рекомендации ПО образу жизни
в период заболевания
|
|
- Во время беременности следует отказаться от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость (уровень доказательности В2).
- Следует отказаться от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения (уровень доказательности С4).
- Во время беременности рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 мин в день) (уровень доказательности С4).
- Рекомендовано избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям (уровень доказательности С4).
- При нормальном течении беременности нет показаний к отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск преждевременных родов (уровень доказательности С4).
- При длительных авиаперелетах во время беременности рекомендованы ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина и ношение компрессионного трикотажа на время полета (уровень доказательности В1).
- Обязательно правильное использование ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как это снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза (уровень доказательности С4). Правильное использование ремня безопасности у беременной заключается в использовании трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень - через плечи, третий ремень - над животом между молочными железами.
- Важно придерживаться образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (уровень доказательности В2).
- Беременной пациентке следует отказаться от курения (уровень доказательности В2).
- Беременной пациентке рекомендовано отказаться от приема алкоголя, особенно в I триместре (уровень доказательности С4).
- Во время беременности важно придерживаться правильного сбалансированного рациона питания с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, отказаться от вегетарианства и снизить потребление кофеина (уровень доказательности В2).
- Следует избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза (уровень доказательности С4).
|
|
|
Фармакотерапия
| Препарат | Уровень доказательности | Ожидаемый эффект/комментарии |
| Микронизированный прогестерон | А1 | Профилактика преждевременных родов |
| Дексаметазон, бетаметазон | B3 | Профилактика респираторного дистресса плодов при угрожающих преждевременных родах |
| Ацетилсалициловая кислота | В3 | Профилактика преэклампсии |
| Фолиевая кислота | С1 | Профилактика дефектов развития нервной трубки и врожденных пороков сердца плода, нормального развития ребенка после рождения. Снижение риска ПР и рождения детей с низкой массой тела |
|
Приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
Приверженность терапии
t.me/medgynecology
t.me/medgynecology
Глава 3. Резус-изоиммунизация
(гемолитическая болезнь плода)
Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-АТ [анти-Rh(D)-АТ] как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы резус.
Синонимы - резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.
Гемолитическая болезнь плода - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D)-АТ матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов.
Синонимы: эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.
Коды по МКБ-10
O36.1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.
P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.
P56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
P56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.
Классификация
I. По характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода (указано для проведения дифференциальной диагностики):
- несовместимость по резус-фактору;
- несовместимость по системе АВ0;
- несовместимость по другим антигенам эритроцитов. II. Формы гемолитической болезни плода по тяжести анемии и наличию водянки плода:
умеренная анемия;
тяжелая анемия;
тяжелая анемия с водянкой плода.
III. Формы гемолитической болезни плода по уровню Hb/гематокрита у плода:
- легкая анемия - дефицит Hb в пределах 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb <0,84 МоМ);
- умеренно тяжелая - дефицит в пределах 20-70 г/л (Hb <0,65 МоМ);
- тяжелая - >70 г/л (Hb <0,55 МоМ).
Клиническая картина
Специфические клинические проявления гемолитической болезни плода на ранних ее этапах у резус-изоиммунизированных беременных отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и отечной формы гемолитической болезни плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности. При осмотре беременной во II и III триместрах беременности могут быть выявлены клинические признаки многоводия. Основная роль в диагностике гемолитической болезни плода отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым определяется тяжесть состояния плода.
Диагностика
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3) | |
| 1.1. Жалобы | Специфические жалобы у беременных с резус-изоиммунизацией при развитии гемолитической болезни плода на ранних этапах наблюдения отсутствуют |
| 1.2. Сбор и анализ анамнестических данных |
|
| 1.3. Оценка анамнестических факторов риска резус- изоиммунизации |
|
| 2. Рекомендована лабораторная диагностика | |
| Лабораторная диагностика Rh-изоиммунизации | |
| 2.1. Определение группы крови (АВ0) и резус(D)-фактора (с точностью до Du) | Однократно при 1-м визите |
| 2.2. Определение антирезусных АТ | При 1-м визите, затем при отсутствии АТ в 18-20 нед перед проведением второго ультразвукового скрининга и в сроке 28 нед перед проведением специфической профилактики резус-изоиммунизации антирезусным иммуноглобулином. Если профилактика резус-изоиммунизации проводится в более позднем сроке, то определение анти-Rh-АТ проводится перед введением антирезусного иммуноглобулина. Более частое определение анти-Rh-АТ не рекомендовано. Диагностика резус-изоиммунизации основывается на определении анти-Rh-АТ в крови, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-АТ. Выявление и определение значений титра АТ не позволяют достоверно установить наличие и степень тяжести гемолитической болезни плода, особенно при гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору |
| 2.3. Неинвазивное определение резус-генотипа плода по анализу свободной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в крови беременной | Неинвазивное определение резус-генотипа плода по анализу свободной ДНК в крови беременной. Рекомендуется в конце I триместра беременности путем пренатального тестирования свободной ДНК плода в крови матери, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%. Неинвазивное определение Rh-генотипа плода у резус-отрицательных неизоиммунизированных беременных позволяет снизить затраты на ведение беременности и обеспечить профилактическое применение антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном генотипе плода. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность должна быть проведена как беременность резус-положительным плодом. У резус-изоиммунизированных женщин определение резус-D-генотипа плода и выявление его резус-отрицательной принадлежности позволяет избежать непоказанных инвазивных диагностических и лечебных вмешательств. В случаях выявления резус-положительной принадлежности плода предоставляется возможность уже на ранних сроках беременности оценить риск развития гемолитической болезни плода и своевременно провести диагностические мероприятия |
| 3. Рекомендованы физикальные, инструментальные обследования | |
| 3.1. Физикальное обследование | Проводится в соответствии с обследованием беременных женщин, согласно нормативным документам |
| 3.2. Пренатальная диагностика гемолитической болезни плода | Проводится при наличии резус-изоиммунизации матери, начиная с 18-19 нед беременности. Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивной оценке степени выраженности анемии у плода по результатам определения значений максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА), величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и Hb в крови плода. |
| Необходимо учитывать, что после 35 нед беременности чувствительность и специфичность данного неинвазивного теста несколько снижается и комплексная оценка состояния плода должна включать дополнительно результаты ультразвуковой фетометрии и кардиотокографии. Увеличение МССК СМА плода для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ характерно для тяжелой анемии, требующей вмешательства в течение беременности. При резус-изоиммунизации матери показано последовательное проведение серии допплерометрических определений МССК СМА с последующей зональной оценкой величин ее показателей (см. рисунок). Данное исследование может проводиться амбулаторно, в условиях консультативного отделения регионального центра, имеющего возможность выполнения диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательств. Кроме того, существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения ввиду развития осложнений при диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательствах, что может потребовать оказания специализированной неонатальной помощи |
t.me/medgynecology
- При величине показателя МССК СМА в зоне "С" показано повторное допплерометрическое исследование через 2 нед. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны "А" - родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 нед и более. Начиная с 36-й недели беременности рекомендовано выполнение кардиотокографии и допплерометрии кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю.
- При величине показателя МССК СМА, соответствующей зоне "В", допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны "А" родоразрешение проводится в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности ≥38 нед. Начиная с 36-й недели беременности кардиотокография и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МССК в СМА проводятся каждые 3 дня.
- При величине МССК СМА, соответствующей зоне "А", которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов.
t.me/medgynecology
|
Организация медицинской помощи
При выявлении антирезусных АТ беременная должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения.
Лечение беременных с гемолитической болезнью плода, требующей проведения внутриутробного переливания эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (учреждения 3-й группы).