Глава 9. Вульвовагинальный кандидоз
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - инфекционное заболевание с поражением кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, вызванное грибами рода Candida.
Коды по МКБ-10
Класс I (А00-В99). Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
B35-B49 Микозы.
В37 Кандидоз.
В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.
В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.
В37.9 Кандидоз неуточненный.
Класс XIV (N00-N99) Болезни мочеполовой системы.
N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов.
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов.
N73.8 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов.
N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
N76.0 Острый вагинит.
N77 Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках.
N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
Классификация, Клиническая картина
1. В зависимости от клинических проявлений.
Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:
- впервые выявленный или спорадический (нечастый, менее 4 раз в год);
- легкий или средней тяжести;
- в основном вызванный C. albicans;
- у женщин с нормальным иммунитетом.
Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:
- рецидивирующий ВВК (4 клинически выраженных эпизода и более);
- тяжело протекающий ВВК (эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области);
- вызванный С. не-albicans видами грибов;
- у женщин с ослабленным иммунитетом, истощением или получающих иммуносупрессивную терапию (ВИЧ-инфекция, декомпенсированный СД, лечение глюкокортикоидами, беременность).
2. Фактор частоты эпизодов ВВК:
- острый ВВК;
- рецидивирующий (хронический) ВВК (не менее 4 обострений ВВК в течение 12 мес).
3. Кандидоносительство, диагностируемое:
- при отсутствии жалоб;
- определении почкующихся форм дрожжевых грибов в титре <104 КОЕ/мл и отсутствии псевдомицелия при микробиологическом исследовании отделяемого влагалища.
Примеры диагнозов
Неосложненный ВВК.
Осложненный (С. albicans, рецидивирующий) ВВК.
Осложненный (C. glabrata, рецидивирующий) ВВК.
Осложненный (C. albicans) ВВК на фоне СД.
Диагностика
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3) | |
| 1.1. Субъективные признаки |
|
| 1.2. Объективные признаки |
|
| 2. Рекомендованы лабораторные исследования | |
| 2.1. Микроскопическое исследование - световая микроскопия нативных препаратов или микроскопия мазков, окрашенных по Граму, Романовскому-Гимзе или метиленовым синим | С целью обнаружения дрожжеподобных грибов (дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия) получают материал путем забора отделяемого с задней и верхнебоковой стенок влагалища с помощью гинекологического зонда. Тонким слоем материал необходимо распределить на предметном стекле и в течение нескольких минут доставить в лабораторию. При необходимости хранения материала более 24 ч требуется высушивание образца после фиксации 96° этиловым спиртом в течение 3 мин |
| 2.2. Культуральное исследование | Проводится при рецидивирующем течении ВВК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или С. non-albicans видов) с целью определения тактики лечения. Материал получают путем забора отделяемого с задней и верхнебоковой стенок влагалища ватным тампоном. Материал переносится на селективную питательную среду Сабуро в стерильной транспортной пробирке и доставляется в лабораторию в течение 2 ч |
| 2.3. Молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в режиме реального времени, основанным на амплификации нуклеиновых кислот Candida spp. | Современное и высокоточное исследование, направленное на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp. Материал получают путем забора отделяемого с задней и верхнебоковой стенок влагалища с помощью гинекологического зонда и помещают в эппендорф, содержащую специальную транспортную среду. Материал можно хранить в течение 24 ч в холодильнике при 2±6 °С |
| 3. Инструментальные методы обследования | |
| 3.1. Расширенная кольпоскопия | Неспецифический метод исследования, позволяющий определить изменения эпителия шейки матки, характерные для воспалительного процесса. Кольпоскопическими признаками ВВК являются: отек, гиперемия, выраженный сосудистый рисунок, рыхлая ткань экзоцервикса, легко кровоточащие сосуды шейки матки. На пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде "манной крупы", могут определятся немые йоднегативные участки. Результаты расширенной кольпоскопии требуют дополнительной идентификации возбудителя, ассоциированного с цервицитом. При проведении расширенной кольпоскопии возможно диагностирование субъективно бессимптомных форм ВВК |
| 4. Консультации других специалистов | |
| 4.1. Консультация и наблюдение врачей-специалистов в соответствующей области: микологом, дерматологом, эндокринологом и др. | При упорном, рецидивирующем течении ВВК и развитии осложнений |
| 5. Дифференциальная диагностика | |
| Дифференциальная диагностика проводится с бактериальными, протозойными, вирусными инфекциями, дерматозами, аллергическими реакциями. Возможно сочетание ВВК с этими заболеваниями. С целью дифференциальной диагностики возможно проведение: | |
| 5.1. pH-метрии отделяемого влагалища | рН влагалища при ВВК составляет 4,0-4,5, не является диагностическим критерием для ВВК) |
| 5.2. Аминотеста | при ВВК аминотест отрицательный, не является диагностическим критерием для ВВК) |
- При упорном и рецидивирующем течении ВВК с целью исключения кандидоза других органов и систем и сопутствующих заболеваний, способствующих нарушению микробиоты влагалища, требуются консультация и наблюдение пациентки врачами микологом, дерматологом, эндокринологом и др.
- При развитии осложнений необходима консультация врачей-специалистов в соответствующей области.
Клиническая картина
Клиническая картина ВВК различна и зависит от ряда факторов, в том числе и от вида возбудителя. Для С. albicans характерны спорадические эпизоды заболевания с разной степенью выраженности клинических проявлений. Нередко заболевание возникает у практически здоровых женщин без каких-либо четко определяемых предрасполагающих факторов. Несмотря на типичную клиническую картину ВВК, ни один из симптомов и признаков не является патогномоничным. Субъективными признаками ВВК являются: зуд, жжение в области вульвы и влагалища, болезненность во влагалище, творожистые выделения из половых путей, диспареуния, дизурия. Объективными признаками ВВК являются: отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие беловатых налетов, легко снимаемых тампоном. При тяжелом ВВК возможно появление трещин кожных покровов и слизистых оболочек вульвы, задней спайки и перианальной области.
Клиническая картина рецидивирующего ВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения не обильные или могут отсутствовать; могут наблюдаться сухость, атрофия, лихенификация в области поражения. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации.
Диагностические критерии представлены в таблице.
- Обследованию подлежат пациентки с жалобами на обильные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище, диспареунию, а также все беременные при постановке на учет и в период динамического наблюдения.
- Женщинам без клинических симптомов не следует проводить обследование на Candida spp.
- Во всех ситуациях верификация диагноза должна базироваться на сочетании клинической симптоматики и данных лабораторного обследования для выделения возбудителя инфекционного процесса.
- Критерием диагностики в случае неосложненного (острого) ВВК является
- Клиническая картина в сочетании с положительными результатами микроскопии или результатами бактериологического исследования.
- Культуральный метод следует проводить при рецидивирующем ВВК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non- albicans) с целью определения тактики лечения.
- Чувствительность грибов к антимикотикам in vitro не всегда является однозначным показателем терапевтической эффективности. Рутинное определение чувствительности к антимикотикам нецелесообразно. Определение чувствительности показано в случае рецидивирующего течения ВВК или рефрактерности к антимикотической терапии.
- Современные и высокоточные молекулярно-биологические методы направлены на количественное обнаружение специфических фрагментов ДНК
и/или РНК Candida spp. в режиме реального времени.